PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Bogor,
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Yang bertanda tangan dibawah ini,, Dokter Spesialis
Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah
Sakit Umum ., menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
..
tertanggal.
Bulan..tahun. No.Pol:, maka pada
tanggal.
Bulan..
tahun,
pukul Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan
luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama
Jenis kelamin
Tempat, tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:....................................................................................
:
:
:
:
:
:

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :

1. Label mayat:

2. Tutup Mayat :

3. Perhiasan Mayat :

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

4. Pakaian Mayat :

5. Benda disamping mayat :

6. Kaku mayat :
Lebam mayat: terdapat pada..warna..hilang/tidak
pada penekanan
7. Mayat adalah seorang,ras.. Berumur kurang
lebih..,warna kulit............................,Gizi Panjang
tubuh., zakar disunat/tidak.
8. Identitas khusus:

9. Rambut berwarna.., tumbuhnya.., panjang..

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Alis mata warna, tumbuhnya , panjang.

Bulu mata berwarna, tumbuhnya.., panjang
Kumis berwarna., tumbuhnyapanjang. Jenggot
berwarna..tumbuhnya..panjangnya..
10. Mata kanan terbuka/tertutup dan mata kiri terbuka/tertutup
Selaput bening mata kanan.. dan selaput bening mata kiri ......
Teleng Mata kanan berdiameter. dan mata kiri berdiameter .
Warna tirai mata kanan dan mata kiri
Selaput bola mata kanan dan mata kiri berwarna ..
Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri berwarna.........................................
11. Hidung : .
12. Telinga :..
13. Mulut : terbuka/tertutup, Lidah terjulur/tidak.
dan tergigit/tidak ...
14. Gigi geligi :
Pada rahang atas kanan
Pada rahang atas kiri
Pada rahang atas kiri
Pada rahang bawah
Jumlah gigi
15. Dari lubang-lubang
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Dari lubang mulut keluar:

Dari lubang hidung keluar:
Dari lubang telinga kanan:
Dari lubang telinga kiri:
Dari lubang kemaluan:
Dari lubang pelepas:

16. Luka-luka:

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

17. Patah Tulang

18. Lain Lain

KESIMPULAN

TELP.(0254) 200528 PES.218

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan

keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,