FORMAT PENGKAJIAN KMB

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM KARDIOLOGI

PAD DI LONTARA 3 BAWAH BELAKANG
A. Informasi Umum
Nama
:
RM
Tanggal lahir
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Ruangan
:
1. Data Pengkajian
Tanggal / Jam
TTV
Tekanan Darah
Respirasi
Nadi
Suhu
SaO2
Cara Ukur
TB / BB / IMT
Datang Melalui
Diagnosa Masuk
Diagnosa Medis
Keluhan Utama

Tn. M. T
: 70-82-10
08-08-1956
59 tahun
Laki-laki
Kamar 4 kelas 2 bed 2
: 20-04-15/14.00
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

130/90 Mmhg
20x/m
90x/m
370C
duduk
162/48/18.3
UGD

PAD + hipoalbumin
PAD + hipoalbumin
Bengkak kedua kaki, sulit berjalan.
Alasan masuk rumah sakit adalah bengka kedua tungkai,disertai
dengan nyeri terus-menerus, jika kaki digerakan, sesak jika
melakukan aktivitas berat, demam 3 hari yang lalu.

Riwayat Alergi
: tidak ada
Penggunaan Alat Bantu: tidak ada
2. Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit
: tidak ada
Riwayat Operasi
: tidak ada
Kebiasaan Merokok
: tidak ada
3. Konsumsi Alkohol
: tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
: tidak ada
5. Psikososial / Ekonomi
Status Pernikahan
: menikah
Tinggal Bersama
: istri dan anak
Tempat Tinggal
: rumah
Pekerjaan
: pensiunan TNI
Status Emosi
: kooperatif

 Pengalaman Hospitalisasi :

klien

sebelumnya

dirawat

dirumah sakit yang ada dimaros dan selanjutnya dirujuk

ke rumah sakit wahidin dengan penyakit penyakit yang
sama.
Sumber Informasi

: klien dan keluarga

B. Pemeriksaan Fisik
1. Mata, Hidung & Telinga
Gangguan Pengelihatan : tidak ada
Gangguan Pendengaran : tidak ada
Gangguan Penciuman : tidak ada
Kemerahan
: tidak ada
Bengkak
: tidak ada
Drainase
: tidak ada
Nyeri
: tidak ada
Lesi
: tidak ada
Catatan
: tidak ada
2. Respirasi
Asimetri
: tidak ada
Takipnea
: tidak ada
Crackles
: tidak ada
Bentuk dada
: simetris
Bradipnea
: tidak ada
Sputum-warna
: tidak ada
Batuk
: tidak ada
Dipsnea
: tidak ada
Wheezing
: tidak ada
Catatan
: tidak ada
3. Kardiovaskuler
Takikardi
: tidak ada
Ireguler
: tidak ada
Tingling
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Bradikardi
: tidak ada
Murmur
: tidak ada
Mati rasa
: tidak ada
Nadi tidak teraba
: teraba
Catatan
: hasil echovaskuler pada tanggal
15/4/2015 jam 11.00, aliran tungkai kanan dan kiri
bawah lancar dari proksimal ke distal, aliran vena
tungkai kanan dan kiri bawah lancar dari distal ke

proksimal, tidak tampak thrombus, tampak edema

intertisial.
4. Gastrointestinal
Distensi
Hipoperistaltik
Anoreksia
Diare
Inkontinensia
Ragiditas
Hiperperistaltik
Disfagia
Konstipasi
Ostomi
Diet Khusus
Intoleransi diit
Catatan

: tidak ada
: ya
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
tidak ada
:-

5. Nutrisi
Penurunan BB>10% (1 bln terakhir) : tidak ada
Perubahan nafsu makan > dari 3 hari : tidak ada
Dekubitus
: tidak ada
Diare-frekuensi
: tidak ada
Malnutrisi
: tidak ada
TPN/PPN/tube feeding
: tidak ada
Catatan
: pasien makan dengan
makan dihabiskan, pasien diet rendah garam.
6. Genitourinari/Ginekologi
Disuria
: tidak ada
Frekuensi
: tidak ada
Hesitansi
: tidak ada
Inkontinensia
: tidak ada
Nokturia
: tidak ada
Hematuri
: tidak ada
Folley
: tidak ada
Urostomy
: tidak ada
Menopause
: Lendir
: tidak ada
Kehamilan
: tidak ada
Catatan
:7. Neurologi
Konfusi
: tidak ada
Koma
: tidak ada
Semi-koma
: tidak ada

porsi

Sedasi
Letargi
Suara serak
Pupil non reaktif
Afasia
Seizure
Vertigo
Mati rasa
Tingling
Tremor
Tidak seimbang
Paralise
Kelemahan
Catatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada
ada

klien merasa kaku di kedua kakinya

saat klien berdiri atau berjalan

8. Integumen
Bengkak
Diaforesis
Lembab
Prosthesis
Warna kulit
Teraba panas
Atrofi/deformotas
Turgor buruk
Teraba dingin
Drainase

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

ya
tidak ada
tidak ada
tidak ada
hitam dan kering bersisik
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Gambar area luka dan jelaskan karakteristik luka

Catatan

kulit

kering

dan

mengkilat

didaerah ekstremitas bawah.

9. Norton Scale (skin Risk Assessment )
Kondisi Mental
: 4. sadar
Aktifitas
: 3. Jalan dengan bantuan
Mobilitas
: 4. Bebas bergerak
Inkontinensia
: 4. inkontinensia
Skor
: 15 (resiko sedang decubitus)
10.
Bartel
Indeks
(Fungtional
status assessment)
Mengendalikan rangsang BAB : 2. mandiri
Mengendalikan rangsang BAK : 2. mandiri
Membersihkan diri
: 0. Butuh bantuan

 Melepas pakaian dll

beberapa kegiatan
Makan
Merubah posisi
Berpindah/berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
Total skor
Catatan

1.

tergantung

pada

: 2. mandiri
: 3. mandiri
: 1. Dibantu 1 orang
: 1. Sebagian dibantu
: 0. Tidak mampu
: 0. tergantung
: 8 (ketergantungan berat)
:
Foto
genu/knee
joint

AP+Lateral D+S, hasilnya : Palte dan screw terpasang

pada 1/3 distal os femur dextra, malunion fraktur 1/3
proximal os fibula dextra, fraktur pada sisi medial
condyles medialis os tibia dextra, osteoarthis genu

bilateral, osteoporosis senilis.

Fall Risk
Riwayat jatuh 3 bln terakhir
:0
Diagnosis medis sekunder >1 : 15
Alat bantu jalan
: 15
Menggunakan infus
:0
Cara berjalan/berpindah
: 30
Status Mental
:0
Total skor
: 60 (resiko tinggi)

Skala nyeri
Skala Angka
Face Scale
Lokasi
Onset
Paliatif
Kualitas
Medikasi
Efek Nyeri

11.

12.

13.
Obat
Cilostazole
Lovenox
KSR

Nyeri
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
Medikasi
Dosis / rute
100
mg/12/jam/oral

Tujuan

Cara Kerja Obat

allupurinol

0.6/12 am/sc
1 tab/jam/oral
100 mg/2 jam/oral

14.

Pemeriksaan Penunjang :
Fhoto toraks, pada tanggal 03-04-2015, kesan dilatasi

aorta
CT Scan, pada tanggal 01-04-2015, kesan infark luas
cerebri sinistra, perdarahan lama intracerebri dextra,
deviasi septi

15.

Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan
Kimia darah
Fungsi hati
Albumin
Kimia lain
Asam urat
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

16.

Hasil

Rentang Normal

2.7

3.5-5.0 gr/dl

8.1

P(2.4-5.70, L(3.4-7.0)
mg/dl

136
4.4
103

136-145 mmol/l
3.5-5.1 mmol/l
97-111 mmol/l
Genogram

Interpreta
si

C. Analisa Masalah Keperawatan

N
o
1.

Data Fokus

Masalah

DS :
klien mengatakan kedua kakinya terasa

Perubahan perfusi

kesemutan
Klien mengatakan kedua kaki terasa

lemah digerakan
Kaki klien Nampak udema

jaringan

DO :
2.

Parastesia kedua kaki

Kulit kering bersisik di keudua kaki

DS :

Kurang pengetahuan
mengenai kondisi
dan pengobatan

Keluarga

paham mengenai penyakit klien

klien mengatakan klien masuk rumah

klien

mengatakan

belum

sakit yang ada di maros kemudian

dirujuk kerumah sakit ini
DO :

Keluarga klien kelihatan bingung

dengan penyakit klien.

D. Diagnosa Keperawatan :
1. Perubahan perfusi jaringan, kerusakan perifer berhubungan
dengan penurunan aliran darah: gangguan oklusif, vasospasme
pembuluh darah perifer
2. Kurang pengetahuan mengenai

kondisi

dan

pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif,

kurang, tidak mengenal sumber informasi.

E. Rencana Tindakan/ Intervensi Keperawatan

No
.
1.

Dx. Keperawatan

Perubahan
perfusi
jaringan, kerusakan
perifer berhubungan
dengan penurunan
aliran
darah:
gangguan
oklusif,
vasospasme
pembuluh
darah
perifer di tandai
dengan :
DS :
klien
mengatakan
kedua kakinya
terasa
kesemutan
Klien
mengatakan
kedua kaki
terasa lemah
digerakan
Kaki klien
Nampak udema

2.

DO :

Parastesia kedua
kaki
Kulit kering
bersisik di kedua
kaki

Kurang

Tujuan

Intervensi / Implementasi

Rasional

Menunjukan
perfusi 1 Kaji pengisian kapiler 1. Penurunan
pengisian
jaringan baik dengan
dan
periksa
tanda
kapiler biasanya ada
homan
pada thrombosis vena
kriteri hasil :
dalam. Tanda human
Adanya nadi, warna
positif
(nyeri
betis
kulit,
dan
suhu
dalam pada kaki yang
normal dan tidak
sakit pada posisi kaki
odema.
dorsopleksi)
Peningkatan perfusi
2
Tinggikan
kaki
bila
2.
Menurunkan
Menunjukan
ditempat
tidur
atau
pembebngkakan
peningkatan
duduk
jaringan
dan
tolenrasi terhadap
pengosongan
cepat,
aktivitas
mencegah
distensi
berlebihan
dan
sehingga meningkatkan
aliran balik vena.
3 Lakukan latihan aktif 3. Tindakan ini dilakukan
atau pasif sementara di
untuk
meningkatkan
tempat tidur.
aliran
balik
dan
menurunkan
stati
perifer,
juga
4 Tingkatkan tirah baring
memperbaiki tonus otot
selama fase akut
umum/regangan
4. Anjurkan pasien untuk
menghindari
pijatan/
5 Kolaborasi
dalam
urut
pada
pada
pemberian antikoagulan
extremitas yang sakit
contoh heparin dan agen 5. antikoagulasi
trombolitik
meningkatkan
memperbaiki
aliran
darah,
anti hipertensi
menurunkan
tekanan
darah,
vasodilatasi
perifer
memperbaiki
Keluarga paham
1. Tinjau ulang/ pertegas
sirkulasi
dan
dengan penyakit
kembali
pengobatan
menurunkan vasospasm
tersebut dengan
yang
diberikan,
kriteria :
identifikasi
cara 1. tentang aktivitas yang
Megungkapkan
dianjurkan,
meneruskan
program

F. Evaluasi ( catatan perkembangan )

Diagnosa

Hari,

keperawat
an

Tangg
al
Selasa
/21/4/
2015

1.

Implementasi

1. Jam 08.00

2. Jam 08.10
Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki
bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil
klien melakukanya.

Melakukankan latihan aktif atau pasif

sementara di tempat tidur dengan hasil klien
melakukannya secara perlahan
4. Jam 90.00

Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah

baring selama fase akut hasilnya pasien mau
melakukan tiring baring selama fase akut.
5. Jam 09.10

Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan

contoh heparin dan agen trombolitik dengan
hasil
diberikan
obat
cilastazole 100

Tanda
Tanga
n

Jam 11.00

mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda

homan dengan hasil pengisian kapiler lebih
dari 3 detik dan tanda homan positif

3. Jam 08.30

2.

SOAP

S:

klien
mengatakan
kakinya
kesemutan
Klien
mengatakan
kaki
terasa
digerakan

masih
kedua
terasa
masih
kedua
lemah

O:
Kaki klien nampak
udema
Parastesia kedua kaki
Kulit kering bersisik di
kedua kaki
P:
masalah
belum
teratasi
A : lanjutkan intervensi

mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini

untuk
melancarkan
aliran
darah
penyebab nyeri di kaki pada penderita
claudication intermiten.
1.

Jam 09.30
Meninjau
ulang/
pertegas
kembali
pengobatan yang diberikan, identifikasi cara
meneruskan program pengobatan setelah
pulang dengan hasil klien paham dan
mengerti serta mau melakukanya.

2.

Jam 09. 45

Mengidentifikasi
faktor-faktor
secara
individual (seperti hipertensi, kegemukan,
merokok) dan perubahan pola hidup yang
penting dengan hasil klien tidak perokok,
tensi 140/90.
3. Jam 10.00

Diskusikan keadaan patologis yang khusus

dan kekuatan pada individu dengan hasil
klien mengerti sertaa paham
4. Jam 10.10

Menjelaskan tujuan pembatasan aktivitas

dan kebutuhan keseimbangan aktivitas /tidur
dengan hasil klien paham dan mau

Jam 11.10
S:
Keluarga
klien
mengatakan
muali
paham
mengenai
penyakit klien
O:
Keluarga
klien
kelihatan
tidak
bingung
dengan
penyakit klien
A : masalah teratasi
P : stop intervensi

melakukanya.

Diagnosa
keperawat
an

1.

Hari,
Tangg
al
Rabu
/22/4
2015

IMPLEMENTASI

SOAP

Tanda

Tanga
n
1. Jam 20.00

Jam 07.30

mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda

homan dengan hasil pengisian kapiler lebih
dari 3 detik dan tanda homan positif

S:

2. Jam 20.10
Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki
bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil
klien melakukanya.
3. Jam 20.30

Melakukankan latihan aktif atau pasif

sementara di tempat tidur dengan hasil klien
melakukannya secara perlahan
4. Jam 20.40

Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah

baring selama fase akut hasilnya pasien mau
melakukan tiring baring selama fase akut.
5. Jam 06.10

Kolaborasi

dalam

pemberian

antikoagulan

klien
mengatakan
kakinya
kesemutan
Klien
mengatakan
kaki
terasa
digerakan

masih
kedua
terasa
masih
kedua
lemah

O:
Kaki klien nampak
udema
Parastesia kedua kaki
Kulit kering bersisik di
kedua kaki
P:
masalah
belum
teratasi
A : lanjutkan intervensi

contoh heparin dan agen trombolitik dengan

hasil
diberikan
obat
cilastazole 100

mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini

untuk
melancarkan
aliran
darah
penyebab nyeri di kaki pada penderita
claudication intermiten.

Diagnosa
keperawat
an

Hari,
Tangga
l

1.

Jumat
/24/4
2015

Imlementasi

1. Jam

mengkaji pengisian kapiler dan periksa tanda

homan dengan hasil pengisian kapiler lebih
dari 3 detik dan tanda homan positif

SOAP

Jam
S:

2. Jam
Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki
bila ditempat tidur atau duduk dengan hasil
klien melakukanya.
3. Jam

Melakukankan latihan aktif atau pasif

sementara di tempat tidur dengan hasil klien
melakukannya secara perlahan
4. Jam

Tanda
Tanga
n

klien
mengatakan
kakinya
kesemutan
Klien
mengatakan
kaki
terasa
digerakan

masih
kedua
terasa
masih
kedua
lemah

O:
Kaki klien nampak
udema
Parastesia kedua kaki
Kulit kering bersisik di

Menganjurkan klien untuk tingkatkan tirah

baring selama fase akut hasilnya pasien mau
melakukan tiring baring selama fase akut.
5. Jam

Kolaborasi dalam pemberian antikoagulan

contoh heparin dan agen trombolitik dengan
hasil
diberikan
obat
cilastazole100

mg/12/jam/oral dimana fungsi obat ini

untuk
melancarkan
aliran
darah
penyebab nyeri di kaki pada penderita
claudication intermiten.

kedua kaki
P:
masalah
belum
teratasi
A : lanjutkan intervensi

3.

DAFTAR PUSTAKA