KOP SURAT FKS/RSUD YBS

HASIL PEMERIKSAAN SEMENTARA

PROJUSTISIA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah dokter Ferryal Basbeth, dokter jaga di Rumah Sakit Umum Pusat
Nasional Ciptomangunkusumo, berdasarkan surat permintaan visum et repertum Kepala Kepolisian Sektor/resort
Metropolitan Jakarta Barat Sektor Metropolitan Tambora nomor 272/B/XII/Sektro Tambora tertanggal 14
Desember 2004, maka pada hari Selasa tanggal 14 Desember 2004 pukul 16.45 wib bertempat di Kamar Periksa
Pusat Krisis Terpadu Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Ciptomangunkusumo, saya telah melakukan
pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: 04.035433 ./ 290-03-16, yaitu :
Nama
: CICI AMIRAH
Kelamin
: Perempuan
Usia
: 4 tahun, Cilegon 28 Mei 2000
Alamat
: Jl Tulip 15 C Tambora Kec Tambora
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut
1.

Korban datang dalam keadaan sadar

dengan keadaan umum baik

Penampilan umum/ sikap tenang kooperatif

pakaian rapi sudah ganti

2.

Korban mengaku dicabuli oleh pelaku dengan cara pelaku memasukkan jari tangannya kedalam kemaluan korban.

3.

Riwayat haid: belum haid ; riwayat perkembangan seksual: normal

4.

Pada tubuh korban tidak ditemukan adanya luka-luka.

5.

Pada pemeriksaan genitalia :

1.

6.

Bagian luar
: Terdapat dua buah luka lecet berbentuk bulan sabit pada bibir kemaluan besar masingmasing berukuran tiga milimeter kali tiga milimeter.
2
Selaput dara : Terdapat lecet berwarna kemerahan pada selaput dara posisi jam satu sampai jam tiga
sepanjang enam milimeter. Selain itu terdapat robekan lama tidak sampai dasar pada posisi jam lima.
3
Bagian dalam : Tidak terdapat kelainan.
4
Dubur : Tidak terdapat kelainan.
Pemeriksaan laboraturium : Tidak dilakukan oleh karena kejadian lebih dari 72 jam.
KESIMPULAN

Pada pemeriksaan terhadap korban wanita berusia empat tahun ini pada pemeriksaan alat kelamin ditemukan luka lecet
pada bibir besar kemaluan, luka lecet dan robekan pada selaput dara karena kekerasan tumpul. Selanjutnya tidak ditemukan
tanda-tanda kekerasan pada bagian tubuh lainnya -------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu
memangku jabatan serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
Jakarta, 14 Desember 2004

Dr. Ferryal Basbeth