Anda di halaman 1dari 1

Surat Pengembalian Uang dan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
No. KTP
Alamat

: _____________
: _____________
: _____________

Dengan ini menyatakan:


1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah menerima uang dari saudara Damri
sebesar Rp. 40.000.000 (empatpuluh juta rupiah) untuk keperluan penerimaan CPNS
tahun 2014 dan akan mengembalikan uang tersebut apabila keperluan tersebut tidak
terpenuhi. dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal __
___________ ____;
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat
mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;
3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi
perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga
puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
4. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda dua merek _______ tipe
_______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan hutang
saya tersebut.
5. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan
perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 3, maka sepeda motor tersebut
sebagaimana dimaksud Butir 4 akan menjadi milik saudara ________ sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak
manapun.
Palembang, __ Mei 2015