Anda di halaman 1dari 12

Keluhan utama:

Penurunan kesadaran sesaat SMRS


Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat SMRS, disertai dengan denyut nadi cepat,
pernafasan dalam dan cepat, setelah muntah-muntah lebih dari 6 kali.
Satu hari SMRS pasien mengeluh muntah-muntah lebih dari 4 kali dalam sehari, disertai
dengan mual, perut kembung, rasa sesak di bagian dada, nyeri di dada sebelah kanan dan
berdebar-debar dan lemas. Pasien tidak mau makan dan minum.
Pagi sampai menjelang siang SMRS pasien mengeluh muntah-muntah lebih dari 6 kali,
disertai rasa mual, perut kembung, pusing berdebar, sesak nafas, nyeri uluh hati, semakin
lemas sampai dengan penurunan kesadaraan dan dibawa oleh keluarga pasien ke IGD. Pasien
tidak mau makan dan minum.
Pasien memiliki riwayat sakit gula atau diabetes sejak umur 18 tahun, riwayat sering kencing
dimalam hari, walaupun tidak minum maupun saat haus, pasien ingin banyak minum dan
banyak makan. Pasien menjalani pengobatan sejak berumur 18 tahun dengan terapi insulin.
Beberapa hari terakhir pasien berhenti menggunakan insulin, pasien tidak ingat dosis insulin
yang digunakan. Pasien memiliki kebiasaan untuk meminum minuman manis dengan
frekuensi sering dalam satu hari. Kebiasaan merokok, minum-minuman beralkohol dan obatobatan disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu ginjal / saluran kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan

( - ) Tifus abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( + ) Diabetes

( - ) Influensa

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Korea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli

( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu empedu

( - ) Lain-lain:( - ) Operasi
1 | Page

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (tahun)

Jenis kelamin

Keadaan kesehatan

Penyebab meninggal

Kakek

Meninggal

Sakit tua

Nenek

Meninggal

Sakit tua

Ayah

40

Sehat

Ibu

40

Hipertensi

Saudara

16

Sehat

Saudara

Sehat

Saudara

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberculosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes

Ya

Tidak

Hubungan

Ibu Kandung

Saudara

Ibu

Kandung
Anamnesis sistem (review of system)

Kulit

: Tidak ada keluhan pada bagian kulit

Kepala

: Pasien mengeluh Pusing dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya

Mata

: Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan

atau penurunan penglihatan

Telinga: Tidak ada keluhan gangguan pendengaran

Hidung

: Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri

Mulut

: Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Tidak ada keluhan


2 | Page

Leher

: Tidak ada keluhan

Dada

: Pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada dan berdebar

Abdomen

: Nafsu makan turun, ada rasa kembung, mual dan muntah-muntah

Saluran kemih : Pasien sering buang air kecil / polliuria

Haid

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

Ekstremitas

: Haid pasien tidak teratur, siklus, jumlah dan waktunya tidak menentu

: Sering kesemutan pada kaki kanan

Berat badan
Berat badan rata-rata : 40 kg
Berat tertinggi

Berat badan sekarang :


( bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ()
Naik

( )

Turun ( )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin
Ditolong oleh : Dokter
Riwayat imunisasi
Pasien tidak ingat mengenai riwayat imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.
Riwayat makanan
Frekuensi

: 3 kali per hari saat sehat

Jumlah

: 1 porsi setiap kali makan

Variasi

: Bervariasi ayam, ikan, nasi, sayur

Nafsu makan : Turun

3 | Page

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Akademi ( ) Universitas

(+) SMU

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum (saat masuk RS)


Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: sopor

Tinggi badan

: 151 cm

Berat badan

: 40 kg

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 137x/menit

Suhu

: 36,0 oC

Pernapasan

: 30x/menit / cepat dan dalam

Keadaan gizi

: kurang

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: asthenicus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi

: aktif

Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas
Proses fikir

: wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

4 | Page

Kulit

: Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor menurun,

Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi

Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba
membesar

Kepala

: Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

udema

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,

refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata

Telinga

Mulut

: Tidak ada sekret


: Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak

sianosis dan kering

Leher

: tidak tampak perbesaran

Dada

: Buah dada simetris

Paru-paru

Inspeksi

: Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi

: Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri

Perkusi

: Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan


Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi
5 | Page

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Datar, simetris, tidak ada benjolan

Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (+), Benjolan (-)

Hati

: Tidak teraba membesar

Limpa

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus normal

Anggota gerak
o Lengan
Otot

: Normotonus, massa normal

Sendi

: Tidak nyeri

Gerakan

: Aktif

Kekuatan

: +5 / +5

Lain-lain

: Tidak ada udema, tangan hangat

o Tungkai dan kaki


Luka

: Tidak ada

Otot

: Normotonus, massa normal

Sendi

: Tidak ada nyeri

Gerakan

: Aktif

Kekuatan

: +5 / +5

Edema

:-/-

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Tidak dilakukan
Negatif

6 | Page

LABORATORIUM
17/07/14
Hematologi rutin
Hb

13,6

g/dL

11-16,5

Ht

43,4

35-45

Eritrosit

4,79

Juta/uL

Leukosit

53.100

mm3

4000-10.000

Trombosit

596.000

mm3

150.000-450.000

Na

131

mEq/L

135-150

7.1

mEq/L

3.6-5.5

Cl

94

mEq/L

94-111

4-5

Kimia Klinik
Elektrolit

Analisa Gas Darah


pH

6.801

7.35-7.45

PCO2

24.7

mmHg

35-45

PO2

79.7

mmHG

83-108

SO2

81.7

85-99

HCO3

3.9

mmol/L

21-28

Temperatur

36o

Gula darah sewaktu


GDS

992

mg/dL

<140

SGOT

18

U/L

<32

SGPT

19

U/L

<32

Ureum

42

mg/dL

15-50

Kreatinin

1.06

mg/dL

0.6-1.3

mmol/L

<0.6

Fungsi liver

Fungsi Ginjal

Aceton Darah4.2

7 | Page

RINGKASAN
Perempuan 21 tahun dating ke IGD dibawa keluarganya karena penurunan kesadaran, satu
hari smrs pasien muntah-muntah lebih dari 4 kali sehari, mual, perut kembung, rasa sesak
dibagian dada sebelah kanan dan berdebar-debar. Pagi sampai menjelang siang SMRS pasien
mengeluh muntah-muntah lebih dari 6 kali disertai rasa mual, perut kembung, pusing,
berdebar-debar, sesak nafas, nyeri uluh hati dan sampai penurunan kesadaran. Dua hari ini
pasien tidak mau makan dan mium. Riwayat sakit gula atau diabetes sejak umur 18 tahun
yang tidak terkontrol. Riwayat sering buang air kecil saat malam, sering haus, minumminuman yang manis sering dan sering makan. Akhir-akhir ini pasien tidak menjalani
pengobatannya. Tampak sakit sedang, kesadaran sopor, tinggi 151 cm, berat 40 kg, tekanan
darah 100/70, nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, keadaan gizi kurang
cendrung kurus (asthenicus), suhu 36oC, pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
abdomen, turgor kulit menurun. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 992 mg/dL, pH
darah 6.801, Aceton darah 4.2 mmol dan leukosit 53.100 mm3.
DAFTAR MASALAH
1. KAD
2. Sepsis
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. KAD
Dipikirkan Ketoasidosis diabetikum berdasarkan penurunan kesadaran, muntah-muntah,
mual, perut kembung, rasa sesak dibagian dada sebelah kanan dan berdebar-debar, nyeri
Dua hari ini pasien tidak mau makan dan mium. Riwayat sakit gula atau diabetes sejak
umur 18 tahun yang tidak terkontrol. Riwayat sering buang air kecil saat malam, sering
haus, minum-minuman yang manis sering dan sering makan. Akhir-akhir ini pasien tidak
menjalani pengobatannya. Tampak sakit sedang, kesadaran sopor, tinggi 151 cm, berat 40
kg, tekanan darah 100/70, nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, keadaan
gizi kurang cendrung kurus (asthenicus), suhu 36 oC, pada pemeriksaan fisik ditemukan
nyeri tekan abdomen, turgor kulit menurun. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS
992 mg/dL, pH darah 6.801, Aceton darah 4.2 mmol
Memenuhi trias KAD adanya Hiperglikemi, Asidosis dan Ketosis. Ada riwayat DM tidak
terkontrol, takikardi, nafas cepat dan dalam, muntah dan mual.
8 | Page

Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah rutin (haemoglobin, hematokrit, leukosit,


trombosit), Pemeriksaan Analisa Gas darah, dan Gula darah
Rencana pengobatan:
-

Perawatan Intensif

Pemasangan NGT

Pemasangan Kateter Urine

Akses intravena (iv) 2 jalur, salah satunya dicabang dengan 3 way

Terapi Cairan
- NaCl 0,9 % diberikan 1-2 liter pada 1 jam pertama, lalu 1 liter pada jam kedua,
lalu 0,5 liter pada jam ketiga dan keempat, dan 0,25 liter pada jam kelima dan
keenam, selanjutnya sesuai kebutuhan
- Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 liter
- Jika Na > 155 mEq/L >ganti cairan dengan NaCl 0,45 %
- Jika KGD kurang dari 200 mg/dL > ganti cairan dengan dextrose 5 %

Terapi Insulin (reguler insulin=RI)


- Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan
o

RI bolus iv 180 mU/kgBB, dilanjutkan :

RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 %

Jika KGD kurang dari 200 mg/dL, kecepatan dikurangi > RI drip 45
mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 %

Jika KGD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam >RI drip 1 2 U/jam iv,
disertai sliding scale setiap 6 jam :

o KGD(mg/dL) RI (unit, SC)


- Kurang dari 200 > 0
- 200 250. >. 5
- 250 300. >10
- 300 350. >15
- > 350. >20
9 | Page

Jika kadar KGD ada yang dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan

(bila pasien sudah makan)

Kalium
o Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6
jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip
dan tinggi pada EKG dan jumlah urine cukup adekuat.
o Bila kadar K pada pemeriksaan elektrolit kedua :
Kurang dari 3,5 >drip KCl 75 mEq/6 jam
3,0 4,5 >drip KCl 50 mEq/6 jam
4,5 6,0 >drip KCl 25 mEq/6 jam
> 6,0 >drip dihentikan
o Bila sudah sadar diberikan Kalium oral selama seminggu

Natrium Bikarbonat
o Drip 100 mEq bila pH < 7,0 disertai KCl 26 mEq drip
o Drip 50 mEq bila pH 7,0 7,1 disertai KCl 13 mEq drip
o Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam

Panduan cara pemberian insulin pada pasien kad


o Pemberian awal intravena 10 IU atau 0,15 U/kgBB + Infus insulin reguler
(insulin kerja pendek) 0,1 U/kgBB/jam atau 5 U/jam
o Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan glukosa darah
kurang dari 10 % atau bila status asam basa tidak membaik

10 | P a g e

o Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa dibawah 250 mg/dL (0,05-0,1
U/kgBB/jam) atau kondisi klinis membaik dengan cepat dan kadar glukosa
turun > 75 mg/dL/jam
o Jangan menurunkan infus insulin kurang dari 1 U/jammPertahankan glukosa
darah 140-180 mg/dL
o Bila kadar glukosa darah dibawah 80 mg/dL, hentikan infus insulin paling
lama 1 jam; kemudian lanjutkan infuss insulin
o Bila kadar glukosa darah selalu dibawah 100 mg/dL, ganti infus dengan
dextrose 10 % untuk mempertahankan kadar glukosa 140-180 mg/dL
o Bila pasien sudah dapat makan pertimbangkan pemberian insulin subkutan
o Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin subkutan
mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam

2. Sepsis
Dipikirkan Sepsis karena . memenuhi 2 dari syarat sepsis berikut Suhu >38OC atau <
36OC, HR > 90x/m, RR > 20x/m (PaCO2 < 30 torr) , Lekosit >12.000 atau < 3000/mm3
yaitu nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, Leukosit 53.100, tapi pada
pasien ini tidak ditemukan demam. Ditemukan GDS yang tinggi 992
Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah rutin (haemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit), Pemeriksaan Analisa Gas darah
Rencana pengobatan:
-

Perawatan intensif

Oksigenasi

Terapi cairan

Antibiotik Broad Spectrum


o Seperti ceftriaxone 1-2g/hari

11 | P a g e

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Perempuan 21 tahun dating ke IGD dibawa keluarganya karena penurunan kesadaran, satu
hari smrs pasien muntah-muntah lebih dari 4 kali sehari, mual, perut kembung, rasa sesak
dibagian dada sebelah kanan dan berdebar-debar. Pagi sampai menjelang siang SMRS pasien
mengeluh muntah-muntah lebih dari 6 kali disertai rasa mual, perut kembung, pusing,
berdebar-debar, sesak nafas, nyeri uluh hati dan sampai penurunan kesadaran. Dua hari ini
pasien tidak mau makan dan mium. Riwayat sakit gula atau diabetes sejak umur 18 tahun
yang tidak terkontrol. Riwayat sering buang air kecil saat malam, sering haus, minumminuman yang manis sering dan sering makan. Akhir-akhir ini pasien tidak menjalani
pengobatannya. Tampak sakit sedang, kesadaran sopor, tinggi 151 cm, berat 40 kg, tekanan
darah 100/70, nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, keadaan gizi kurang
cendrung kurus (asthenicus), suhu 36oC, pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan
abdomen, turgor kulit menurun. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 992 mg/dL, pH
darah 6.801, Aceton darah 4.2 mmol dan leukosit 53.100 mm3. Mengalami KAD disertai
Sepsis.
PROGNOSIS
- Ad vitam

: dubia ad bonam

- Ad functionam

: dubia ad bonam

- Ad sanationam

: dubia ad bonam

12 | P a g e