Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

K
DENGAN HARGA DIRI RENDAH DI WISMA HARJUNA
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Di Susun Oleh :
Imam Fauzi
3211085

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. K
DENGAN HARGA DIRI RENDAH DI WISMA HARJUNA
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Telah disetujui pada


Hari

Tanggal

Pembimbing Akademik,

(..................................................)

Pembimbing Klinik,

(..........................................)

Mahasiswa

(..............................)

PRAKTIK KEPERAWATAN JIWA


PROGRAM STUDI PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN
STIKES ACHMAD YANI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KLIEN
Nama Mahasiswa :
NPM

Tanggal Praktik :
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
A.

IDENTITAS KLIEN
1. Nama

2. Umur

3. Jenis kelamin

4. Status

5. Agama

6. Alamat

7. Pendidikan

8. Pekerjaan

9. No.RM

10. Diagnosa Medis

11. Sumber Data

12. Tanggal Pengkajian

Identitas Penanggung Jawab


1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Hubungan

B. ALASAN MASUK

C.

FAKTOR PRESIPITASI

D.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya:
Berhasil

Belum berhasil

Tidak berhasil

3. Trauma:
Pernah

Tidak

Trauma
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Usia

Pelaku

Korban

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:


Ada

Tidak

Hubungan keluarga:
Gejala:
Riwayat pengobatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Saksi

E.

F.

PEMERIKSAAN FISIK
1.

TD :

2.

HR :

3.

RR :

4.

S :

5.

TB :

6.

BB :

7.

Keluhan fisik: Ya

PSIKOSOSIAL
1. Genogram Keluarga

2. Konsep diri
a. Citra tubuh

Tidak

b. Identitas diri

c. Peran

d. Ideal diri

e. Harga diri

3. Hubungan sosial
a.
Orang terdekat/yang berarti

b.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

c.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

4. Spiritual
a.
Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu

b.

G.

Kegiatan Ibadah:
Selama di RS klien menjalankan sholat 5 waktu

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: klien berpenampilan sesuai dengan peraturan rumah sakit, baju tidak terlihat
kotor, kuku tidak panjang, rambut kadang-kadang rapi
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: nada bicara klien terdengar pelan, berbicara dengan yang lainnya sudah
mulai nyambung
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Jelaskan: klien sudah mampu tertawa dengan
kembali

Tic
Grimace
Tremor
Kompulsif
yang lainnya, sudah mulai segar

4. Alam perasaan
Sedih
Takut
Putus asa
Khawatir
Euphoria
Jelaskan: klien sudah dapat mengontrol PK nya jadi klien sudah tidak merasa takut
atau khawatir lagi

5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan: klien sudah ada perubahan mengurangi PK nya

6. Interaksi selama wawancara


Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan: kontak mata sudah mulai memperhatikan saat diajak bicara klien
memperhatikan, diajak bicara sudah nyambung

7. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan:

8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide terkait
Pikiran magis
Waham:
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik

Sisip pikir
Siar pikir
Kontrol pikir
9. Proses pikir
Sirkumtansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:

10. Tingkat kesadaran


Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi waktu
Disorientasi orang
Disorientasi tempat
Jelaskan:

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan:

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:

13. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:

14. Daya tilik diri (insight)


Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan:
H.
ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis
:
2. Terapi Medis
:
I.
1.
2.
3.
4.
5.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG


Mandiri
Makan

BAB/BAK

Mandi

Berpakaian/berhias

Penggunaan obat

6. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Perawatan pendukung
7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
8. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Bantuan

Ya

Tidak

9. Istirahat/tidur
Tidur siang lama:
Tidur malam lama:
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:
Jelaskan:

J.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Berbicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat
Bekerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri sendiri

Distraksi
Lainnya ...................................

Lainnya ....................................
..

Jelaskan:

K.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


a.
Masalah dengan dukungan kelompok:
Klien tidak ada masalah dengan kelompok bisa berbaur dengan yang lainnya

b.

Masalah dengan lingkungan:


Klien tidak ada masalah dengan lingkungannya

c.

Masalah dengan pendidikan:


Klien hanya lulusan SLTP jadi klien hanya bekerja sebagai bantu-bantu orang
dirumah

d.

Masalah dengan pekerjaan:


Klien tidak ada masalah dengan pekerjaannya, klien merasa majikannya baik-baik
semua

e.

Masalah dengan perumahan:


Klien tinggal bersama orang tuanya dan anaknya, kondisinya cukup rapi, dirumah
klien disuruh-suruh oleh ibunya

f.

Masalah dengan ekonomi:


Klien bekerja diluar negeri, dan katanya uangnya sempat hilang

g.

Masalah dengan pelayanan kesehatan:

h.

L.

Masalah lainnya: Tidak ada.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit jiwa
Faktor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan:

ANALISIS DATA

No

Hari/Tanggal

Data

Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.

INTERVENSI KEPERAWATAN / RENCANA KEPERAWATAN


No

Hari/Tanggal

Diagnosa
SP

RENCANA TINDAKAN
Tindakan

Rasional

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal
Jam

Diagnosa

SP

Implementasi

Evaluasi

Paraf

16