sebagaimana
telah
beberapa
kali
tentang
Susunan
Organisasi
dan
Tata
Kerja
dengan
Peraturan
Komisi
Pemilihan
Umum
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN
KOMISI
PEMUTAKHIRAN
DATA
PEMILIHAN
DAN
UMUM
DAFTAR
TENTANG
PEMILIH
DALAM
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1.
disebut
Pemilihan,
adalah
pelaksanaan
2. Pemilihan . . .
-32.
3.
nasional,
dimaksud
dalam
tetap,
dan
mandiri
undang-undang
sebagaimana
penyelenggara
penyelenggaraan
Pemilihan
berdasarkan
dimaksud
dalam
undang-undang
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
selanjutnya
Kabupaten/Kota,
adalah
disebut
lembaga
KPU/KIP
penyelenggara
pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undangundang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan
tugas menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
6.
panitia
yang
dibentuk
oleh
KPU/KIP
panitia
yang
dibentuk
oleh
KPU/KIP
8. Kelompok . . .
-48.
9.
adalah
yang
lembaga
bertugas
penyelenggara
mengawasi
pemilihan
penyelenggaraan
Indonesia
sebagaimana
dimaksud
dalam
pengawasan
penyelenggaraan
Pemilihan
umum
yang
bertugas
mengawasi
dimaksud
dalam
undang-undang
yang
tugas
penyelenggaraan
dan
wewenang
Pemilihan
dalam
Gubernur
pengawasan
dan
Wakil
Pengawas
Pemilihan
Kabupaten/Kota,
mengawasi
penyelenggaraan
Pemilihan
di
wilayah kabupaten/kota.
12. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya
disebut Panwas Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk
oleh Panwas Kabupaten/Kota yang bertugas mengawasi
penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan atau
nama lain.
13. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat
PPL,
adalah
petugas
yang
dibentuk
oleh
Panwas
Pemutakhiran
PPDP,
adalah
Data
Pemilih,
petugas
selanjutnya
Rukun
Tetangga
(RT) . . .
-5(RT)/Rukun
Warga
(RW)
atau
nama
lainnya
yang
Penduduk
Potensial
Pemilih
Pemilihan,
Pemerintah
memenuhi
berisikan
persyaratan
data
sebagai
penduduk
Pemilih
yang
pada
saat
pemilihan diselenggarakan.
19. Daftar Pemilih Sementara, selanjutnya disingkat DPS,
adalah daftar Pemilih hasil pemutakhiran DP4 dan daftar
Pemilih pada Pemilu atau Pemilihan terakhir.
20. Daftar Pemilih Tetap, selanjutnya disingkat DPT, adalah
daftar Pemilih hasil pemutakhiran DPS.
21. Daftar Pemilih Tetap Tambahan 1, selanjutnya disingkat
DPTb-1, adalah daftar Pemilih yang tidak terdaftar
sebagai Pemilih dalam DPT, tetapi memenuhi syarat dan
didaftarkan
paling
lambat
(tujuh)
hari
setelah
pengumuman DPT.
22. Daftar Pemilih Tambahan 2, selanjutnya disingkat DPTb2, adalah daftar Pemilih yang tidak terdaftar sebagai
Pemilih dalam DPT dan DPTb-1 namun memenuhi syarat
yang dilayani penggunaan hak pilihnya pada hari dan
tanggal pemungutan suara dengan menggunakan Kartu
Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, Paspor, dan/atau
Identitas Lain.
23. Daftar Pemilih Pindahan, selanjutnya disingkat DPPh,
adalah daftar yang berisi Pemilih yang telah terdaftar
dalam DPT atau DPTb-1 yang menggunakan hak pilihnya
di TPS lain.
24. Pemutakhiran . . .
-624. Pemutakhiran
Data
Pemilih
adalah
kegiatan
untuk
dan
selanjutnya
digunakan
sebagai
bahan
teknologi
informasi
untuk
mendukung
kerja
kegiatan
yang
dilakukan
oleh
PPDP
dalam
hukum
sebagai
alat
bukti
otentik
yang
sipil,
yakni
kelurahan
atau
sebutan
paling
lain
rendah
oleh
oleh
pejabat
desa/
yang
di
wilayah
sebagaimana
tempat
dimaksud
tinggal
dalam
masing-masing
undang-undang
bersama-sama
dengan
Partai
Politik
atau
Pasal 2
Penyelenggara Pemilihan berpedoman pada asas:
a.
mandiri;
b. jujur . . .
-7b.
jujur;
c.
adil;
d.
kepastian hukum;
e.
tertib;
f.
kepentingan umum;
g.
keterbukaan;
h.
proporsionalitas;
i.
profesionalitas;
j.
akuntabilitas;
k.
efisiensi;
l.
efektivitas; dan
m.
aksesibilitas.
BAB II
HAK MEMILIH
Pasal 3
Warga Negara Indonesia yang pada hari pemungutan suara
pada Pemilihan genap berumur 17 (tujuh belas) tahun atau
lebih atau sudah/pernah kawin mempunyai hak memilih.
Pasal 4
(1)
Untuk
dapat
menggunakan
Pemilihan, Warga
Negara
hak
memilih
dalam
b.
pengadilan
yang
telah
mempunyai
bulan
sebelum
disahkannya
DPS
yang
dibuktikan . . .
atau
Kepolisian
Negara
Republik
Indonesia.
(3)
Penduduk
yang
sedang
terganggu
jiwa/ingatannya
ternyata
tidak
lagi
memenuhi
syarat
Pasal 5
(1)
(2)
tinggalnya
yang
memilih
dicantumkan
salah satu
dalam
daftar
BAB III . . .
-9BAB III
PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
Bagian Kesatu
Penyediaan Data Pemilih
Pasal 6
(1)
(2)
kawin
secara
terinci
untuk
setiap
(4)
a.
nomor urut;
b.
c.
d.
nama lengkap;
e.
tempat lahir;
f.
tanggal lahir;
g.
umur;
h.
jenis kelamin;
i.
status perkawinan;
j.
alamat jalan/dukuh;
k.
l.
m.
jenis disabilitas.
(5) DP4 . . .
- 10 (5)
Pasal 7
(1)
(2)
KPU
melakukan
sinkronisasi
DP4
hasil
analisis
Pasal 8
KPU
mengumumkan
DP4
hasil
analisis
sebagaimana
Pasal 9
(1)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menyusun
data
Pemilih
banyak
800
(delapan
ratus)
orang,
dengan
memerhatikan:
a.
b.
memudahkan Pemilih;
c.
d. jarak . . .
- 11 d.
(3)
Bagian Kedua
Pemutakhiran Data Pemilih
Paragraf 1
Daftar Pemilih Sementara
Pasal 10
(1)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
dalam
melakukan
PPDP
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
dapat
diberhentikan
dengan
Keputusan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
(4)
b.
(5)
(6)
- 12 a.
belum
terdaftar
dalam
data
Pemilih
memperbaiki
data
Pemilih
apabila
terdapat
kesalahan;
c.
d.
e.
atau
Kepolisian
Negara
Republik
Indonesia;
f.
dan
belum
kawin/menikah
pada
hari
pemungutan suara;
g.
h.
i.
putusan
pengadilan
berkekuatan
hukum tetap;
j.
k.
(7)
stiker
Coklit
dengan
menggunakan
(9)
PPDP
menyampaikan
rekapitulasi
hasil
Coklit
- 13 (11) PPS
berkoordinasi
kependudukan
sebelum
dengan
desa/kelurahan
dan
setelah
PPDP
petugas
atau
registrasi
sebutan
melakukan
lain
Coklit
Pasal 11
(1)
PPS
menyusun
daftar
Pemilih
hasil
pemutakhiran
(3)
PPS
melakukan
rekapitulasi
daftar
Pemilih
hasil
(5)
Pasal 12
(1)
PPK
melakukan
rekapitulasi
daftar
Pemilih
hasil
Rekapitulasi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
(3) Rapat . . .
- 14 (3)
oleh
PPS,
Panwas
Kecamatan,
dan
Tim
(3),
Panwas
Kecamatan
atau
Tim
Kampanye
(6)
PPK
wajib
menindaklanjuti
masukan
sebagaimana
PPS
melakukan
rekapitulasi
hasil
perbaikan
DPS
(9)
(10) Salinan
formulir
Model
A1.2-KWK
sebagaimana
KPU/KIP Kabupaten/Kota;
b.
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
melalui
KPU/KIP
Kabupaten/Kota;
c.
Panwas Kecamatan;
d.
Pasal 13
(1)
Pemilih . . .
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
b.
c.
Panwas Kabupaten/Kota;
d.
e.
perangkat
daerah
yang
menangani
urusan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
dalam
menetapkan
DPS
a. pengumuman . . .
- 16 a.
pengumuman
di
kantor
desa/kelurahan
atau
sebutan lain;
b.
c.
arsip PPS.
DPS
sebagaimana
dari
dimaksud
KPU/KIP
pada
Kabupaten/Kota
ayat
(7)
huruf
Pasal 14
PPS mengumumkan DPS pada tempat yang mudah dijangkau
untuk mendapat tanggapan masyarakat selama 10 (sepuluh)
hari, setelah menerima DPS sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 ayat (9).
Paragraf 2
Daftar Pemilih Tetap
Pasal 15
(1)
Pemilih
atau
berkepentingan
anggota
dapat
keluarga
atau
mengajukan
pihak
usul
yang
perbaikan
berkaitan . . .
Pemilih
telah
memenuhi
syarat
sebagaimana
c.
Pemilih
sudah
Indonesia
atau
pensiun
dari
Kepolisian
Tentara
Nasional
Negara
Republik
e.
f.
g.
(3)
ayat
(2)
disampaikan
kepada
PPS
dengan
Pasal 16
(1)
PPK
melakukan
rekapitulasi
hasil
perbaikan
DPS
Rekapitulasi
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
dalam . . .
(4)
(3),
Panwas
Kecamatan
atau
Tim
Kampanye
(6)
PPK
wajib
menindaklanjuti
masukan
sebagaimana
PPK
menyampaikan
salinan
rekapitulasi
DPS
KPU/KIP Kabupaten/Kota;
b.
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
melalui
KPU/KIP
Kabupaten/Kota;
c.
Panwas Kecamatan;
d.
Pasal 17
(1)
(2)
(3)
(4)
(6)
(7)
(8)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menyampaikan
salinan
b.
c.
Panwas Kabupaten/Kota;
d.
e.
perangkat
daerah
yang
menangani
urusan
(10) KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menyampaikan
salinan
pengumuman
di
kantor
desa/kelurahan
atau
sebutan lain;
b.
Warga
(RW)
atau
tempat
strategis
lainnya; dan
c.
arsip PPS.
Pasal 18
PPS mengumumkan DPT pada tempat yang mudah dijangkau
setelah
menerima
DPT
dari
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
Pasal 19
(1)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
melakukan
(3)
(4)
dan
Wakil
Gubernur
dapat
memberikan
(6)
(7)
(8) KPU . . .
- 21 (8)
KPU;
b.
Bawaslu Provinsi;
c.
d.
perangkat
daerah
yang
menangani
urusan
Bagian Ketiga
Daftar Pemilih Tetap Tambahan-1
Pasal 20
(1)
Tanda
Penduduk,
Kartu
Keluarga,
Paspor,
(3)
paling
lambat
(tujuh)
hari
setelah
pengumuman DPT.
(4)
PPS
melakukan
desa/kelurahan
menggunakan
rekapitulasi
atau
formulir
DPTb-1
sebutan
Model
tingkat
lain/kelurahan
A.Tb1.1-KWK
dan
Pasal 21
(1)
(3)
oleh
PPS,
Panwas
Kecamatan,
dan
Tim
(3),
Panwas
Kecamatan
atau
Tim
Kampanye
(6)
PPK
wajib
menindaklanjuti
masukan
sebagaimana
PPK
menyampaikan
salinan
rekapitulasi
DPTb-1
KPU/KIP Kabupaten/Kota;
b.
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
melalui
KPU/KIP
Kabupaten/Kota;
c.
Panwas Kecamatan;
d.
Pasal 22
(1)
(2)
Rekapitulasi
DPTb-1
dan
penetapan
DPTb-1
ditandatangani
oleh
Ketua
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
(3) Rapat . . .
- 23 (3)
(4)
(5)
(6)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
wajib
menindaklajuti
KPU/KIP Kabupaten/Kota menyusun rekapitulasi DPTb1 sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ke dalam
formulir Model A.Tb1.3-KWK.
(8)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menyampaikan
salinan
b.
c.
Panwas Kabupaten/Kota;
d.
e.
perangkat
daerah
yang
menangani
urusan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
sebagaimana
dimaksud
menetapkan
pada
ayat
DPTb-1
(1)
dengan
menyampaikan
salinan
Kabupaten/Kota
pengumuman
di
kantor
desa/kelurahan
atau
sebutan lain;
b.
- 24 c.
arsip PPS.
(11) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan DPTb1 sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dalam bentuk
softcopy dengan format portable document format (pdf)
yang
tidak
dapat
diubah
kepada
Tim
Kampanye
Calon
tingkat
kabupaten/kota,
Panwas
Pasal 23
PPS mengumumkan DPTb-1 setelah menerima DPTb-1 dari
PPK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (10).
Pasal 24
(1)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
melakukan
(3)
(4)
dan
Wakil
Gubernur
dapat
memberikan
(6)
- 25 (7)
(8)
KPU;
b.
Bawaslu Provinsi;
c.
d.
perangkat
daerah
yang
menangani
urusan
Pasal 25
Dalam hal KPU Provinsi/KIP Aceh tidak menyelenggarakan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi/KIP
Aceh melaporkan hasil rekapitulasi DPT dan DPTb-1 dari
KPU/KIP Kabupaten/Kota yang menyelenggarakan Pemilihan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 22 kepada
KPU.
Pasal 26
(1)
(2)
Pemilih
yang
tidak
memenuhi
syarat
sebagaimana
meninggal dunia;
b.
pindah domisili;
c.
d.
e.
terganggu
jiwa/ingatannya
berdasarkan
surat
keterangan dokter;
f.
dicabut
hak
pilihnya
berdasarkan
putusan
- 26 (3)
(1)
suara
dengan
membawa
identitas
yang
sesuai
dengan
alamat
pada
identitas
pada
memutakhirkan
ayat
daftar
(1)
Pemilih
digunakan
dalam
untuk
Pemutakhiran
PPK
mengeluarkan
formulir
Model
A.Tb2-KWK
TPS,
untuk
dikumpulkan
dan
dihimpun
Bagian Kedua
Daftar Pemilih Pindahan
Pasal 28
(1)
- 27 (2)
(3)
menjalankan
tugas
di
tempat
lain
pada
hari
Pemungutan Suara;
b.
menjalani
rawat
inap
di
rumah
sakit
atau
(4)
d.
tugas belajar;
e.
f.
Pasal 29
(1)
(2)
Pemilih
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1),
lambat . . .
Pasal 30
(1)
(2)
Dalam hal Pemilih telah terdaftar dalam DPT atau DPTb1, PPS atau KPU/KIP Kabupaten/Kota mencatat pindah
memilih pada kolom keterangan DPT atau DPTb-1 dan
menerbitkan
surat
menggunakan
Keterangan
formulir
Model
Pindah
Memilih
A.5-KWK,
dengan
ketentuan:
a. lembar kesatu untuk Pemilih yang bersangkutan; dan
b. lembar kedua sebagai arsip PPS atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
(3)
BAB V
SISTEM INFORMASI DATA PEMILIH
Pasal 31
(1)
(2)
ayat
(1)
penyelenggara
digunakan
untuk
Pemilihan
mendukung
dalam
kerja
menyusun,
serta
untuk
melayani
Pemilih
melakukan
Pemilih . . .
Pasal 32
(1)
(2)
tingkat
desa/kelurahan
atau
sebutan
lain,
BAB VI
PENGAWASAN DAN PELAPORAN PEMUTAKHIRAN DATA
PEMILIH
Pasal 33
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
memonitor
dan
melakukan
Pasal 34
KPU/KIP Kabupaten/Kota menindaklanjuti hasil pengawasan
Panwas Kabupaten/Kota terhadap Pemutakhiran Data Pemilih
sebelum penetapan DPT oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota, dan
penetapan
rekapitulasi
DPT
oleh
PPK,
KPU/KIP
Pasal 35
(1)
(2) KPU . . .
- 30 (2)
Provinsi/KIP
Aceh
serta
menyampaikan
BAB VII
PEDOMAN TEKNIS
Pasal 36
(1)
(2)
KPU/KIP
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
menetapkan
tentang
Keputusan
pedoman
teknis
BAB VIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 37
(1)
dan
Rumah
Kabupaten/Kota
Sakit
bersama
dilakukan
oleh
PPK
PPS
dan
(1)
dilakukan
dengan
ketentuan
Pemilih
Pasal 38 . . .
- 31 Pasal 38
(1)
(2)
ke
tempat
pengungsian,
KPU/KIP
Pasal 39
(1)
Dalam
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur,
DPT dan
22
digunakan
sebagai
bahan
penyusunan
Pasal 40
(1)
(2)
Pengadaan
formulir
Pemutakhiran
Data
Pemilih
Pasal 41 . . .
- 32 Pasal 41
Ketentuan mengenai tata cara pemutakhiran data dan daftar
Pemilih dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota, ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi/KIP
Aceh atau KPU/KIP Kabupaten/Kota dengan berpedoman
pada Peraturan ini.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 42
Pada saat Peraturan ini mulai berlaku, Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2010 tentang Pedoman
Tata Cara Pemutakhiran Data dan Daftar Pemilih Dalam
Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 43
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar . . .
-2-
NO
KODE
NAMA
MODEL A
Rekapitulasi Daftar Pemilih Tetap Tambahan (DPTb-1)
21.
A.Tb1.4-KWK
22.
A.4-KWK
23.
A.5-KWK
24.
A.Tb2-KWK
Provinsi
Model A-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: ...............................
: ..............................
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN ..
TAHUN
Kecamatan
Desa/Kelurahan
TPS
No
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
Status
Umur Perkawinan
B/S/P
7
8
Jenis
Kelamin
L/P
9
: ........................
: ........................
: ........................
Alamat
Jalan/Dukuh
10
Rt
11
Disa
bilit
Rw as
12
Keterangan
13
Model AA-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: ...............................
: ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Alamat
Jalan/Dukuh
10
: ........................
: ........................
: ........................
Disa
bilit
Rt Rw as
11 12
Keterangan
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
PPDP
(.............................................)
Model A1-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: ...............................
: ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Alamat
Jalan/Dukuh
10
: ........................
: ........................
: ........................
Disa
bilit
Rt Rw as
11 12
Keterangan
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
Model A1.1-KWK
Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
Nama
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
Model A1.2-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH PPK
KECAMATAN
: ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI
: ..........................................
No.
Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A1.3-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI
: ...................................
No.
Nama Kecamatan
Jumlah
Desa/Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A1.4-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PROVINSI
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH KPU PROVINSI
PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A2-KWK
DAFTAR TANGGAPAN MASYARAKAT
PEMILIHAN ..
TAHUN
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
No
1
1
10
JENIS
TANGGA
PAN
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
TAMBAH
/ UBAH /
HAPUS
KET.
DATA
Kecamatan
Desa/Kelurahan
TPS
: ...............................
: ..............................
No KK
NIK
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Status
Jenis
Perka
Umur
Kelamin
winan
L/P
B/S/P
7
9
8
: ........................
: ........................
: ........................
Jalan/Dukuh
Rt
Disa
bilit
Rw as
10
11
12
Alamat
Hasil
Pemeriksaan
13
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
AWAL
MENJADI
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
Model A3-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: ...............................
: ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Alamat
Jalan/Dukuh
10
: ........................
: ........................
: ........................
Disa
bilit
Rt Rw as
11 12
Keterangan
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
Model A3.1-KWK
Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
Nama
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
A.3.2-KWK.KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KECAMATAN
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH PPK
KECAMATAN
: ..........................................
KABUPATEN/KOTA : ..........................................
PROVINSI
: ..........................................
No.
Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
A.3.3-KWK.KPU
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI
: ...................................
No.
Nama Kecamatan
Jumlah
Desa/Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A3.4-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PROVINSI
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH KPU PROVINSI
PROVINSI :............
No.
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A.Tb1-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
: ...............................
: ..............................
No
No KK
NIK
Nama
Alamat
Jalan/Dukuh
10
: ........................
: ........................
: ........................
Disa
bilit
Rt Rw as
11 12
Keterangan
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
Model A.Tb1.1-KWK
Nomor TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
Nama
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
Model A.Tb1.2-KWK
Nama Desa/Kelurahan
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ........
PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A.Tb1.3-KWK
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP TAMBAHAN-1 KABUPATEN/KOTA
PEMILIHAN .. TAHUN .
OLEH KPU KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA : ...................................
PROVINSI
: ...................................
No.
Nama Kecamatan
Jumlah
Desa/Kel
Jumlah TPS
L
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Kab/Kota Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A.Tb1.4-KWK
Nama Kabupaten/Kota
Jumlah Kec.
Jumlah Pemilih
P
Keterangan
L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
......., ..........................
Disahkan dalam rapat pleno KPU Provinsi Tanggal ........
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
1.
2.
3.
4.
5.
Ketua
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Nama
............
............
............
............
............
Tanda Tangan
............
............
............
............
............
Model A4-KWK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
No
No KK
NIK
: ........................
: ........................
: ........................
Disa
bilit
Rt Rw as
7
8
9
Keterangan
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ditetapkan di ., Tanggal, , .,
keterangan disabilitas:
1 : Tuna Daksa
2: Tuna Netra
3: Tuna Rungu/Wicara
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya
(.............................................)
Hal dari ...
Model AA.1-KWK
CONTOH
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN ..
TAHUN
No. TPS
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nama Pemilih
Ditanda tangani di ..
Tanggal,
Kepala Keluarga
/Penghuni Rumah
Petugas
Pemutakhiran Data
Pemilih
(.)
(.)
............................................................................................................................. ............................................................
.
Model AA.1-KWK
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN ..
TAHUN
No. TPS
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nama Pemilih
Ditanda tangani di ..
Tanggal,
Kepala Keluarga
Petugas
/Penghuni Rumah
Pemutakhiran Data
Pemilih
(.)
(.)
Model AA.2-KWK
Logo KPU
2.
3.
4.
5.
Jumlah Keluarga
6.
Jumlah Pemilih
7.
8.
Model A1.A-KWK
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP DPS
PEMILIHAN ..
TAHUN
Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan...................................., Kecamatan....................................,
Kabupaten/Kota .................................... Menerima tanggapan dan masukan terhadap DPS dari :
Nama
Alamat
:......................................................
:......................................................
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam Daftar Tanggapan Masyarakat adalah sebagai
berikut:
Nama Pemilih
.......................................................
NO. KK
.......................................................
NIK/Identitas lain
.......................................................
Tempat/Tanggal Lahir
.......................................................
Umur
.......................................................
.......................................................
Jenis Kelamin
.......................................................
Jalan/Dukuh
.......................................................
RT/RW
.......................................................
Disabilitas
.......................................................
NO. TPS
.......................................................
Alamat
Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti
perbaikan Daftar Tanggapan Masyarakat Pemilu Kepala Daerah
Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS)
(....................................................)
(....................................................)
* menunjukkan dan menyerahkan fotocopy kartu tanda penduduk, kartu keluarga, paspor, atau surat
keterangan domisili.
............................................................................................................................. ............................................................
Model A1.A-KWK
TANDA BUKTI
FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP DPS
PEMILIHAN ..
TAHUN
(....................................................)
(....................................................)
Model A.5-KWK
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN ..
TAHUN
NO. KK
......................................
NIK/ No.Paspor
......................................
Nama
......................................
Jenis Kelamin
......................................
Alamat
......................................
Alasan Pindah
......................................
......................................
......................................
TPS
......................................
Kabupaten/Kota
......................................
Desa/Kelurahan
......................................
Provinsi
......................................
Kecamatan
......................................
TPS
Desa/Kel
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
................................
................................
................................
................................
................................
(..........................................)
............................................................................................................................. ............................................................
SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN ..
TAHUN
NO. KK
......................................
NIK/ No.Paspor
......................................
Nama
......................................
Jenis Kelamin
......................................
Alamat
......................................
Alasan Pindah
Model A.5-KWK
......................................
......................................
......................................
TPS
......................................
Kabupaten/Kota
......................................
Desa/Kelurahan
......................................
Provinsi
......................................
Kecamatan
......................................
:
:
:
:
:
................................
................................
................................
................................
................................
(..........................................)