PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN ANAK

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

I.

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis
: 1678304
Nama Klien
: An H
Tempat/tanggal lahir : 30-11-2010
Umur
: 3th 6bln
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku
: Jawa.
Bahasa yang dimengerti : bahasa Indonesia
Orang tua/wali
Nama ayah/ibu
Pekerjaan ayah
Pendidikan
Alamat

: Tn S
: swasta
: SMA
: Gg Albasiah Gombong, Kabupaten Kebumen, Jateng

II.

KELUHAN UTAMA
Kejang dan penurunan kesadaran. Klien demam selama 5 hari.

III.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

1 minggu sebelum masuk Rumah sakit, anak mengeluh demam, kejang 2-3 kali setiap
kejang selama 2-3 menit dengan kesan general tonik klonik. Batuk dengan sesak
nafas. Anak cenderung tidur.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU:

Prenatal
: ibu usia 25 tahun G1P0A0. Kontrol rutin di dokter spesialis. Tidak ada mual
berlebihan, sakit, demam saat hamil. Minum vitamin dari dokter teratur.
Perinatal dan postnatal
: bayi lahir usia 38 minggu, secara spontan per vagina di bidan. Lahir langsung
menangis. BBL : 2700gr PB : 49 cm. Langsung menetek. Anak tidak ada riwayat
kuning. Imunisasi rutin di spesialis anak.
Penyakit yang pernah diderita : influenza
Hospitalisasi/ tindakan operasi : tidak ada
Injury / kecelakaan : tidak ada
Alergi : tidak ada
Imunisasi dan tes laboratorium :
1. Vaksinasi dasar : hepatitis B 4x umur 0, 1, 2,3 bulan. BCG umur 1 bulan 1x. DPT
3 x umur 1,2,3 bulan. Polio 4x umur 0,1,2,3 bulan, campak 1x umur 9 bulan. HiB
1x.

a.

b.

c.
d.
e.
f.
g.

2. Ulangan : tidak ada

h. Pengobatan : tidak ada
V.

Riwayat pertumbuhan
Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal pertumbuhannya. Sesuai dengan alur
pertumbuhan anak seusianya, yang mengalami hambatan atau gangguan adalah
perkembangannya karena sampai seusia sekarang passion belum dapat berbicara dan
berjalan seperti anak lain pada umumnya.

VI. RIWAYAT SOSIAL:

a. Yang mengasuh
: orang tua
b. Hubungan dengan anggota keluarga : ditunggu oleh orang tua dan neneknya
c. Hubungan dengan teman sebaya
:d. Pembawaan secara umum
:. gerakan anak kurang aktif. Klien hanya
berbaring di kasur, terkadang miring kanan
atau kiri
VII.

RIWAYAT KELUARGA:
a. Sosial ekonomi : penghasilan Rp 2.500.000,00
b. Lingkungan rumah : anak tinggal serumah bersama dengan orang tua dan paman.
Rumah di perumahan, permanen, lantai keramik, dinding bata.
Sumber air minum sumur, ventilasi cukup, lingkungan cukup
bersih.
c. Penyakit keluarga : tidak ada
d. Genogram :
= laki-laki
= wanita
= klien

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunakan Format Denver)

a. Personal sosial : anak dapat tersenyum spontan, mengamati tangannya dan berusaha
meraih mainan.
b. Adaptif -Motorik halus : anak dapat memegang benda dan memegang dengan ibu jari
dan jari.

c. Bahasa : anak dapat bersuara, menoleh ke arah suara, mengucapkan satu kata.
d. Motorik kasar : anak belum mampu duduk tanpa pegangan, anak mampu tengkurap
dengan kepala tegak, anak mampu miring kanan kiri.
Intepretasi: hasil penilaian anak H adalah Delayed.
IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
: Orang tua klien bila anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan anaknya pada
petugas kesehatan dokter spesialis atau ke rumah sakit.
b. Nutrisi :
Makanan kesukaan anak : bubur nasi dan susu
Alat makan yang dipakai : sendok dan mangkok
Pola makan / jam
: saat dilakukan pengkajian, klien menggunakan NGT.
Sehingga makannya 3 x sehari atau lebih.
Jenis makanan
: enteral nutrition
(susu)
c. Cairan
: klien menggunakan infus dan minum seteleh pemberian nutrisi melalui NGT
d. Aktivitas
: aktivitas klien terbatas di tempat tidur dan miring kanan kiri.
e. Tidur dan istirahat :
Pola tidur : anak tidur cukup dan sesekali terbangun di malam hari.
Kebiasaan sebelum tidur : ditemani oleh ibunya
Tidur siang : terkadang anak tidur siang
f. Eliminasi
: anak menggunakan pampers
BAB : lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah dan tidak ada lendir.
BAK : lancar, tidak ada nyeri, tidak ada darah, jumlah 500cc/hari.
g. Pola hubungan
: anak diasuh sehari-hari oleh orang tua, terkadang neneknya juga ikut mengasuhnya.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
: anak tidak mau disentuh atau dipegang oleh dokter atau perawat. Keluarga
menginginkan anaknya cepat sembuh dan segera pulang.
i. Kognitif dan persepsi :
Pendengaran : anak tidak memiliki gangguan pendengaran
Penglihatan : anak tidak memiliki gangguan penglihatan
Taktil dan pengecapan : anak mampu mengenali tekstur makanan dan membedakan
rasa makanan yang menurutnya enak atau tidak enak.
j. Konsep diri
: konsep diri anak belum dapat dikaji.
k. Seksual dan menstruasi
: anak berjenis kelamin perempuan, belum menstruasi
l. Nilai : anak dilahirkan dalam keluarga beragama Islam dan taat beribadat.

X.

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
- Tingkat kesadaran
: compos mentis.
- Nadi : 140 x/m
suhu: 37,8C
RR: 35x/m
- Respon nyeri : b. Kulit : warna kuning langsat, bersih, dan tidak ada luka, akan tetapi terlihat sedikit
adanya kulit mengelupas di area tumit pasien, pipi pasien tempat selang O2 di fiksasi.
c. Kepala : bentuk kepala mesocepal, frontanel menonjol, rambut pendek, tipis warna
cokelat.
d. Mata : konjungtiva pucat, sclera putih
e. Telinga : telinga bersih, tidak ada discharge, tidak ada kelainan bentuk
f. Hidung : terpasang NGT di lubang hidung sebelah kiri, tidak ada discharge.
g. Mulut : bibir terlihat agak kering, gigi karies sebelah depan.
h. Leher : pembesaran kelenjar tidak teraba.
i. Dada : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi tidak ada.
j. Paru-paru : vesikuler, ronkhi dan krepitasi berkurang
k. Jantung : bunyi jantung dalam batas normal
l. Abdomen : tidak ada distensi abdomen, tidak ada kembung, bising usus positif, hepar
dan lien tidak teraba.
m. Genitalia : tidak terpasang DC, bersih.
n. Anus dan rectum : bersih, tidak ada kelainan.
o. Muskuloskeletal : ekstremits akral hangat, nadi kuat, perfusi jaringan baik, pada kaki
kiri terpasang infus.

XI. Pemeriksaan diagnostik penunjang

A. Hasil diagnostic penunjang
1. Tanggal 30/4/2014 : MSCT kepala axial coronal sagital tanpa kontras
Kesan: kalsifikasi globus palidus bilateral, atrofi cerebri dan cerebelli,
ventrikulomegali disertai ventrikular edema kemugkinan e.c infeksi viral.
ukuran kepala menurut Fortschr pada usia anak 2,5-3,5 tahun kurang dari
normal
2. Tanggal 04/06/2014 : pemeriksaan morfologi darah tepi
Kesan: anemia dengan kelainan morfologi eritrosit, reaktifitas netrofil
kesimpulan
3. Tanggal 04/06/2014 : pengecatan gram darah
Kesan : gram negative positif

B. Hasil laboratorium
Jenis pemeriksaan
Nilai normal
31/5/1

Tanggal pemeriksaan
02/06/1 03/06/14 04/06/1

06/06/14

Darah lengkap
WBC
RBC
Hb

4,511,0.10e3/uL
4,2-5,4.10e6/uL
12-16 g/dL

HCT

36-48%

MCV

80-99 fL

MCHC
PLT

32-36 g/dL
150450.10e3/uL

Serum elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida
Calcium
Glukosa sewaktu
Imun
TORCH
Ig M anti CMV

4
7,84
3,23 (-)
8,0
26,1

188

136-145
mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
98-107 mmol/L
2,15-2,55
mmol/L
74-140 mg/dL

134 (-)

131 (-)

133 (-)

1,9 (-)
95 (-)
2,02
(-)
84

3,4 (-)
97 (-)
1,9 (-)

3,3 (-)
104
1,95 (-)

Negative < 0,7

Positif > 0,9
4,0-6,0 AU/ml

0,13
(+)
30,00

Ig G anti CMV
Protein Spesifik
CRP kuantitatif
Normal < 5
Analisa Cairan
LSS
Jumlah sel cairan
kejernihan
Segmen cairan
Limfosit cairan
Kadar
protein
cairan
Kadar glukosa
Jumlah eritrosit
LDH cairan LCS
Pandy LCS
Faal Hati
Albumin
Fall Ginjal

4
16,3
(+)
4,75
11,8
(-)
34,4
(-)
72,4
(-)
34,3
164

3,94-4,94 g/dL

<5

0 mmk
Jernih
0%
0%
0,02
g/dL
70
mg/dL
3-4/LP
123 u/L
negatif
2,85 (-)

BUN
Creatinin

6-20 mg/dL
6-20 mg/dL

2,6 (-)
0,11 (-)