PENGOBATAN TBC

Dr. Ernie K

Tuberkulosa

Tujuan Pengobatan
1. Memusnahkan basil TBC dengan tepat
2. Mencegah kekambuhan
3. Menurunkan tingkat penularan
4. Mencegah / meperlambat timbulnya
resistensi

Obat Anti Tuberkulosa (OAT)

Lini I : - INH
- Rifampisin
- Ethambutol
- Pirazinamid
- Streptomisin
Lini II
:
Kanamisin, Amikasin, Kapreomisin ( AG,
suntikan)
Kuinolon ( Siprofloksasin, Levofloksasin,
Gatifloksasin, Moksifloksasin)
Sikloserin
Etionamide
Para-amino-salisilat (PAS)

Prasyarat Utama OAT

1. Aktivitas bakterisidal dini
2. Aktivitas sterilisasi
3. Kemampuan mencegah terjadinya
resistensi terhadap obat penyerta

Derajat aktivitas OAT

Aktivitas
Tinggi

Rendah

Pencegahan

Bakterisidal

Sterilisasi

resistensi

Dini

INH

INH

Rif

Rif

Pir

Ethambutol

Ethambutol

Rif

INH

Strep

Strep

Strep

Pir

Pir

Ethambutol

Isoniazid

Aktivitas bakterisidal sangat tinggi (2 hari pertama)

Bakteriostatik u/ kuman yg dorman
Bakterisidal u/ kuman yg sedang aktif membelah
Mampu menembus makrofag, aktif utk kuman
intra/extrasel
Mrp prodrug diubah mjd metabolit aktif o/
mycobacterial catalase peroxidase
Hambat biosintesis asam mycolat di ddg sel
Mycobacterium
Resistensi ok mutasi pd catalase peroxidase
Monoth/ resisten stl bbrp mgg

Isoniazid

Farmakokinetik:
PO/parenteral: abs baik
Difusi ke semua sel & cairan tubuh, tms c. Pleura,
ascites, dan jaringan kaseosa
Asetilasi di hati
Asetilator cepat T1/2 75 menit
Insuf hepatik & asetilator lambat T1/2 2- 5 jam
75-95% dieksresi di urine dlm 24 jam
Ekskresi melalui urine

Isoniazid
I: - profilaksis
- infeksi aktif (kombinasi dg obat lain)
ES:

Neuropati perifer
Drug induced-hepatitis
Hipersensitivitas (rash, demam, hepatitis)
Rx hematologik (agranulosistosis, eosinofilia,
trombositopenia & anemia)
Vasculitis dg ANA (+)

Isoniazid

ES:
Presispitasi kejang pd pasien dg riw kejang
Neuritis optik, kedutan otot, dizziness, ataksia,
parestesia, stupor & ensefalopati
Ggn mental, euforia, ggn ingatan sementara, loss
of self-control & psikosis
Intoksikais INH antidote Pyridoxin phospate

KI: hepatitis
Interaksi : fenitoin

Rifampin & Rifamycin lain

Rifamycin: rifampin, rifabutin, rifapentine
Aktiv antibakteri:

Hambat ptumbuhan sebag besar bakteri gram

(+) & (-)
M aktiv. Streptomycin & INH thd M.tbc in vitro

M.k & resistensi

Berikatan dg DNA-dependent RNA polymerase
supresi pbtkan rantai RNA
Bakterisidal utk bakteri intra & ekstraseluler
Resistensi tjd o.k mutasi pd DNA-dependent RNA
polymerase pengikatan obat

Rifampin & Rifamycin lain

F-kinetik:
abs GI baik, eliminasi cepat di empedu, sirkulasi
enterohepatik
Met o/ CYP hepar, reabs o/ deasetilasi &
makanan eliminasi makin cepat
T memendek (~40%) pd 2 minggu pertama th/
oleh karena peningkatan ekskresi melalui empedu
T pd disfungsi hepar, pd slow acetylators
Ekskresi melalui empedu, urine, dan ASI
Menyebabkan warna merah pada cairan tubuh

Rifampin & Rifamycin lain

I:
Bersama INH most effective drugs uth TBC

ES:
Rash, nefritis interstitial , Nekrosis tubular akut
Hepatitis & kematian ok gagal hati, t.u jk (+) obat
hepatotoksik lain & ada peny hati sebelumnya
Menganggu metabolisme Vit. D Osteomalacia

Rifampin & Rifamycin lain

ES:
Flu-like symptoms dg demam, menggigil, mialgia
GI distubances: epigastric distress, mual, muntah,
kram perut, diare)
CNS symptoms: fatigue, dizziness, sakit kepala,
drowsiness, ataxia, confusion, sulit konsentrasi,
baal, lemah, nyeri extremitas
Rx hipersensitivitas: demam, pruritus, urtikaria,
rash, eosinofilia, jarang: hemolisis,
hemoglobinuria, hematuria, insuf renal, ARF
Trombositopenia, transient leukopenia & anemia

Rifampin & Rifamycin lain

KI: hamil
Interaksi obat:

Mrp induktor CYP potent m T banyak obat:

HIV protease & NNRT inhibitors,

digoxin, quinidine,
ketokonazole, propranolol,
metoprolol, clofibrate, verapamil,
methadone, cyclosporine,
glukokortikoid, antikoagulan oral,
kontrasepsi oral, halotane,
flukonazole, sulfonylurea, dll
Hepatotoksisitas >>> dengan INH

Rifamycin lain

RIFABUTIN

Turunan Rifampin
< poten menginduksi CYP
I: TBC, pasien HIV yg dith/ dg protease inhibitor
ES: polymilagia & uveitis anterior

RIFAPENTINE
T > panjang 1x/mgg
Induksi CYP diantara Rifampin & rifabutin

Ethambutol
Menghambat arabinosyl transferase
biosintesis ddg sel
Farmakokinetik:

PO abs GIT 80%

Peak plasma: 2-4 jam
T 3-4 jam
Eks: urin dlm btk utuh (75%) dan metabolit
Ggn ginjal sesuaikan dosis

Ethambutol
I: TBC (kombinasi dg INH)
ES:

Neuritis optik p ketajaman plihatan & buta

warna merah-hijau
Rash, drug fever, pruritus, jiont pain, GI upset,
malaise, sakit kepala, dizziness, confusion,
disorientasi, halusinasi
Parestesi jari2
Anafilaksis, leukopenia (jarang)
p as urat darah ok eks di ginjal

Streptomicyn
In Vitro : bakteriostatik / bakterisid terhadap TBC
In vivo: tdk membunuh kuman di tuberkel krn tdk
masuk ke sel hidup tdk membunuh mikroba
intrasel
Resistensi: tjd pd th/ jangka panjang
I: TBC berat (disseminated disease/ meningitis)
IM tiap 12 jam
ES:

Nefrotoksik & ototoksik: ggn fs auditorik & vestibuler dr

N. VIII, hearing loss
Rash & fever, vertigo

Pyrazinamide
In vitro: aktiv bakterisidal pd pH yg sdkt
asam, membunuh basil tuberkel yg ada di
dalam makrofag
Pirazinamid dihdrolisis oleh enzim
pirasinamidase menjadi asam pirazinoat
Resistensi: jk digunakan sendiri
Farmakokinetik:

Abs GI baik, dist ke seluruh tubuh tms CNS, paru,

hati
T 9-10 jam
Eks: ginjal

Pyrazinamide
I: TBC, kombinasi dg obat2 lain, aman &
efektif jk diberi 2-3x/mgg, max. 2 bulan
ES:

hepatotoksik pendr ggn fs hati KI

Mengganggu eks asam urat kdg presipitasi
serangan gout
Arthalgia, mual, muntah, disuria, malaise &
demam

nd

line drugs

Digunakan jika
Resisten thd 1st line
Respon klinis thd th/ konvensional (-)
ES obat serius & tdk dpt ditoleransi
Dokter siap memonitor efek toksik obat

Quinolones
Ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin &
Moxifloxacin
Utk multidrug-resistant TBC gatifloxacin
& Moxifloxacin paling aktif
Resistensi dpt tjd jk digunakan sendiri
dapat dikombinasi dengan OAT lain yang
masih aktif

Ethionamide
Menghambat sintesis ddg sel (m.k ~INH)
Resistensi: jk digunakan sendiri, tms crossresistance thd INH
Fkinetik:

Absorpsi oral baik

T 2 jam, dist luas ke seluruh tubuh tms CNS
Met hepatik, manghambat asetilasi INH in vitro

I: digunakan jk obat 1st line tdk efektif/

dikontraindikasikan
Diminum bersama makanan hindari
iritasi lambung

Ethionamide

ES:
Anorexia, mual, muntah, iritasi lambung
Gej neurologik: depresi, drowsiness, asthenia,
kejang, neuropati perifer (jarang)
Ggn olfactory, pandangan kabur, diplopia,
dizziness, parestesia, sakit kepala, gelisah &
tremor
Beri B6
Alergi kulit: rash, purpura, stomatitis,
ginekomastia, impotensi, menorrhagia, acne &
alopecia
Hepatotoksik (Hepatitis ~5% kasus)

Asam Paraaminosalisilat

Baktriostatik
In vitro: M.tbc sensitif
Mek kerja = Sulfonamid
Resistensi: lambat
Fkinetik:
Abs GI baik
Dist: seluruh cairan tubuh [ ] tinggi pd cairan
pleura & jar kaseosa, kadar CSF rendah
T 1 jam, [ ] plasma 4-5 jam
80% dieks di urine

KI: ggn ginjal

ES:
GI problems (anorexia, mual, nyeri epigastrium,
diare)
Rx hipersensitivitas
Demam, malaise, arthalgia, sore throat, rash
Ggn hematologik: leukopenia, agranulositosis,
eosinofilia, limfositosis, atypical mononucleosis,
trombositopenia, anemia hemolitik

Cycloserine

AB spektrum luas
Digunakan jk obat lain gagal/resisten
Hambat M.tbc in vitro
M.k: inhibitor sintesis ddg sel
Tdk ada cross-resistance dg obat lain
Fkinetik:

PO abs 70-90%
Dist ke seluruh jar & cairan tubuh
[ ] CSF ~ plasma
50% dieks di urin dlm btk utuh 12 jam pertama
Insuff renal [ ] toksik!!

Cycloserine

ES:
CNS: somnolen, sakit kepala, tremor, disartria,
vertigo, Gangguan tingkah laku, parese, psikosis
akut, konvulsi (Grand mal/ Petit mal)
Neuropati perifer
atasi dg vit B6 150 mg/hr

KI:
riw epilepsi
Hati2 pd riw depresi / anxietas
Interaksi dengan alkohol meningkatkan terjadinya
konvulsi

Obat lain
Kanamycin, Amikacin, Capreomycin
Parenteral
Potensial ototoxic & nefrotoxic
Tdk boleh memberikan 2 obat bersamaan
Hrs dikombinasikan dg Streptomycin

AMIKACIN:
Aminoglikosida u/ M.tbc dan non TBC
M.K menghmabta sintesa protein
Utk Streptomycin resistant/multidrug resistant
strains
Resistensi silang dengan Kanamycin dan
Capreomycin
Tidak ada resistensi silang antara amikacin
dengan streptomycin

Obat lain

CAPREOMYCIN
Resisten jk digunakan sendiri
Resistensi silang dg kanamycin & Neomycin
Sbg tambahan dg OAT lain (Ethambutol dan
INH)
IM, nyeri
ES:
-ototoksik: hearing loss, tinnitus, ggn vestibuler
- nefrotoksik: proteinuria transient & azotemia,
gagal ginjal berat (jarang),
- eosinofilia, leukositosis, leukopenia,
Trombositopenia, Hipokalemia, gangguan fungsi
hati

Regimen pengobatan utk masing2 kategori diagnostik

TB
Kategori

Kondisi klinik

Regimen pengobatan

Fase awal

Fase lanjutan

Kategori I

- Pasien baru dg sputum BTA (+)

- Pasien baru BTA (-) dg inf
parenkim paru berat (ekstensif)
- TB paru + HIV/ TB
extrapulmonal

2HRZE
Optional:
2(HRZE)3
atau 2HRZE

4HR atau
4(HR)3
Optional:
4(HR)3 / 6HE

Kategori
II

- BTA (+), kambuh atau gagal th/

- Kategori I gagal th/ dg
pengobatan adekuat
- MDR-TB

2HRZES/
1HRZE
Optional:
2(HRZE)3 /
1(HRZE)3

5HRE
Optional:
5(HRE)3

Kategori
III

-Pasien baru dg BTA (-)

- TB extraparu ringan

2HRZE
Optional:
2(HRZE)3 /
2HRZE

4HR/ 4(HR)3
Optional:
4(HR)3 / 6HE

Kategori
IV

-TB kronik (sputum BTA (+) stl th/

ulang
-Terbukti/suspek MDR-TB

Regimen yg dirancang
khusus scr individual

Regimen TB pd anak
Klinis

Kategori dan regimen th/

-TB paru dg sputum BTA (+)

Kategori I:
- TB dg sputum BTA (-) & inf berat 2RHZE/4RH
parenkim paru
Setiap hari atau 3x/minggu
- TB-extrapulmonal (disseminated
acute TB, TB abdominal, spinal
& perikardial)
Meningitis TB

Kategori II:
2RHZS/4RH

-TB paru dg sputum BTA (-)

- TB extrapulmonal ringan
(adenitis TB, limfadenopati
mediastinum)

Kategori III:
2RHZ/4RH
Setiap hari atau 3x/minggu

Regimen intermitten
Tidak boleh diberikan pada fase awal
Dasar : Lag phase 2-3 x / minggu
E.S. : Lupa
Hanya diberikan dengan DOT / PMO

Fase Intensif
Tahap awal : 4 / 5 macam OAT/ hari selama
2 3 bulan
Dalam 2 minggu penularan
Akhir fase intensif (2 bln), BTA + BTA-,
bila distop relaps

Fase lanjutan / sterilisasi

Untuk membunuh kuman persisten
Mencegah kekambuhan
2/3 OAT tiap hari / 3 x seminggu selama 4-6
bulan
Biasa digunakan Rifampin dan INH / 6HE

Kemoterapi TBC
Utk mencegah resistensi beri min 2 mcm obat
Utk th/ 6 bln: 2RHZE +4RH
9 bln: 9RH
Pasien HIV:

RIFABUTIN (Ryfamycin mempercepat met protease

inhibitor & NNRT inhibitor)
Th/ > lama: 9-12 bln 4HZE, Rifabutin
min th/ 6 bln, distop jika kultur (-) 3x
Jika R/H tdk bisa diberikan th/ 18 bln (12 bln setelah
kultur (-)
Th/ dimulai jk tes tuberkulin (+) (indurasi 5 mm) atau
riwayat tes (+) atau ada close contact dg pendr TBC

Kegagalan th/
Terjadi jika:
Th/ inadekuat atau tdk teratur kuman
resisten/persisten atau ketaatan pasien <
Menggunakan 1 mcm obat, penghentian
obat krn toksisitas/hipersensitivitas
Regimen awal inadekuat
Resistensi primer dg mikroorganisme
Dinyatakan gagal setelah bln 5 BTA +

Masalah2 dlm kemoterapi:

Resistensi ketaatan pasien yg kurang DOTS.

Jika curiga tjd resistensi obat beri th/ 5/6 mcm obat
INH, Rif, Pyr, E, Strep, Ethionamide
Terjadi pada pasien :
Dengan bacillary load
TB + kavitas
TB + HIV / AIDS

Mono resisten resisten terhadap 1 obat lini 1

Poli resisten resisten terhadap 2 obat lini 1 (Rifampisin &
ethambutol)
MDR resisten terhadap Rif. Dan INH dengan / tanpa OAT
lain
Resistensi Primer : Muncul sebelum terapi
Resistensi sekunder : Muncul sesudah terapi
XDR (Extensive / Extreme Drug Resistance)
kuman MDR yg resisten terhadap 3 atau lebih obat lini 2
kuman MDR yg resisten terhadap 1 obat suntik

Mekanisme resistensi
Monoterapi fungsional
Perbedaan aktivitas bakterisid
Konsentrasi sub inhibitory
Perbedaan pada post antibiotic effect / lag
phase

Fall and Rise Phenomenon

1 jenis OAT kuman sensitif berkurang ,

kuman resisten naik tersisa kuman yg
resisten saja dasar multidrug therapy
(mengatasi seleksi mutan)

Profilaksis TBC
Tujuan : Mencegah infeksi
Th/ profilaksis diberikan pada pasien dg:

1. Kontak +, PPD - INH + B6 selama 3 bulan apabila:

PPD -, kontak maka Th/ distop
PPD +. Kontak + lanjutkan 12 bulan

2. PPD +, RO N INH 12 bulan

3. Konversi PPD dari menjadi + dalam 2 tahun
4. Pasien immunocompromised dengan reskio tinggi. Mis :
Leukimia, Hodgkin Limfoma, Terapi immunosuppresive

5. Penderita HIV terekspose MDR TBC Rif

+ Pirazinamid / Ethambutol dosis tinggi +
Pirazinamid dengan / tanpa Quinolone
6. Anak <5 thn kontak dengan pasien TB
BTA + / Anak yang menyusu pada ibu BTA +

profilaksis INH 5 mg / kg selama 6 bulan

K.I. : profilaksis INH :

Hepatitis aktif
Reaksi hipersensitivitas
beri Ethambutol 4 bulan

TERAPI SIMPTOMATIK
BATUK

Tergantung dari jenis batuk :

A. Antitussive
B. Ekspektorant
C. Mukolitik

ANTITUSSIVE

Antitussive
Kodein
Dekstrometorfan
Difenhidramin

(DMP)

Kodein
Kodein opioid
Menekan batuk secara sentral
Oral : efektif untuk batuk yang
dihubungkan
dengan kuman penyakit
dan iritan
Umumnya dosis sebagai antitussive ditolerir
dengan baik
ES : nausea, vomiting, konstipasi, dizziness,
drawsiness, palpitasi, pruritus

Kodein
Th/ jangka pendek dan dosis kecil
menimbulkan ketergantungan
Over dosis depresi napas

diantagonis dengan nalokson

Dekstrometorfan (DMP)
DMP penekan reflek batuk non opioid
Efektifitas = kodein, kecuali untuk batuk
hebat
Bekerja sentral mekan ambang
rangsang
batuk
Adiktif , sedasi , depresi napas , dan
efek analgesik

Dekstrometorfan (DMP)
ES : rngan, jarang (nausea, dizziness)
Dosis me / pada pasien dengan kelainan
fungsi pernapasan depresi CNS &
respirasi
Interaksi :
Kuinidin menghambat sitokrom P450 yang

memetabolisme
DMP
serum konsentrasi DMP me

Difenhidramin
Difenhidramin merupakan antihistamin
Dosis th/ efek mengantuk and antitusif,
efek SSP
Efek mengantuk dan antikolinergik

EKSPEKTORA
N

Ekspektoran
Ekspektoran

: merangsang
pengeluaran mukus dari saluran
napas

Glyseril

Guaikolat (GG)

Ipekak
Amonium

Klorida

Glyseril Guaiyakolat (GG)

MK : merangsang mukosa lambung
reflek merangsang kel napas bawah
viskositas dahak
Dosis : mual, mekan sekresi sal. napas

transport mukus
Dosis : efek menguntungkan pada
pasien
asma, bronkhitis, dan kelainan
traktus respiratorius
ES : nausea, drowsiness (jarang)

Ipekak

MK : relaksasi otot polos bronkus

OBH : Amonium klorida + kayu manis

OBP : Sirup simpleks + m. pepermint

Amonium klorida
Dosis > Asidosis metabolik
KI : kelainan fungsi hati, paru dan ginjal

MUKOLITIK

Mukolitik
: mengencerkan sekret
mudah dikeluarkan
MK : memecah benang2 mukoprotein
dan mukopolisakarida sputum
Mukolitik

Bromhexin
Ambroksol
Asetilsistein

Bromhexin

ES : Iritasi saluran cerna

Mual, muntah
Serum transaminase me

KI : ulkus peptikum

Ambroksol

Derivat sintetik bromhexin

I : Th/ keratokonjungtivitis Sika

perangsang produksi surfaktan

Asetilsistein
MK : melepaskan ikatan disulfida mukus
viskositas sputum
Digunakan sebagai inhaler
ES : spasme bronkus
mual, muntah, stomatitis,
pilek, hemoptisis
I : keracunan asetaminofen
antidotum keracunan parasetamol

OBAT

Mukolitik

Antioksidan

Antiinflamasi

Bromhexin

Ambroksol

+/-

Asetilsistein

+/-

Endostein

Thank
you
Lake of Zurich, May 2009