Anda di halaman 1dari 10

Kasus

Ny.M , usia 30 tahun pekerjaan ibu rumah tangga, G3P2A0 dengan usia kehamilan 34
minggu, datang ke poli kandungan RSUD KUSUMA diantar oleh suami dan ibu pasien ,
dengan keluhan keputihan berwarna kuning kehijauan dan berbau, disertai gatal nyeri saat
kencing , skala nyeri 3 (nyeri sedang) , serta rasa tidak nyaman saat berhubungan
seksual , sering timbul perasaan cemas karena kondisi yang dialami dan takut suami
menjauhi pasien. Pasien periksa kandungan di bidan desa 2 minggu yang lalu , imunisasi
TT 1x. Pasien tidak mempunyai penyakit bawaan atau penyakit keturunan. Dari
pemeriksaan fisik didapat, TD: 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, suhu: 36,2C , RR:
20X/menit, kesadaran composmentis. Tinggi Fundus Urteri 34cm, konjungtiva anemis,
perabaan akral hangat, perut terdapat striae pada bagian bawah, tidak terdapan tanda
homans, denyut jantung janin (+) 140x/menit.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.M G3P2AO DENGAN KELUHAN KEPUTIHAN
DI RSUD KUSUMA
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama pasien
: Ny.A
Umur
: 26 tahun
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Semampir Tengah 26 Surabaya
Status Perkawinan
: Kawin
Nama Suami
: Tn. A
Umur
: 30 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mojosongo, Surakarta
No. RM
: 535344
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Alasan kunjungan rumah sakit :
Pasien datang ke Poli Hamil RSUD KUSUMA ,dengan diantarkan suaminya
untuk memeriksakan kehamilannya dengan keluhan keputihan berwarna
kuning kehijauan dan berbau, disertai gatal nyeri saat kencing , skala nyeri 3
(nyeri sedang) , serta rasa tidak nyaman saat berhubungan seksual , sering
timbul perasaan cemas.
2. Keluhan utama saat pengkajian:
Pasien mengatakan rasa tidak nyaman pada kemaluannya.
3. Diagnosa medis
G3P2A0 dengan keputihan
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche
: usia 12 tahun
Lama menstruasi : 5 hari
HPHT
: 02 September 2015
2. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang Lalu
Pasien mempunyai riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
3. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Pasien tidak melakukan KB.
4. Riwayat Kesehatan

Pasien tidak memiliki penyakit penyerta terhadap kehamilannya sekarang ini.


Keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti
diabetes melitus, hipertensi, dll. Selain itu, keluarga pasien juga tidak ada yang
mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS dan TBC, dll.
5. Riwayat Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal pasien bersih, jauh dari polusi udara yaitu jauh dari
asap kendaraan bermotor. Lingkungan rumah aman bagi wanita hamil, artinya
lantainya tidak licin
6. Aspek Psikologis
Pasien mengatakan cemas terhadap kehamilan ini. Pasien belum begitu mengerti
hal-hal yang menyebabkan keptihan . Harapan pasien dirinya dan janin yang di
kandungya sehat. Pasien sering bertanya tentang keadaannya dan bayi yang ada
dalam kandungannya.
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari, nafsu makan baik. Jenis makanan yang
biasa dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk (berupa ikan, telur, tempe, tahu, ayam),
sayur (bayam, kubis, wortel, kentang, sawi), buah-buahan (pisang dan
pepaya), dan minum susu 2 gelas tiap hari.
Pola Eliminasi
Buang air besar
Frekuensi
: 1-2x/hari
Warna
: kuning kecoklatan
Bau
: amoniak
Konsistensi
: padat, lembek
Keluhan
: tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi
: 8-10x/hari
Warna
: kuning, jernih
Keluhan
: tidak ada keluhan
c. Pola personal hygiene
Mandi
: 2x sehari
Oral Hygiene : 2x sehari
Cuci rambut : 2 hari sekali
d. Pola istirahat tidur
Lama tidur
:8-10 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur: mencuci tangan dan kaki sebelum tidur
Keluhan/kesulitan tidur: tidak ada
e. Pola aktivitas dan latihan
b.

Pasien tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga dan melaksanakan
f.

pekerjaan rumah tangga yang ringan dan aman untuk kehamilannya.


Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
Merokok
: tidak
Minuman keras
: tidak
Ketergantungan obat : tidak

8. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Suhu
: 36,2C
RR
: 20x/menit
Kesadaran
: composmentis
Keadaan umum: baik
Kepala
: bentuk bulat, mesosefal, tidak ada keluhan, wajah tampak

menyeringai
Mata
Keadaan umum
Konjungtiva
Sklera
Pupil
Hidung
Reaksi alergi
Sinus
Kelainan

: simetris
: anemis
: tidak ikterik
: isokor
: baik
: merah muda
: tidak terdapat polip hidung dan tidak ada pernapasan

cuping hidung
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi
: baik, jumlah gigi 32 buah dan tidak ada caries gigi
Kesulitan menelan
: tidak ada
Pernapasan
Jalan nafas
: bebas
Suara nafas
: vesikuler
Menggunakan otot bantu pernafasan: tidak menggunakan otot bantu nafas
Suara nafas tambahan : tidak ada

Sirkulasi jantung
Nadi

: 84x/menit

Irama
: sinus
Kelainan bunyi jantung
: tidak ada, s1 s2 tunggal
Nyeri dada
: tidak ada
Abdomen
Perut terlihat membesar
Tidak terdapat striae gravidarum
Sering terjadi kontraksi (kenceng)
Ekstremitas
Turgor kulit baik
Warna kulit sawo matang
Tidak ada kontraktur pada persendian ekstremitas
Pemeriksaan Kehamilan
Inspeksi
Keadaan umum
: composmentis
Muka
: tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada cloasma
Mata
Hidung
Gilut

gravidarum
: conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikhterus
: bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada sekret
: mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada

Telinga
Leher

caries gigi, mulut dan gigi bersih


: bersih dan tidak ada serumen
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar

Payudara

limfe
:simetris,

Abdomen

hyperpigmentasi areola mammae


: membesar, tidak ada luka bekas operasi, ada striae

bersih,

puting

susu

menonjol,

gravidarum
Ekstremitas bawah : tidak ada oedema dan tidak ada varises
Palpasi
TFU : 33 cm
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
TFU teraba 33 cm, teraba bagian besar, keras, bulat (kepala)
o

Leopold II
Teraba bagian datar, panjang dan keras seperti papan disebelah kiri perut ibu (punggung
kiri), sebelah kanan teraba bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III
Kepala janin sudah masuk ke PAP

Leopold IV

Kepala janin sudah masuk 2/5 bagian


-

Pemeriksaan panggul luar

1.

Distantia spinarum : 24 cm

2.

Distantia cristarum : 26 cm

3.

Conjugata eksterna : 20 cm

4.

Ukuran lingkar panggul


-

: 90 cm

Vagina toucher (VT)

Pembukaan 3 cm

Effacement 50%

Perkusi
Refleks patella (+)
Auskultasi

DJJ

Tempat: di sebelah kiri bawah pusat perut ibu

: 140x/menit teratur

Pemeriksaan penunjang
Rontgen

USG : ada (+)


ANALISA DATA
Nama

: Ny. A

Dx. Medis

: GI P00000
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

DS : Pasien mengatakan

Perubahan

Resiko infeksi b.d

fisiologi

perubahan

kuning kehijauan, dan

abnormal pada

fisiologi abnormal

mengatakan gatal pada

kehamilan

pada kehamilan

Agen cidera

Nyeriakut b.d

biologis

agen cidera

keputihan

Resiko infeksi

berwarna

kemaluan , merasakan
tidak nyaman dan cemas.
DO

TTV

TD

(110/70), RR : 20, Nadi:


84,

suhu:

36,2C,

Konjungtiva anemis.
2

DS : Pasien mengatakan
merasakan

nyeri

Nyeri akut

saat

berkemih

biologis

DO : Pasien nampak
menyeringai, skala nyeri
3 (nyeri sedang)
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
INTERVENSI KEPERAWATAN

No.
1.
2.

Pengelompokan data
DS: pasien mengatakan perutnya
kontraksi (kenceng) sehingga terasa
nyeri

Kemungkinan penyebab
Adanya kontraksi
Kurang pengetahuan

Masalah
Gangguan rasa nyaman
nyeri
Cemas

DO:
Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi: 84x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36, 5 derajat C


Kesadaran: composmentis
Wajah tampak menyeringai
Skala nyeri 1-2 (nyeri ringan)
Uk: 40-41minggu
TFU: 33 cm (pertengahan antara

processus xyphoideus pusat)


DJJ: (+) 140x/menit teratur
Pembukaan: 3 cm
Effacement: 50%
DS: pasien mengatakan cemas terhadap
kehamilan pertamanya ini
DO:
Pasien belum mengerti tentang

keadaannya
Pasien sering bertanya kepada
petugas kesehatan
Pasien terlihat gelisah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi ditandai


dengan :
DS: pasien mengatakan perutnya kontraksi (kenceng) sehingga terasa nyeri
DO:

Keadaan umum baik

Tanda-tanda vital
-

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi: 84x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36, 5 derajat C

Kesadaran: composmentis

Wajah tampak menyeringai

Skala nyeri 1-2 (nyeri ringan)

Uk: 40-41minggu

TFU: 33 cm (pertengahan antara processus xyphoideus pusat)

DJJ: (+) 140x/menit teratur

Pembukaan: 3 cm

Effacement: 50%

1.

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan :


DS: pasien mengatakan cemas terhadap kehamilan pertamanya ini

DO:
o

Pasien belum mengerti tentang keadaannya

Pasien sering bertanya kepada petugas kesehatan

Pasien terlihat gelisah


TINJAUAN TEORI
g.