KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT

Check List untuk Pembuatan Visum et Repertum/Hasil Pemeriksaan Sementara/Surat

Keterangan Medis untuk kasus Penganiayaan
Anamnesa
Anamnesa
Keterangan
Korban mengaku dipukul oleh pelaku pada tanggal, bulan, tahun, jam,
hari
Alat yang digunakan: tangan kosong, kayu, sebutkan benda lainnya

Sudah melapor ke kepolisian setempat

Sudah berobat/dibawa ke pelayanan kesehatan sebelumnya

Yang diharapkan korban dari kasus ini

Diskripsi Luka yang akan ditulis

Lokasi, Koordinat, Jenis kekerasan, ukuran
Memar: Tuliskan warna
Luka Lecet: berbentuk bulan sabit, berbentuk garis
Luka terbuka: tepi rata/tidak, sudut, jembatan jaringan, dasar luka, bila
dirapatkan berbentuk garis sepanjang
Luka tembak: Luka terbuka berbentuk lubang dengan diameter,
dikelilingi kelim lecet berukuran, terdapat kelim tato berukuran,

Kesimpulan
Identitas korban: Sex, umur
Jenis luka
Lokasi Kekerasan
Jenis kekerasan
Derajad luka
Sebab mati (Visum mati)