KOP SURAT FKS/RSUD YBS

Petunjuk Formulir Pemeriksaan Fisik untuk Korban Dugaan Kekerasan Sexual Pada Perempuan dan Anak
1.

Untuk kepentingan peradilan, korban perkosaan harus menyertakan surat permintaan visum et repertum dari
kepolisian sebelum menjalani pemeriksaan. Namun demikian surat permintaan visum et repertum dapat dibuat
bersamaan atau disusulkan kemudian.
2. Pemeriksaan wawancara korban sebaiknya dilakukan sekali saja dengan melibatkan seluruh petugas / ahli yang
berkaitan (dokter, perawat, pekerja sosial, polwan penyidik, psikolog).
3. Semua korban dugaan pemerkosaan harus dianggap sebagai pasien gawat darurat serta diklasifikasikan sebagai
berikut:
3.1 Kasus baru
: kasus yang diperiksa dalam waktu kurang dari 72 jam setelah kejadian
3.2 Kasus lama
: kasus yang diperiksa dalam waktu lebih dari 72 jam setelah kejadian
4. Pemerkosaan adalah kasus mediko-legal dan informed consent perlu didapatkan dari korban jika telah berusia 21
tahun atau lebih atau telah pernah menikah, dan juga dari orang tua atau pengampunya bagi korban di bawah usia 21
tahun.
5. Jika perlukaan yang terjadi memerlukan perawatan gawat darurat perlu dicatat terlebih dahulu luka-luka yang terjadi
serta sedapatnya perawatan tidak merusak barang bukti.
4.1. abrasi eksternal, memar, luka, dan laserasi dicari terutama pada daerah-daerah: wajah, gigi, gusi, leher, payudara,
lengan dan tangan, selangkangan, paha, kuku, punggung dan bokong. Robekan, laserasi, dan luka segera dijahit.
Korban diberikan Toksoid tetanus.
4.2. Luka tusuk atau luka tembak perlu dieksplorasi
4.3. Laserasi genital perlu penanganan ahli ginekologi
4.4. Jika dicurigai ada patah tulang, pasien harus di foto roentgen
6. Pemerkosaan bukan hanya pengalaman trauma fisik namun juga trauma psikis bagi korban. Perlu diperhatikan oleh
dokter pemeriksa untuk menjaga privacy dan memperlakukan korban dengan baik dan penuh perhatian
7. Pemeriksaan fisik dilakukan menggunakan pedoman / standar yang tersedia.
8. Dokter harus mengumpulkan sampel mediko-legal untuk pemeriksaan laboratorium dengan menggunakan Rape-kit
sesuai dengan pedoman yang tertera di dalamnya dan mencatatnya pada formulir yang tersedia
9. Dokter yang menggunakan formulir tersebut harus memberikan laporan awal (tentang hasil pemeriksaan) ke
kepolisian segera setelah pemeriksaan fisik.
10. Segera setelah pemeriksaan laboratorium selesai, laporan lengkap ke kepolisian harus segera diserahkan
11. Seluruh korban kekerasan seksual harus di follow up ke klinik ginekologi sedikitnya sampai tiga bulan
12. Perhatian khusus harus diberikan kepada:
12.1. Deteksi kehamilan dan penatalaksanaan
Masalah terbesar baik secara fisik maupun psikologis yang dihadapi oleh korban adalah kehamilan yang tidak
diinginkan akibat pemerkosaan.
12.2. Deteksi dan penatalaksanaan Penyakit Menular Seksual
Kekerasan seksual memiliki resiko penyakit menular seksual, dan oleh karena itu dokter ginekologi harus
cermat dalam mengupayakan pencegahan, deteksi, dan penatalaksanaan untuk menghindari resiko komplikasi
infeksi jangka panjang. Penggunaan rutin antibiotika dalam pencegahan PMS disarankan dan regimen dosis
yang disarankan adalah sebagai berikut:
12.2.1. Penisilin prokain 4,8 juta unit IM diberikan dalam dua kali pemberian dan probenecid 1 g oral
12.2.2. Jika korban sensitif terhadap penisilin berikan:
Spektinomisin hidroklorida 2 g IM dosis tunggal
12.2.3. Jika korban menolak disuntik berikan :
Tetrasiklin 1,5 g oral kemudian 500 mg 4 kali per hari selama 4 hari
12.2.4. Jika penggunaan rutin antibiotika tidak diberikan pada kunjungan pertama, ambil spesimen untuk
pemeriksaan bakteriologi dan serologi pada kunjungan pertama dan sebulan kemudian.
Penatalaksanaan yang diberikan tergantung dari pemeriksaan bakteriologi dan serologi.
12.3. Rujukan ke spesialis Anak
12.4. Rujukan ke spesialis Psikiatri
12.5. Rujukan untuk konseling

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

1.

Nomor klien

: _________________________________________________________

2.

Nomor Rekam Medis

:__________________________________________________________

3.

Hari, tanggal klien masuk

:__________________________________________________________

4.

Tanggal pendaftaran

:__________________________________________________________

5.

Waktu pemeriksaan

:__________________________________________________________

6.

Tempat pemeriksaan

:__________________________________________________________

7.

No. Keterangan polisi

:__________________________________________________________

8.

Nama Polisi

:__________________________________________________________

9.

Kepolisian

:__________________________________________________________

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN (Informed Concent)

Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan manfaat pemeriksaan serta tata cara
pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami sepenuhnya.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk mencari adanya bukti-bukti kekerasan seksual.

Tanda tangan pasien/orang tua/wali

Jika diperlukan, untuk kepentingan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang ditemukan akan diserahkan kepada pihak
kepolisian atas permintaan resmi penyidik sebagai bagian dari pemeriksaan dalam bentuk visum et repertum. Saya menyadari
sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan fisik terhadap saya/ anak saya / anak perwalian /
_______________________ saya untuk pembuktian pemerkosaan :

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

A.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

IDENTITAS KORBAN
Nama lengkap
: ____________________________________________________________________
Nama inisial
: ____________________________________________________________________
Nomor KTP
: ____________________________________________________________________
Alamat
: ____________________________________________________________________
Jenis Kelamin
: ____________________________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ____________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________________________________
Agama
: ____________________________________________________________________
Suku bangsa
: ____________________________________________________________________
Pendidikan terakhir : ____________________________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________________________
Penghasilan per bulan : ____________________________________________________________________
Status pernikahan
: tidak kawin/kawin/berpisah/cerai/janda
a. Jika kawin, tahun menikah: _____________th
b. Jika kawin, jumlah anak : _____________orang
c. Usia anak/saudara-saudara klien :
- Anak ke-1
:__________________
- Anak ke-3 :_______________
- Anak ke-2
:__________________
- Anak ke-4 :_______________
d. Sekolah anak/saudara-saudara klien :
- Anak ke-1
:__________________
- Anak ke-3 :_______________
- Anak ke-2
:__________________
- Anak ke-4 :_______________
e. Alamat rumah : ________________________________________________________________________
f. Telepon rumah : ________________________________________________________________________
g. Alamat kantor : ________________________________________________________________________
h. Telepon kantor
: ________________________________________________________________________

B.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
34.

IDENTITAS PELAKU
Nama
: ________________________________________________________________________
Hubungan
:_________________________________________________________________________
Umur
:________________ No KTP _________________________________________________
Pendidikan
:________________________________________________________________________
Alamat
:_________________________________________________________________________
Lama kenal
: _______________hr/bl/th
Suku bangsa : ________________________________________________________________________
Agama
: ________________________________________________________________________
Pekerjaan
: ________________________________________________________________________
Tak dikenal, jelaskan : ________________________________________________________________________
Apakah terjadi cedera pada pelaku : _____________________________________________________________
Deskripsi tentang pelaku
: _________________________________________________________________
Penghasilan
:
_________________________________________________________________
35. Riwayat penyalah-gunaan obat
: __________________________________________________________
36. Riwayat penyalah-gunaan alkohol
: __________________________________________________________
37. Riwayat tindak pidana yang pernah dilakukan
: _________________________________________________
C. RIWAYAT
38. Waktu kejadian: (hari, tanggal-bulan-tahun, jam)_________,___________________,________________________
39. Tempat kejadian: hotel/rumah/mobil/di luar rumah/lain-lain; jelaskan : __________________________________
40. Alamat tempat kejadian: ________________________________________________________________________
41. Pakaian korban :______________________________________________________________________________
42. Kronologis kejadian/latar belakang masalah (riwayat kejadian ) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
43. Sebelum ke RSUD SERANG sudah tindakan apa saja yang telah dilakukan:
[ ] Melapor ke polisi, Polres__________________________________________________________________
[ ] Laporan No: ___________________________________________________________________________
[ ] Tindakan polisi : ________________________________________________________________________
[ ]Tanggal : ______________________________________________________________________________
[
] Periksa ke RS, RS _______________________________________________________________________
44. Ke RSUD Serang atas kemauan:
[
] Sendiri, nama pengantar :______________________, hubungan dengan klien: _______________________
[
] Polisi, nama polisi pengantar : ______________________________________________________________
[
] Lainnya :_______________________________________________________________________________
45. Solusi yang diharapkan:
[
] Klien sembuh secara fisik (dilakukan tindakan medis terhadap klien).
[
] Klien sembuh secara mental (dilakukan terapi psikologis terhadap klien).
[
] Damai.
[
] Proses hukum (pelaku ditangkap dan dihukum sesuai pelanggaran yang dilakukan).
46. Riwayat penyakit :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____
47. Latar belakang keluarga, lingkungan sosial, dan ekonomi klien:
Keluarga:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Lingkungan sosial:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ekonomi:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________
Genogram (peta hubungan dengan sistem klien):

48. Need assesement/masalah yang diderita klien:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
49. Saran dan rekomendasi:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
50. Terjadi tindak kekerasan

: [

] ya / [

] tidak

Korban melawan

: [

] ya / [

] tidak

Ancaman kekerasan

: [

] ya / [

] tidak , sebutkan _______________________________________

Pelaku menggunakan senjata : [

] ya/ [

] tidak

Jenis senjata yang digunakan : pistol/pisau/senjata tumpul/senjata tajam/lain-lain, jelaskan:

_________________________________________________________________________________________
(jelaskan : sebelum, selama, setelah kejadian)
_________________________________________________________________________________________
51. Rincian perlakuan :
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Jenis perlakuan seksual: _______________________________________________________________________

5

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

- oralpenetrasi

ya / tidak / tak pasti

- vagina

penetrasi

ejakulasi

]ya/ [ ] tidak/ [ ] tak pasti

ya / tidak / tak pasti

ejakulasi [ ]ya / [

]tidak /[ ] tak pasti

- rektal
penetrasi [ ]ya/ [ ] tidak/ [ ] tak pasti ejakulasi [ ]ya / [ ]tidak/[ ] tak pasti
____________________________________________________________________________________________
Yang digunakan :
- jari tangan [ ]ya/[ ] tidak
penetrasi [ ]sebagian / [ ]seluruh
- penis
[ ]ya / tidak
penetrasi [ ]sebagian / [ ]seluruh
____________________________________________________________________________________________
Perkiraan lamanya koitus _________ jam _________ menit
Korban merasa nyeri
[ ]ya / [ ]tidak
Terjadi perdarahan
[ ]ya / [ ] tidak
Jumlah pelaku
1 2 3 4 5 6 7 8 lebih, jelaskan:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Terdapat penggunaan obat-obatan
Terdapat penggunaan alkohol

[
[

]ya/ [
]ya/ [

]tidak
]tidak

jelaskan ______________________________
jelaskan ______________________________

52. Yang dilakukan oleh korban setelah kejadian pemerkosaan

Korban berganti pakaian : [
] ya / [ ] tidak
_______________________________________________
Korban berpakaian
: [ ] ya / [ ] tidak
sarung / rok / celana _______________________________
Celana dalam
: [ ] ya / [ ] tidak
bra : [ ] ya/ [ ] tidak
Korban mencuci mulut
: [ ] ya / [ ] tidak
berkumur/gosok gigi/minum
Korban membasuh badan : [ ] ya / [ ] tidak
Korban mandi setelah kejadian [ ] ya /[ ] tidak
Korban buang air besar
: [ ] ya / [ ] tidak
Korban sudah ke dokter sebelum ke RS
ya/tidak
____________________________________________________________________________________________
Dokter telah memberikan terapi : [

] ya/ [

] tidak ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________
53. Riwayat Menstruasi : Menarche: _____________
Lamanya menstruasi _______________________

Siklus teratur/tidak teratur ( ____ ) hari,

Hari pertama haid terakhir _______________________

54. Riwayat Obstetri : Gravid _______ Partus _______ Abortus ______

Lama menikah _____ tahun
55. Keluarga Berencana

tanggal lahir anak terakhir: _______________

]ya/ [

]tidak

Metode pantang berkala/kondom/pil/IUD/sterilisasi ____________________________________

56. Riwayat Kegiatan Seksual
Masturbasi sebelumnya:

[ ]ya / [

] tidak ____________________________________________________

Koitus sebelumnya

[ ]ya / [

] tidak ____________________________________________________

Tanggal koitus terakhir

(tanggal-bulan-tahun) _____________ Bila ya, kondom: [ ]ya / [

]tidak

57. Riwayat medis

Korban sedang dalam pengobatan

]ya/ [

]tidak

jelaskan: ______________________________

Pengguna obat-obatan (adiksi) [

]ya/[

]tidak ____________________________________________________

Pengguna alkohol

]ya/[

]tidak ____________________________________________________

Suntik ATS/TT terakhir (tanggal-bulan-tahun) _____________________________________________________

58. Riwayat operasi

]ya/ [

]tidak

jelaskan: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

D. PEMERIKSAAN FISIK
59. Pemeriksaan umum
Tinggi badan _________cm

Berat badan ______kg

Keadaan umum baik/sedang/buruk

Sikap

tenang/gelisah

Pakaian: korban menggunakan pakaian yang sama

Jika ya: Terdapat noda

]ya/ [ ]tidak

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Ada sobekan

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Kancing hilang

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Ritsleting sobek

]ya/ [

]tidak

jelaskan ___________________________________

Tampak lebih tua/sesuai/lebih muda dari usia, ______________________________________________________

Cara berjalan: normal/lunglai/tidak stabil __________________________________________________________
Suhu ________Nadi ____________TD ________________ Resp _______________
THT

________________________________________________________________________________

Paru

________________________________________________________________________________

Jantung

________________________________________________________________________________

Abdomen

________________________________________________________________________________

60. Ciri Seksual Sekunder

Payudara

berkembang baik

infantil

Tanda-tanda kehamilan sebelumnya [ ]ya/[

Rambut aksila

[ ]ada/[

]tidak

Tanda-tanda kehamilan saat ini [

]tidak ada,

Rambut pubis

Gigi ke tujuh ___________________________

61. Terdapat memar / abrasi / luka / laserasi

]ya/ [

]ya/ [

[ ]ada/ [

]tidak

]tidak ada,

Gigi ke delapan __________________________

]tidak

(Jika ya, periksa bagian-bagian ini) :

Wajah _____________ gigi/gusi __________________ mulut ________________leher ________________

Payudara ___________ lengan ____________________ selangkangan _______________________________
Kuku ______________ punggung _________________ bokong ____________________________________
Jelaskan __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
gambarkan dalam diagram A
62. Inspeksi Genitalia eksterna
Vulva

rambut pubis

rambut terlepas pada penyisiran

]ada / [

mons pubis

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Labia mayora

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Labia minora

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Clitoris

robekan / memar / abrasi [

]ya/ [

]tidak

Posterior fourchette
Hymen

robekan / memar / abrasi

robekan / memar / abrasi

]ada / [

]ada / [

]tidak

]tidak

]tidak

Jika terjadi robekan:

Robekan baru:

pada posisi: _______________________________________________________________

Robekan lama

pada posisi: _______________________________________________________________

7

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

Berdarah / darah kering / granulasi / __________________________________________________________
Gambarkan robekan pada Diagram B dan deskripsikan robekan jika partial atau komplit
63. Jika Hymen intak, pertimbangkan kemungkinan pemeriksaan di bawah ini.
Tak bisa dilalui satu jari / dilalui satu jari longgar / dilalui dua jari longgar
Ambil sediaan apus dari introitus sebagai spesimen III.1.1. dan juga untuk spesimen III.2
lakukan pemeriksaan rektal seperti ditunjukkan pada II.6.3.
64. Jika terdapat robekan hymen
64.1. Pemeriksaan spesimen (ambil smear sesuai 3.1)
vagina ____________________________

serviks _____________________________________

64.2. Pemeriksaan bimanual

vagina__________________________________________________________________________________
serviks ________________________________________________________________________________
uterus

________________________________________________________________________________

forniks ________________________________________________________________________________
64.3 Pemeriksaan rektal
anus/liang dubur __________________________________________________________________________
scratches (luka garukan)

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Robekan otot

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Noda feses pada bokong

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Bengkak

[ ] ya/ [

]tidak ___________________________________________________

Sfingter anus
Tonus otot

___________________________________________________
[

]baik/ [

] tidak baik (longgar)

E. PENGUMPULAN SAMPEL MEDIKOLEGAL UNTUK PEMERIKSAAN LABORATORIUM

65. Sampel dari vulva/vagina/serviks/rektum
65.1. apusan basah dari introitus

]ya/ [ ]tidak

65.2. apusan basah dari forniks untuk spermatozoa

]ya/ [ ]tidak

65.3 apusan dari fornik posterior dan endoserviks

mikroskopik

]ya/ [

]tidak

Bakteriologi

]ya/ [

]tidak

]tidak

Tes presipitasi

]ya/ [

]tidak

65.4 Swab dari liang vagina/vulva untuk:

Tes fosfatase

]ya/ [

65.5 Swab rektal untuk spermatozoa

]ya/ [

] tidak

66.1. Scraping (kerokan) kuku

]ya/ [

] tidak

66.2. Rambut pubis

]ya/ [

] tidak

66.3. Rambut kepala

]ya/ [

] tidak

66.4. Kain bernoda darah/semen

]ya/ [

] tidak

66. Benda asing

66.5. Darah

Faktor Rh

Grup ABO

VDRL
8

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

66.6. Pemeriksaan darah untuk Alkohol _____ obat-obatan _____anti-HIV _____Hepatitis B _____
67. Terapi yang diberikan :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Hymen

intak

robek

Jika terdapat robekan hymen, jawab pertanyaan berikut ini

68. Apakah telah terjadi penetrasi penis

]ya/ [

] tidak____________________________________

69. Apakah pelaku melakukan kekerasan

]ya/ [

] tidak____________________________________

70. Apakah terdapat luka / cedera pada korban

]ya/ [

] tidak____________________________________

71. Apakah terdapat bukti klinis tertentu

]ya/ [

] tidak____________________________________

72. Adakah cedera rektum

]ya/ [

] tidak____________________________________

73. Temuan lain

]ya/ [

] tidak____________________________________

: __________________________________________________________________________________________

G. LAPORAN AWAL KE KEPOLISIAN BERDASARKAN BAGIAN F

Dokter harus memberikan laporan awal singkat kepada pihak kepolisian untuk membantu mereka dalam penyelidikan /
penyidikan. Jawaban-jawaban terhadap pertanyaan di atas sudah cukup untuk tahap ini.
Laporan dibuat

lisan

tertulis

Laporan pemeriksaan harus dilampirkan pada formulir ini

Nama dokter yang memberikan laporan :

___________________________________________________________

Nama Polisi

___________________________________________________________

Tanggal pembuatan laporan

___________________________________________________________

H. LAPORAN LENGKAP
Berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium; sesegera mungkin.
9

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

Tanggal dan Nama dokter yang menulis laporan:
Laporan tertulis harus dilampirkan dalam laporan ini

I. TINDAK LANJUT DI RUMAH SAKIT

74. Kunjungan tindak lanjut pertama, tanggal _______, _________, ____________
Nama dokter
_________________________________________________________________________
Identitas dokter
_________________________________________________________________________
Riwayat
_________________________________________________________________________
Hpht
_________________________________________________________________________
Vaginal discharge
_________________________________________________________________________
Tanda-tanda kehamilan ya/tidak, jelaskan ________________________________________________________
Pemeriksaan fisik ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan laboratorium ____________________________________________________________________
Pemeriksaan urine (hamil + / _ ; ______________________________________________________________)
__________________________________________________________________________________________
Penatalaksanaan _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rujukan
Konseling

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Spesialis anak

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Spesialis psikiatri

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

Lain-lain

[ ]ya/ [ ]tidak __________________________________________________

75. Informasi dari Shelter / LSM / ahli non medis

76. Kunjungan tindak lanjut kedua, tanggal _______________________________________________________

10

KOP SURAT FKS/RSUD YBS

Nama dokter _________________________________________________________________________________
Anamnesis ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan fisik _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan laboratorium ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Rujukan _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
77. Tindak lanjut selanjutnya

K. PENGADILAN
Dokter perlu untuk:
1. Mengisi formulir ini selengkapnya
2. Membawa formulir ini ke pengadilan sehingga mampu memberikan laporan secara terinci
Tanggal pengadilan

: (tanggal-bulan-tahun) ______________________________________________________

Nama dokter __________________________________________________________________________________

Gambar C :

( Hasil Pemeriksaan Fisik )

11