LAPORAN KASUS

PAD (PERIFER ARTERIAL DISEASE)

1. Definisi
PAOD (Perifer Arterial Occlusive Disease) atau bisa juga
disebut PAD

(Perifer Arterial Disease) adalah penyumbatan

pada arteri perifer yang dihasilkan dari proses atherosklerosis

atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen menyempit
(stenosis), atau dari pembentukan trombus (biasanya terkait
dengan

faktor

resiko

yang

menjadi

dasar

timbulnya

atherosklerosis). Ketika kondisi ini muncul maka akan terjadi

peningkatan resistensi pembuluh darah yang dapat menimbulkan
penurunan tekanan perfusi ke area distal dan laju darah. Studi
menunjukkan bahwa kondisi atherosklerosis kronik pada tungkai
bawah yang menghasilkan lesi stenosis. Mekanisme dan proses
hemodinamik yng terjadi pada PAOD sangat mirip dengan yang
terjadi pada penyakit arteri koroner.
Tempat tersering terjadinya PAOD adalah daerah tungkai
bawah. Sirkulasi pada tungkai bawah berasal dari arteri femoralis
yang merupakan lanjutan dari arteri eksternal iliaka. Pecabangan
utama dari arteri femoralis adalah arteri femoralis distal (yang
biasanya dimaksudkan sebagai sreri femoralis superfisial) yang
berlanjut k bagian bawah tungkai dan menjadi arteri popliteal
tepat diatas lutut. Dua arteri utama pada akhir popliteal arteri
adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah
kebagian bawah tungkai dan kaki. Berikut adalah gambar
vaskularisasi tungkai

2. Etiologi
Penyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis
(penyempitan) pada arteri yang dapat disebabkan oleh reaksi
atherosklerosis atau reaksi inflamasi pembuluh darah yang
menyebabkan lumen menyempit.
Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah
1. Merokok
2. Diet tinggi lemak atau kolesterol
3. Stress
4. Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke
5. Obesitas
6. Diabetes
7. Rheumatoid arthritis
3. Tanda Gejala
Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mnegalami
penyempitan pembuluh darah. Tanda gejala awal adalah nyeri
(klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang

terpengaruh.

Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka

sensasi terasa saat berjalan. Gejala mungkin menghilang saat
beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin
terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun
beristirahat.
Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi
dingin dan kebas. Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan
saat terkena luka kecil dapat terjadi ulcer karena tanpa suplai
darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak akan
berjalan dengan baik.
Pada fase yang
tersumbat

paling

parah

saat

pembuluh

darah

akan dapat terbentuk gangren pada area yang

kekurangan suplai darah. Pada beberapa kasus penyakit vaskular

perifer terjadi secara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli
yang menyumbat pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri
yang tajam diikuti hilangnya sensari di area yang kekurangan

suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta terjadi
perubahan warna menjadi kebiruan.
4. Patofisiologi
Patofisiologi Penyakit Arteri Perifer Pada Diabetes
Diabetes dan Inflamasi Vaskuler Inflamasi telah menjadi
petanda resiko bahkan faktor resiko penyakit aterotrombosis
termasuk

PAD.

Diabetes

mellitus

meningkatkan

proses

pembentukan ateroma. Terdapat peningkatan kadar histamin pada

plasma dan sel pada pasien diabetes dengan PAD sehingga dapat
menyebabkan peningkatan permeabilitas

endotel. Akibatnya,

migrasi limfosit T ke dalam tunika intima serta sekresi dan aktivasi

sitokin meningkat. Monosit/makrofag menelan molekullow-density
lipoprotein

(LDL)

yang

teroksidasi

yang

kemudian

berubah

menjadi sel busa dimana akumulasi dari sel ini akan membentuk
fatty streakyang merupakan prekursor dari ateroma. Plak ateroma
akan menjadi tidak stabil oleh karena sel endotel pada pasien
diabetes ini mengeluarkan sitokin yang menghambat produksi
kolagen

oleh

sel

otot

polos

pembuluh

darah.

Selain

itu

metalloproteinase juga dikeluarkan oleh sel-sel inflamasi ini

dimana zat ini dapat menghancurkan kolagenfibrous cap plak
ateroma sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya
ruptur plak dan pembentukan trombus
Kelainan fungsi sel endotel dan otot polos pembuluh darah serta
adanya kecenderungan terjadinya trombosis memberikan dampak
terhadap kejadian aterosklerosis dan komplikasinya. Oleh karena
posisi anatomis yang strategis antara dinding pembuluh darah
dengan aliran darah, sel endotel dapat mengatur fungsi dan
struktur pembuluh darah. Pada keadaan normal, banyak zat aktif
disintesis dan dilepaskan oleh sel endotel untuk mempertahankan
homeostasis pembuluh darah sehingga dapat mempertahankan
aliran darah serta

nutrisi ke jaringan sekaligus

terjadinya trombosis dan diapedesis leukosit

mencegah

5. Pemeriksaan diagnostik
1. Ankle Brachial Indeks
Pemeriksaan ABI adalah uji noninvasif yang cukup akurat untuk
mendeteksi adanya PAD dan untuk menentukan derajat
penyakit ini. ABI merupakan pengukuran non-invasif ABI
didefinisikan sebagai rasio antara tekanan darah sistolik pada
kaki dengan tekanan darah sitolik pada lengan. Kriteria
diagnostik PAD berdasarkan ABI diinterpretasikan sebagai
berikut:

2. Toe-Brachial Index (TBI)

TBI juga merupakan suatu pemeriksaan noninvasif yang
dilakukan pada pasien diabetes dengan PAD khususnya pada
pasien yang mengalami kalsifikasi pada pembuluh darah
ekstremitas bawah yang menyebabkan arteri tidak dapat
tertekan dengan menggunakan teknik tradisional (ABI, indeks
ABI > 1,30) sehingga pemeriksaan ini lebih terpercaya sebagai

indikator PAD dibandingkan ABI. Nilai TBI yang 0,75

dikatakan normal atau tidak terdapat stenosis arteri.
3. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR)
Pulse volume recording (PVR) yang juga disebut plethysmography
merupakan suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada
ekstremitas bawah dimana pulsasi yang mewakili aliran darah
pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk gelombang.
PVR juga dapat digunakan pada pasien PAD yang mengalami
kalsifikasi pada arteri bagian medial (ABI > 1,30) yang biasa
ditemukan pada pasien usia tua, pasien yang menderita diabetes
cukup lama atau pasien yang menderita penyakit ginjal kronik.
Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat memprediksi
apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah
atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada
kaki tersebut. Interpretasi dari tes ini dapat menyediakan
informasi mengenai derajat obstruksi PAD secara spesifik. Pada
arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi
dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran darah
mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut mengalami
penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang
pendek dan memiliki puncak yang kecil dan datar. Tingkat
keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan diagnosis PAD
berkisar antara 90-95%.
4. Ultrasonografi dupleks
Ultrasonografi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam
menilai sistem arteri perifer. Pemeriksaan yang noninvasif ini tidak
memerlukan bahan kontras yang nefrotoksik sehingga alat
skrining

ini

digunakan

untuk

mengurangi

kebutuhan

akan

penggunaan angiografi dengan kontras (Elgzyri, 2008). Modalitas

diagnostik ini juga dapat digunakan sebagai alat pencitraan
tunggal sebelum dilakukan intervensi pada sekitar 90% pasien
dengan PAD dimana sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi
dan menentukan derajat stenosis pada PAD berkisar antara 70%
dan 90% (Favaretto et al, 2007) Dupleks ultrasonografi juga dapat
menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat

menentukan apakah pembuluh darah tersebut dapat diterapi

dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat ini juga dapat
digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri
tersebut merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi
pada bagian distal pembuluh darah pada saat dilakukan intervensi
endovascular.
5. Computed Tomographic Angiography (CTA)
Penggunaan CTA untuk mengevaluasi sistem arteri perifer telah
berkembang seiring perkembangan multidetector scanner (16atau

64-slice).Sensitivitas

dan

spesifisitas

alat

ini

untuk

mendeteksi suatu stenosis 50% atau oklusi adalah sekitar 9599%.

Seperti

halnya

ultrasonografi

dupleks,

CTA

juga

menyediakan gambaran dinding arteri dan jaringan sekitarnya

termasuk

mendeteksi

adanya

aneurisma

arteri

perifer,

karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak yang

lunak, hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan fraktur
stent. CTA tetap memiliki keterbatasan dalam hal penggunaannya
pada pasien dengan insufisiensi renal sedang-berat yang belum
menjalani dialysis.
6. Magnetic Resonance Angiography (MRA)
MRA merupakan pemeriksaan noninvasif yang memiliki resiko
rendah terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki
rekomendasi dari ACC/AHA (Class I Level of Evidence A)ini dapat
memberikan gambaran pembuluh darah yang hampir sama
dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan angiografi
(Hirsch

et

menggunakan

al,

2006).

radiasi

Modalitas

dan

media

pemeriksaan
kontras

yang

ini

tidak

digunakan

(gadolinium-based contrast) tidak terlalu nefrotoksik dibandingkan

dengan kontras yang digunakan pada CTA maupun angiografi
kontras. Sensitivitas dan spesifisitas alat ini untuk mendeteksi
stenosis arteri dibandingkan dengan angiografi kontras adalah
sekitar 80-90%.
7. Contrast Angiography
Walaupun MRA merupakan modalitas pemeriksaan yang cukup
aman dan merupakan teknologi yang cukup menjanjikan namun

pemeriksaan yang masih merupakan standar baku emas untuk

mendiagnosis PAD adalah angiografi kontras.Pemeriksaan ini
menyediakan

informasi

rinci

mengenai

anatomi

arteri

dan

direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of Evidence A)

untuk pasien PAD khususnya yang akan menjalani tindakan
revaskularisasi. Seperti halnya pemeriksaan yang menggunakan
media kontras, prosedur angiografi kontras juga memerlukan
perhatian khusus mengenai resiko terjadinya nefropati kontras.
Pasien dengan insufisiensi ginjal sebaiknya mendapatkan hidrasi
yang

cukup

sebelum

tindakan.

Pemberian

n-

acetylcysteinesebelum dan setelah tindakan pada pasien dengan

insufisiensi ginjal (serum kreatinin lebih dari 2,0 mg/dl) dapat
dilakukan sebagai tindakan pencegahan perburukan fungsi ginjal.
Selain itu pasien diabetes yang menggunakan obat metformin
memiliki resiko menderita asidosis laktat setelah angiografi.
Metformin sebaiknya dihentikan sehari sebelum tindakan dan 2
hari setelah tindakan untuk menurunkan resiko asidosis laktat.
Insulin

dan

obat

hipoglikemik

oral

sebaiknya

dihentikan

penggunaannya pada pagi hari menjelang tindakan. Evaluasi

klinis termasuk pemeriksaan fisik dan pengukuran fungsi ginjal
direkomendasikan untuk dilakukan dua minggu setelah prosedur
angiografi untuk mendeteksi adanya efek samping lanjut seperti
perburukan fungsi ginjal atau adanya cedera pada daerah akses
kateter pembuluh darah
8. Pemeriksaan laboratorium dievaluasi kondisi hidrasi, kadar

oksigen darah, fungsi ginjal, fungsi jantung dan kerusakan otot.

9. Diperiksa foto toraks untuk melihat kardiomegali,
10.
Hematokrit untuk melihat polisitemia,
11.
Analisa urine untuk melihat protein dan pigmen untuk
melihat mioglobin di urine.
12.
Creatinine phosphokinase untuk menilai nekrosis.
13.
Ultrasonografi abdomen untuk mencari aneurisma aorta
abdominal.
14. Arteriografi

dapat

mengetahui

sumbatan dan penyempitan.

6. Penatalaksanaan

dengan

jelas

tempat

Tujuan pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala

klinis seperti klaudikasio, meningkatkan kualitas hidup, mencegah
terjadinya komplikasi, serangan penyakit jantung , stroke dan
amputasi . pengobatan dilakukan berdasarkan gejala klinis yang
ditemukan, faktor resiko dan dari hasil pemeriksaan klinis dan
penunjang. 3 pendekatan utama pengobatan PAD adalah dengan
mengubah gaya hidup, terapi farmakologis dan jika dibutuhkan,
dilakukan terapi intervensi dengan operasi.

Terapi Non-farmakologi
1. Perubahan pola hidup
- Berhenti merokok

- Menurunkan berat badan pada penderita obesitas (diet dan

olahraga)

- Menurunkan tekanan darah

- Menurunkan kadar kolesterol dalam darah
- Menurunkan kadar gula darah jika beresiko diabetes
- Olahraga teratur
2. Terapi suportif

o Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab

dengan memberikan krim pelembab.
o Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pasa dari bahan
sintetis yang berventilasi
o Hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran
darah ke kulit
o Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan kaki kira-kira selama
30-40 menit
Terapi farmakologis
Terapi Farmakologi Dapat diberikan untuk menurunkan faktor
resikoyang ada seperti menurukan tekanan darah, kadar kolesterol
dan untuk mengobati diabetes. Selain itu, terapi farmakologis juga
diberikan untuk mencegah terjadinya thrombus pada arteri yang
dapat

menyebabkan

serangan

jantung,

stroke,

serta

untuk

mengurangi rasa nyeri pada pasien ketika berjalan.

Anti cholesterol
Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya
gejala klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid
lini pertama. HMG-Co A reductase inhibitor (Simvastatin) secara
signifikan mengurangi tingkat kejadian kardiovaskular iskemik
sebesar 23%. Beberapa laporan telah menunjukkan bahwa statin
juga meningkatkan jarak berjalan bebas rasa sakit dan aktivitas

rawat jalan
Anti hipertensi
Pemilihan obat antihipertensi harus individual. Diuretik thiazide,
beta blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs),
angiotensin receptor blocker (ARB), dan calcium channel blockers
semua efektif. Penggunaan beta blockers aman dan efektif;
mengurangi kejadian koroner baru sebesar 53% pada mereka

dengan MI sebelumnya dan gejala PAD yang bersamaan.

Anti platelet
Telah terbukti manfaatnya dalam menurunkan resiko terjadinya
MI, stroke dan kematian vascular pada pasien PAD. ACC/AHA
guidelines telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet

(aspirin [ASA], 75 to 325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily)

pada pasien PAD dengan aterosklerosis pada ekstrimitas bawah.
Cilostazol (Pletal), adalah reversible phosphodiesterase inhibitor
yang menghambat agregasi platelet, pembentukan thrombin dan
proliferasi otot polos pembuluh darah, memicu vasodilatasi dan
meningkatkan HDL dan menurunkan kadar TG. Pedoman ACC /
AHA telah memberikan cilostazol sebagai rekomendasi grade IA
kelas untuk pasien dengan klaudikasio intermiten dengan dosis
100 mg dua kali sehari (diminum pada saat perut kosong
setidaknya jam sebelum atau 2 jam setelah sarapan dan
makan malam). Efek samping yang umum dari cilostazol
termasuk sakit kepala (30% pasien), diare dan gangguan
lambung (15%), dan palpitasi (9%). Efek samping

hanya

berjangka pendek dan jarang dilakukan penghentian obat.

Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan gagal jantung.
Operasi
1. Angioplasti
Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai menyempit atau
membuka sumbatan dengan cara mendorong plak ke dinding
arteri.
2. Operasi By-pass
Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan arteri tidak dapat
diatasi dengan angioplasti. Bagi yang sudah menjalani operasi ini
biasanya bebas dari gejala dan tidak mengalami komplikasi
apapun sesudahnya

DAFTAR PUSTAKA
1.

American Heart Association. Management of patients with

perhiperal artery disease. 2011; Dallas.

2. Hanafi M. Penyakit pembuluh darah perifer . In: Rilantono LI,

Baraas F, Karo SK,eds. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2003. h. 185-9
3. Kabo Peter, Prof. atherosclerosis dan atherotrombosis.
Bagaimana

menggunakan

obat-

obat

kardiovaskular

In:

secara

rasional. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012

h. 38-59
4. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working
Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg.
31: 2000.
5. National institute for health and clinical excellence. Lower limb
peripheral arterial disease : diagnosis and management. August,
2012. UK
6. Daniela C.Gey. in : management of peripheral arterial disease. Vol
69,

Germany.University

of

Heidelberg

School

of

Medicine,

Heidelberg, 2004.
7. Mahameed AA, Peripheral Arterial Disease. 2009. Available from :
http://www.clevelandclinicmeded.com/