KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:
Alamat
:
Tempat Tanggal Lahir
:
No KTP
:
Hubungan dengan Korban :
Sudah diberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukann dan informasi tentang kasus
yang kami hadapi
Informasi yang diberikan
Pemeriksaan yang akan dilakukan
Prosedur pengambilan barang bukti yang akan dilakukan untuk
laboratorium forensik
Pemberian obat-obatan yang dibutuhkan bila diperlukan
Rujukan untuk konseling HIV/Penyakit menular seksual bila diperlukan
Rujukan untuk konseling Psikologis bila diperlukan
LBH yang menangani kasus kekerasan terhadap wanita
Kepolisian tempat terjadinya perkara untuk melaporkan kasus ini
Jalur mediasi/non litigasi untuk penyelesaian kasus secara kekeluargaan

Keterangan

Saya memahami sepenuhnya semua informasi ini dan menandatanganinya tanpa paksaan dan
tekanan.

Jakarta,.2014

Nama Jelas

KOP SURAT FKS/RSUD SETEMPAT