Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

Rasa nyeri atau nosisepsi merupakan masalah unik, di satu pihak bersifat
melindungi badan kita dan di lain pihak merupakan suatu siksaan. Definisi nyeri
menurut The International Association for the Study of Pain ialah sebagai berikut,
nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang
disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Nyeri sering dilukiskan
sebagai sesuatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (non
noksius, epikritik) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan.1
Nyeri selain menimbulkan penderitaan, juga berfungsi sebagai mekanisme
proteksi, defensif dan penunjang diagnostik. Sebagai mekanisme proteksi, sensibel
nyeri memungkinkan seseorang untuk bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab
nyeri sehingga dapat menghindari terjadinya kerusakan jaringan tubuh. Sebagai
mekanisme defensif, memungkinkan untuk immobilsasi organ tubuh yang mengalami
inflamasi atau patah sehingga sensibel yang dirasakan akan mereda dan bisa
mempercepat penyembuhan. Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik,
karena dengan adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang
pasien dapat diketahui, misalnya, nyeri yang dirasakan oleh seorang pada daerah
perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebut menderita radang usus buntu.
Contoh lain, misalnya seorang ibu hamil cukup bulan, mengalami rasa nyeri di daerah
perut, kemungkinan merupakan tanda bahwa proses persalinan sudah dimulai.2
Tujuan dari manajemen nyeri pascaoperasi adalah untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit dan ketidaknyamanan pasien dengan efek samping
seminimal mungkin. Pereda nyeri pascaoperasi haruslah mencerminkan kebutuhan
masing-masing pasien dan hal ini dapat dicapai dengan mempertimbangkan berbagai
macam faktor. Pada analisa akhir, ditemukan bahwa penentu utama kecukupan dari
pereda nyeri pascaoperasi adalah persepsi pasien itu sendiri terhadap rasa sakit.

Efektivitas dari pereda rasa nyeri pascaoperasi adalah sangat penting untuk menjadi
pertimbangan bagi siapa saja yang sedang mengobati pasien yang menjalani operasi.
Hal ini awalnya harus dicapai karena alasan kemanusiaan, tapi kemudian ditemukan
bahwa dengan adanya manajemen nyeri pascaoperasi yang baik, maka keadaan
fisiologis pasien pun akan menjadi lebih baik. Manajemen nyeri yang baik tidak
hanya akan membantu penyembuhan pascaoperasi secara lebih signifikan sehingga
pasien dapat pulang lebih cepat, tetapi juga dapat mengurangi onset terjadinya
chronic pain syndrome. Referat ini bertujuan untuk membahas mengenai fisiologi dan
mekanisme nyeri serta manajemen nyeri pascaoperasi.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Secara umum nyeri adalah suatu keadaan yang tidak nyaman, baik
ringan maupun berat. Menurut International Association for Study of Pain
(IASP)

nyeri

adalah

pengalaman

perasaan

emosional

yang

tidak

menyenangkan akibat terjadinya kerusakan actual maupun potensial, atau


menggambarkan terjadinya kerusakan. Nyeri sering dilukiskan sebagai sesuatu
yang berbahaya atau yang tidak berbahaya misalnya sentuhan ringan,
kehangatan, tekanan ringan. Dari definisi dan konsep nyeri di atas dapat di
tarik dua kesimpulan. Yang pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi
yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional menyusul adanya
kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri terjadi karena adanya kerusakan
jaringan yang nyata (pain with nociception). Yang kedua, perasaan yang sama
juga dapat timbul tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata. Jadi nyeri
dapat terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain without
nociception).1,2
2.2 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
1. Usia
Menurut Potter dan Perry (1993) usia adalah variable penting yang
mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan
perkembangan

antara

kedua

kelompok

ini

dapat

mempengaruhi

bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri. Anak-anak


kesulitan menyikapi nyeri dan beranggapan setiap tindakan medis
mengakibatkan nyeri.
2. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai
perbedaan yang signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri.
Menurut Burn,dkk (1989) yang dikutip dari Perry dan Potter 1993

mempelajari kebutuhan narkotik post operatif pada wanita lebih banyak


dibandingkan dengan pria.
3. Ansietas
Meskipun pada umumnya

diyakini

bahwa

ansietas

dapat

meningkatkan nyeri, mungin tidak seluruhnya benar untuk semua


keadaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten
antara ansietas dan juga nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan
pengurangan

stress

praoperatif

menurunkan

nyeri

saat

pasca

operatif.namun ansietas yang berhubungan dengan nyeri sejak awal, dapat


meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Secara umu, cara yang
paling efektif untuk menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan
pengobatan nyeri dibandingkan ansietas (Smeltzer dan Barre, 2002)
4. Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah
kehadiran dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan
nyeri sering bergantung pada keluarga untuk mendapatkan dukungan,
membantu dan melindungi. Ketidakhadiran keluarga atau orang terdekat
mungkin akan membuat nyeri semakin bertambah. Kehadiran orang tua
merupakan hal khusus yang penting untuk anak-anak dalam menghadapai
nyeri menurut Potter dan Perry, 1993.
2.3 Klasifikasi Nyeri1,2,3
a. Menurut Serangannya
1. Nyeri Akut
Nyeri yang terjadi dalam waktu yang cepat, ada penyebab yang
jelas seperti pada jejas atau lesi jaringan lunak, infeksi, atau inflamasi.
Pada umumnya nyeri akut bersifat temporer, berlangsung kurang dari
6 bulan (3-6 bulan), dapat berhenti tanpa terapi atau berkurang sejalan
dengan penyembuhan jaringan atau apabila penyebab nyeri telah
hilang atau memberi respon yang baik

terhadap penatalaksanaan

sederhana seperti istirahat dan analgetik atau pengobatan kausal lain.


Kegagalan nyeri akut dapat menimbulkan nyeri kronik.
Nyeri somatik luar; nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa

Nyeri somatik dalam; nyeri tumpul di otot rangka, tulang,

sendi, jaringan ikat


Nyeri visceral; nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam
2. Nyeri Kronik
Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan
lainnya. Nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang
periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya
berlangsung selama berbulan-bulan bahkan tahun. Nyeri kronik tidak
berkurang selama minggu atau bulan pertama, dan pada pasien tidak
menimbulkan peningkatan nadi, berkeringat, atau panas. Nyeri ini
biasanya disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena
pengobatan kanker tersebut, atau karena gangguan progresif lain.
Pasien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi
(gejala hilang sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan
meningkat). Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan
fisik dan fisiologis.
Tabel 2.1 Perbedaan karakteristik nyeri akut dan kronik
Nyeri akut
- Lamanya dalam hitungan menit

Nyeri kronik
- Lamannya sampai hitungan bulan

Sensasi tajam menusuk

Sensasi terbakar, tumpul, pegal

Dibawa oleh serat A-delta

Dibawa oleh serat C

Ditandai

Fungsi fisiologi bersifat normal

Kausanya mungkin jelas mungkin

peningkatan BP, nadi,

dan respirasi
-

Kausanya

spesifik,

dapat

diidentifikasi secara biologis


-

tidak

Respon pasien : Fokus pada nyeri,

menangis dan mengerang, cemas


-

dan kelelahan

Tingkah laku menggosok bagian

yang nyeri

Respon terhadap analgesik


meredakan nyeri secara efektif

Tidak ada keluhan nyeri, depresi


Tidak ada aktifitas fisik sebagai
respon terhadap nyeri

Respon terhadap analgesik : sering


kurang meredakan nyeri

b. Menurut derajat nyeri


1 Nyeri ringan: nyeri yang hilang timbul, terutama sewaktu melakukan
2

aktifitas sehari-hari dan hilang pada waktu tidur.


Nyeri sedang: nyeri yang terus menerus, aktifitas terganggu, yang

hanya hilang jika penderita tidur.


Nyeri berat: nyeri yang berlangsung terus menerus sepanjang hari,
penderita tak dapat tidur atau sering terjaga oleh gangguan nyeri

sewaktu tidur.
c. Menurut Kualitas
1 Nyeri cepat (fast pain)
Nyeri ini singkat dan tempatnya jelas sesuia rangsang yang diberikan.
Misalnya neri tusuk, nyeri pembedahan. Nyeri ini dihantar oleh serabut
saraf kecil bermielin jenis A delta dengan kecepatan konduksi 12-30
meter/detik
Nyeri Lambat (slow pain)
Nyeri ini sulit dilokalisir dan tak ada hubungan dengan rangsang.

Misalnya rasa terbakar, rasa berdenyut atau rasa ngilu, linu. Nyeri ini
dihantar oleh serabut saraf primitive tak bermielin jenis C dengan
kecepatan konduksi 0,52-2 meter/detik.
d. Berdasarkan Sumber
1 Cutaneous/superficial
Nyeri yang mengenai kulit/jaringan subkutan, biasanya bersifat
2

burning (seperti terbakar). Contoh: terkena ujung pisau atau gunting.


Deep somatic/nyeri dalam
Nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon, dan saraf.

Nyeri menyebar dan lebih lama dari cutaneous. Contoh: sprain sendi
Visceral/pada organ dalam
Stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium, dan
thorax, biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, atau gangguan

jaringan.
e. Berdasarkan Lokalisasi
1. Radiating pain; nyeri menyebar ke jaringan di dekatnya. Contoh:
cardiac pain.

2. Referred pain; nyeri dirasakan pada bagian tubuh tertentu yang


diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
3. Intractable pain; nyeri yang susah dihilangkan. Contoh: nyeri kanker
4. Phantom pain; sensasi nyeri yang dirasakan pada bagian tubuh yang
hilang. Contoh: bagian tubuh yang diamputasi atau bagian tubuh yang
lumpuh akibat cedera medulla spinalis.
f. Berdasarkan Penyebab
1. Fisik: karena stimulus fisik misalnya fraktur.
2. Psikogenik: terjadi karena sebab yang kurang jelas atau sulit
diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari.
Contoh: orang yang marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
2.4 Fisiologi Nyeri
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima
rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung
syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara
potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis
reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak
bermielin dari syaraf perifer. Stimulus pada jaringan akan merangsang
nosiseptor melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin,
bradikinin, leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan
mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak (Torrance &
Serginson, 1997).
Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam
beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep
somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah,
nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus
berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya
mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus)
terbagi dalam dua komponen yaitu:
a Reseptor A delta: serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30
m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat
hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan
7

Serabut C: serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang


terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat
pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya.
Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang
tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral,
reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan
sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap
pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan
inflamasi.3
2.4.1

Teori Pengontrolan nyeri (Gate control theory)3


Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan
bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai
saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana
nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling
relevan. Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan
bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme
pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan
bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan
impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup
pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu
keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol

desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C


melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi
impuls

melalui

mekanisme

pertahanan.

Selain

itu,

terdapat

mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang
melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang
dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme
pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat
seorang perawat menggosok punggung klien dengan lembut. Pesan
yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan
yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan
membuka pertahanan tersebut dan klien mempersepsikan sensasi nyeri.
Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek
yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden
melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu
pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini
menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan
substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo
merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005)
2.4.2

Respon Psikologis3
Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi
tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga
faktor sosial budaya. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda,
di antaranya: bahaya atau merusak, komplikasi seperti infeksi,
penyakit yang berulang, penyakit baru, penyakit yang fatal,
peningkatan ketidakmampuan, kehilangan mobilitas, menjadi tua,
sembuh, perlu untuk penyembuhan, hukuman untuk berdosa,
tantangan, penghargaan terhadap penderitaan orang lain, sesuatu
yang harus ditoleransi, bebas dari tanggung jawab yang tidak

2.4.3

dikehendaki.
Respon fisiologis terhadap nyeri3
9

a.

Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial)


Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate
2.
Peningkatan heart rate
3.
Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
4.
Peningkatan nilai gula darah
5.
Diaphoresis
6.
Peningkatan kekuatan otot
7.
Dilatasi pupil
8.
Penurunan motilitas GI
Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
1.
Muka pucat
2.
Otot mengeras
3.
Penurunan HR dan BP
4.
Nafas cepat dan irregular
5.
Nausea dan vomitus
6.
Kelelahan dan keletihan
1.

b.

Respons tubuh terhadap trauma atau nyeri adalah terjadinya reaksi endokrin
berupa mobilisasi hormon-hormon katabolik dan terjadinya reaksi imunologik, yang
secara umum disebut sebagai respons stres. Respons stres ini sangat merugikan
pasien, karena selain akan menurunkan cadangan dan daya tahan tubuh, juga
meningkatkan kebutuhan oksigen jantung, mengganggu fungsi respirasi dengan
segala konsekuensinya, serta akan mengundang resiko terjadinya tromboemboli, yang
pada gilirannya meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
Respon neuroendokrin1,3
Rangsang nosiseptif menyebabkan respons hormonal bifasik, artinya terjadi
pelepasan hormon katabolik seperti katekolamin, kortisol, angiotensin II, ADH,
ACTH, GH dan glukagon, sebaliknya terjadi penekanan sekresi hormon anabolik
seperti insulin. Hormon katabolik akan menyebabkan hiperglikemia melalui
mekanisme resistensi terhadap insulin dan proses glukoneogenesis, selanjutnya terjadi
katabolisme protein dan lipolisis. Keadaan ini akan menimbulkan balans nitrogen
negatif. Aldosteron, kortisol, ADH menyebabkan terjadinya retensi Na dan air.
Katekolamin merangsang reseptor nyeri sehingga intensitas nyeri bertambah. Dengan
demikian terjadilah siklus vitriosus.
Efek Nyeri Terhadap Kardiovaskular dan Respirasi1,3

10

Pelepasan Katekolamin, Aldosteron, Kortisol, ADH dan aktifasi Angiotensin


II akan menimbulkan efek pada kardiovaskular. Hormon-hormon ini mempunyai efek
langsung pada miokardium atau pembuluh darah dan meningkatkan retensi Na dan
air. Angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi. Katekolamin menimbulkan
takikardia, meningkatkan kontraktilitas otot jantung dan resistensi vaskular perifer,
sehingga terjadilah hipertensi. Takikardia serta disritmia dapat menimbulkan iskemia
miokard. Ditambah dengan retensi Na dan air, maka timbullah resiko gagal jantung
kongestif. Bertambahnya cairan ekstraselluler di paru-paru akan menimbulkan
kelainan ventilasi perfusi. Nyeri di daerah dada atau abdomen akan menimbulkan
peningkatan tonus otot di daerah tersebut sehingga dapat muncul resiko hipoventilasi,
kesulitan bernafas dalam dan mengeluarkan sputum, sehingga penderita mudah
mengalami penyulit atelektasis dan hipoksemia.
Efek neural (komudorsalis)1,3
Transmisi nosiseptif yang difasilitasi sehingga meningkatkan kepekaan
terhadap nyeri.
Efek Nyeri Terhadap sistem Organ Yang Lain1,3
Peningkatan aktivitas simpatis akibat nyeri menimbulkan inhibisi fungsi
saluran cerna. Gangguan pasase usus sering terjadi pada penderita nyeri. Terhadap
fungsi immunlogik, nyeri akan menimbulkan limfopenia, leukositosis, dan depresi
RES. Akibatnya resistensi terhadap kuman patogen menurun, Kemudian, terhadap
fungsi koagulasi, nyeri akan menimbulkan perubahan viskositas darah, fungsi
platelet. Terjadi peningkatan adesivitas trombosit. Ditambah dengan efek katekolamin
yang menimbulkan vasokonstriksi dan immobilisasi akibat nyeri, maka akan mudah
terjadi komplikasi trombosis.
Perubahan Kognitif (sentral)1,3
Nyeri menyebabkan pasien sangat menderita, tidak mampu bergerak, sulit
bernafas, kecemasan, ketakutan, gangguan tidur, dan putus asa sehingga mengganggu
kehidupan normal penderita.
2.4.4

Respon tingkah laku terhadap nyeri3

11

1.
2.
3.

4.

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas)


Ekspresi wajah (Meringis, Menggigit bibir)
Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot,
peningkatan gerakan jari & tangan)
Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari
percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang
perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri)

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:


1. Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)
Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena fase
ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan
seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri
tersebut.
2. Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)
Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat
subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda.
Toleraransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan
orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang
toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan
stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri
mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi
terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum
nyeri datang.
3. Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini
klien masih membutuhkan kontrol, karena nyeri bersifat krisis, sehingga
dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien
mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat
menjadi masalah kesehatan yang berat.3
2.5

Nyeri Inflamasi1

12

Proses inflamasi adalah proses unik baik secara biokimia atau seluler yang
disebabkan oleh kerusakan jaringan atau adanya benda asing. Proses inflamasi
tidak hanya berusaha menghilangkan jaringan yang rusak, tetapi berusaha pula
untuk menyembuhkannya. Tanda-tanda inflamasi adalah:
1. Rubor (kemerahan jaringan)
2. Kalor ( kehangatan jaringan)
3. Tumor (pembengkakan jaringan)
4. Dolor ( nyeri jaringan)
5. Fungsio laesa ( kehilangan fungsi jaringan)
Reseptor nyeri adalah ujung-ujung saraf bebas. Nyeri dapat memicu mual,
muntah melalui penigkatan sirkulasi katekolamin akibat stress.
2.6 Mekanisme Nyeri1,2,3
Nyeri timbul akibat adanya rangsangan oleh zat-zat algesik pada reseptor
nyeri pada ujung saraf yang banyak dijumpai pada lapisan superfisial kulit, vascular
dan pada beberapa jaringan didalam tubuh, seperti periosteum, permukaan sendi, otot
rangka, dan pulpa gigi (nosiseptor). Saraf nosiseptor bersinap di dorsal horn dari
spinal cord dengan local interneuron dan saraf proyeksi yang membawa informasi
nosiseptif ke pusat yang lebih tinggi pada batang otak dan thalamus. Reseptor nyeri
bisa beradaptasi, setelah kerusakan terjadi, nyeri biasanya minimal. Pada permulaan
terjadinya nyeri pada jaringan karena iskemi akut berhubungan dengan kecepatan
metabolisme. Reseptor nyeri merupakan ujung-ujung bebas saraf aferen A delta
bermielin halus bergaris tengah 2-5 m dengan kecepatan hantaran 6-30 m/detik dan
C tak bermielin dengan diameter 0.4-1.2 m, dengan kecepatan hantaran 0.5-2
m/detik. Serabut A delta berperan dalam menghantarkan nyeri cepat dan
menghasilkan persepsi nyeri yang jelas, tajam, dan terlokalisir. Sedangkan serabut C
menghantarkan nyeri lambat dan menghasilkan persepsi nyeri yang samar-samar,
rasa pegal, dan persaan tidak enak. Reseptor-reseptor ini diaktifkan oleh adanya
rangsangan dalam intensitas tinggi, misalnya berupa rangsangan termal, mekanik,
elektrik atau rangsangan kimiawi. Serat-serat sensorik bisa diikutkan untuk transmisi
sinyal yang akan menginterprestasikan nyeri ketika daerah sekitar terjadi inflamasi.
Zat-zat algesik yang akan mengaktifkan reseptor nyeri adalah ion K, H, asam
laktat, serotonin, bradykinin, histamine, dan prostaglandin. Setelah reseptor-reseptor

13

nyeri diaktifkan oleh zat algesik tersebut, impuls nyeri disalurkan ke sentral melalui
beberapa saluran saraf. Rangkaian proses menyertai antara kerusakan jaringan
(sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakannya persepsi nyeri adalah suatu
proses elektro-fisiologik, yang disebut sebagai nosiseptif (nociception).2,3
Oleh serabut saraf besar bermielin. Sebaliknya, sensasi protopatik (nyeri)
ditandai dengan reseptor ambang tinggi yang dihantarkan oleh serabut saraf
bermielin yang lebih kecil (A delta) serta serabut saraf tak bermielin (serabut C).
Nyeri timbul setelah menjalani proses transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi

Gambar 2.1 Mekanisme Nyeri


1. Transduksi
Rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membrane
reseptor yang kemudian menjadi impuls saraf. Proses rangsangan yang
mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.
Terjadi karena pelepasan mediator kimia seperti prostaglandin dari sel rusak,
bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast, serotonin dari trombosit dan
substansi P dari ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan),
suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
2. Transmisi
Proses penerusan impuls nyeri dari tempat transduksi melalui
nosiseptor saraf perifer. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta
dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis
dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke
thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus
selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri
melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan
sebagai persepsi nyeri.
14

a. Saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal di


medulla spinalis disebut sebagai neuron afferent primer.
b. Jaringan saraf yang naik dari medulla spinalis ke batang otak dan
thalamus disebut neuron penerima kedua.
c. Neuron yang menghubungkan dari thalamus ke korteks serebri
disebut neuron penerima ketiga
3. Modulasi
Adalah proses interaksi antara system analgesic endogen dengan
impuls nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Sistem
analgesic

endogen

meliputi

enkefalin,

endorphin,

serotonin,

dan

noreadrenalin yang mempunyai efek menekan impuls nyeri pada kornu


posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang nyeri yang bisa tertutup atau
terbuka untuk menyalurkan impuls nyeri. Proses tertutup atau terbukanya
pintu tersebut diperankan oleh sistem analgesic endogen tersebut. Modulasi
nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer, medulla spinalis atau supraspinal.
Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi. Melibatkan
aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desenden dari otak yang dapat
mempengaruhi transmisi nyeri setinggi medula spinalis. Modulasi ini juga
melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan
aktifitas di reseptor nyeri.
4. Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai
dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya
menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi
nyeri. Nyeri sangat dipengaruhi oleh factor subjektif, walaupun
mekanismenya belum jelas.
2.7 Jalur Nyeri di Sistem Saraf Pusat2,3
1

Jalur Asenden (transduksi dan transmisi)


Serat saraf C dan A- aferen yang menyalurkan impuls nyeri masuk ke
dalam medula spinalis di akar saraf dorsal. Serat-serat memisah sewaktu masuk
ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis (posterior) medula

15

spinalis. Daerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses impuls sensorik.


Kornu dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisan-lapisan sel yang disebut
lamina. Dua dari lapisan ini (lapisan 2 dan 3), yang disebut substansia gelatinosa,
yang sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri.
Dari kornu dorsalis, impuls nyeri dikirim ke neuro-neuron yang
menyalurkan informasi ke sisi berlawanan medula spinalis di komisura anterior
dan kemudian menyatu di traktus spinothalamikus antero-lateralis, yang naik ke
thalamus dan struktur otak lainnya. Dengan demikian, transmisi impuls nyeri di
medula spinalis bersifat kontra lateral terhadap sisi tubuh tempat impuls itu
berasal.

Gambar 2.2 Jalur Ascendens Impuls Nyeri


2

Jalur Desenden (modulasi dan persepsi)


Daerah-daerah

tertentu

di

otak

itu

sendiri

mengendalikan

atau

mempengaruhi persepsi nyeri, hipotalamus dan struktur limbik berfungsi sebagai


pusat emosional persepsi nyeri, dan korteks frontalis menghasilkan interpretasi
dan respon rasional terhadap nyeri. Namun, terdapat variasi yang luas dalam cara
individu mempersepsikan nyeri. Salah satu penyebab variasi ini adalah karena
sistem saraf pusat (SSP) memiliki beragam mekanisme untuk memodulasi dan
menekan rangsangan nosiseptif.

16

Jalur-jalur desenden serat eferen yang berjalan dari korteks serebrum ke


bawah ke medula spinalis dapat menghambat atau memodifikasi rangsangan
nyeri yang datang melalui suatu mekanisme umpan balik yang melibatkan
substansia gelatinosa dan lapisan lain kornu dorsalis. Salah jalur desenden yang
telah diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi-nyeri atau
analgesik adalah jalur yang mencakup tiga komponen berikut :
1

Bagian pertama adalah substansia grisea periakuaduktus (PAG) dan substansia


grisea periventrikel (PVG) mesensefalon dan pons bagian atas yang
mengelilingi akuaduktus Sylvius.

Neuron-neuron dari daerah daerah satu mengirim impuls ke nukleus rafe


magnus (NRM) yang terletak di pons bagian bawah dan medula bagian atas
dan nukleus retikularis paragigantoselularis (PGL) di medula lateralis.

Impuls ditransmisikan dari nukleus ke bawah ke kolumna dorsalis medula


spinalis ke suatu kompleks inhibitorik nyeri yang terletak di kornu dorsalis
medula spinalis.
Zat-zat kimia yang disebut neuroregulator, juga mungkin mempengaruhi

masukan sensorik ke medula spinalis. Neuroregulator ini dikenal sebagai


neurotransmiter atau neuromodulator. Neurotransmiter adalah neurokimia yang
menghambat atau merangsang aktifitas di membran pascasinaps. Zat P (suatu
neuropeptida) adalah neurotransmiter spesifik-nyeri yang terdapat di kornu
dorsalis medula spinalis. Neurotransmiter SSP lain yang terlibat dalam transmisi
nyeri adalah asetilkolin, norepinefrin, epinefrin, dopamin dan serotonin.
2.8 Nyeri Post-Operasi1,3
Toxonomi Comitte of The International Assocation mendefinisikan nyeri post
operasi sebagai sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosi
yang berhubungan dengan kerusakan jaringan potensial atau nyata atau
menggambarkan terminologi suatu kerusakan (Alexander, 1987).
Nyeri post operasi akan meningkatkan stres post

operasi

dan

memiliki pengaruh negatif pada penyembuhan nyeri. kontrol nyeri sangat penting
sesudah pembedahan, nyeri yang dibebaskan dapat mengurangi kecemasan,

17

bernafas lebih mudah dan dalam, dapat mentoleransi mobilisasi yang cepat.
Pengkajian nyeri dan kesesuaian analgesik harus digunakan untuk memastikan
bahwa nyeri pasien post operasi dapat dibebaskan (Weist et all, 1983; Torrance &
Serginson, 1997).
2.9

Zat-Zat Penghasil Nyeri1


Pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan
mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dapat
menimbulkan nyeri. Zat mediator inflamasi nyeri tersebut diantaranya bradikinin,
histamine, katekolamin, sitokinin, serotonin, proton, lekotrin prostaglandin,
substansi P dan 5 hidroksi triptamin.
Tabel 2.2 Zat yang timbul akibat nyeri1
ZAT

SUMBER

MENIMBULKAN

EFEK PADA AFEREN

NYERI
++

PRIMER
Mengaktifkan

Kalium

Sel-sel rusak

Serotonin

Trombosit

++

Mengaktifkan

Bradikinin

Kininogen plasma

+++

Mengaktifkan

Histamine

Sel-sel mast

Mengaktifkan

Prostaglandin

Asam arakidonat dan sel rusak

Sensitasi

Lekotrin

Asam arakidonat dan sel rusak

Sensitasi

Substansi P

Aferen primer

Sensitasi

2.10

Respon Sistemik Terhadap Nyeri1


Nyeri akut berhubungan dengan respon neuro-endokrin sesuai derajat
nyerinya. Nyeri akan menyebabkan peningkatan hormone katabolic (katekolamin,
kortisol, glucagon, rennin, aldosteron, angiotensin, hormone antidiuretik) dan
penurunan hormone anabolic (insulin, testosterone). Manifestasi nyeri dapat
berupa hipertensi, takikardi, hiperventilasi (kebutuhan O 2 dan produksi CO2
meningkat), tonus sfingter saluran cerna dan saluran air kemih meningkat (ileus,
retensi urin)

2.11

Intensitas Nyeri1

18

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).
Pengetahuan tentang nyeri penting untuk menyusun program penghilangan
nyeri pasca bedah. Derajat nyeri dapat diukur dengan berbagai macam cara,
misalnya tingkah laku pasien, skala verbal dasar (VRS, Verbal Rating Scale), skala
analog visual (VAS, Visual Analog Scale). Secara sederhana nyeri pasca bedah
pada pasien sadar dapat langsung ditanyakan pada yang bersangkutan dan
biasanya dikategorikan sebagai:
1. Tidak nyeri (none)
2. Nyeri ringan (mild pain)
3. Nyeri sedang (moderate pain)
4. Nyere berat (severe)
5. Sangat nyeri (very severe, intolerable)

Menurut smeltzer, S.C bare B.G (2002) skala intensitas nyeri dapat di uraikan:
1) skala intensitas nyeri deskritif

2) Skala identitas nyeri numerik

19

3) Skala analog visual

4) Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :
0

:Tidak nyeri

1-3

: Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6

: Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan

lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti

perintah dengan baik.


7-9

: Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

20

nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi
nafas panjang dan distraksi.
10

: Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,

memukul.
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adlah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan
nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga
sulit untuk dipastikan.
Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri
yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale,
VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata
pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak
tertahankan. Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien
untuk memilih intensitas nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga
menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh
nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien
memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian
numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan
skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR,
1992).
Skala analog visual (Visual analog scale, VAS) tidak melebel
subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang
terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini
memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS

21

dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien
dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih
satu kata atau satu angka (Potter, 2005).
Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan
dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila
klien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih
akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat
keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat
dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk
atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter,
2005).3
2.12

Manajemen Nyeri2,3,4,5,6,7,8
Sebelum dilakukanya pengobatan terhadap nyeri, seorang dokter harus
memahami tata laksana pengelolaan nyeri dengan seksama. Di dalam

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

pengelolaan nyeri ini terdapat prinsip-prinsip umum yaitu:


1 Mengawali pemeriksaan dengan seksama
2
Menentukan penyebab dan derajat/stadium penyakit dengan tepat
3
Komunikasi yang baik dengan penderita dan keluarga
4
Mengajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan
5
Meyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi
6
Memperhatikan biaya pengobatan dan tindakan
7
Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multidisiplin.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengobatan nyeri adalah:
Jangan memberikan obat apapun sebelum benar-benar memerlukan
Tentukan diagnosis nyeri dengan tepat
Memakai modalitas pengobatan dengan tepat
Memakai modalitas pengobatan multi modal
Harus konsisten tidak boleh berubah-ubah dan terputus
Usahakan per oral
Pada nyeri kronis ikuti 3-step ladder analgesic
Tentukan jenis obat dan dosis secara individual
Cermati dengan seksama perubahan penderita
Tujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri
sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil. Terdapat
dua metode umum untuk terapi nyeri yaitu pendekatan farmakologik dan non
farmakologik.

22

Pendekatan Farmakologik
Garis besar strategi terapi farmakologi mengikuti WHO Three-step Analgesic
Ladder. Tiga langkah tangga analgesik meurut WHO untuk pengobatan nyeri itu
terdiri dari:
1

Pada mulanya, langkah pertama, hendaknya menggunakan obat analgesik non


opiat.

Apabila masih tetap nyeri naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan


obat opioid lemah misalnya kodein.

Apabila ternyata masih belum reda atau menetap maka, sebagai langkah
ketiga, disarankan untuk menggunakan opioid keras yaitu morfin.
Pada dasarnya prinsip Three Step Analgesic Ladder dapat diterapkan untuk

nyeri kronik maupun nyeri akut, yaitu :


1

Pada nyeri kronik mengikuti langkah tangga ke atas 1-2-3

Pada nyeri akut, sebaliknya, mengikuti langkah tangga ke bawah 3-2-1

Gambar 2.3 WHO Three-Step Analgesic Ladder


The World Health Organisation Analgesic Ladder diperkenalkan untuk
meningkatkan penanganan nyeri pada pasien dengan kanker. Namun, formula
ini dapat juga dipakai untuk menangani nyeri akut karena memiliki strategi
yang logis untuk mengatasi nyeri. Formulasi ini menunjukkan, pada nyeri
akut, yang pertama kali diberikan adalah Obat Anti- Inflamasi non steroid,

23

Aspirin, atau Paracetamol yang merupakan obat-obatan yang bekerja di


perifer. Apabila dengan obat-obatan ini, nyeri tidak dapat teratasi, maka
diberikan

obat-obatan

golongan

Opioid

lemah

seperti

kodein

dan

dextropropoxyphene disertai dengan obat obat lain untuk meminimalisasi


efek samping yang timbul. Apabila regimen ini tidak juga dapat mencapai
kontrol nyeri yang efektif, maka digunakanlah obat-obatan golongan Opioid
Kuat, misalnya Morfin. 3
Belakangan, World Federation of Societies of Anaesthesiologists
(WFSA) Analgesic Ladder telah dikembangkan untuk mengobati nyeri akut.
Pada awalnya, nyeri dapat dianggap sebagai keadaan yang berat sehingga
perlu dikendalikan dengan analgesik yang kuat. Biasanya, nyeri pascaoperasi
akan berkurang seiring berjalannya waktu dan kebutuhan akan obat yang
diberikan melalui suntikan dapat dihentikan. Anak tangga kedua pada WFSA
Analgesic Ladder adalah pemulihan penggunaan rute oral untuk memberikan
analgesia. Opioid kuat tidak lagi diperlukan dan analgesia yang memadai
dapat diperoleh dengan menggunakan kombinasi dari obat-obat yang berkerja
di perifer dan opioid lemah. Langkah terakhir adalah ketika rasa sakit dapat
dikontrol hanya dengan menggunakan obat-obatan yang bekerja di perifer.3
Pada setiap langkah, apabila perlu dapat ditambahkan adjuvan atau
obat pembantu. Berbagai obat pembantu (adjuvant) dapat bermanfaat dalam
masing-masing
meningkatkan

taraf

penaggulangan

efektivitas

analgesik,

nyeri,

khususnya

memberantas

untuk

lebih

gejala-gejala

yang

menyertai, dan kemampuan untuk bertindak sebagai obat tersendiri terhadap


tipe-tipe nyeri tertentu.
Obat adalah bentuk pengendalian nyeri yang paling sering digunakan.
Terdapat tiga kelompok obat nyeri yaitu analgesik non opioid, analgesik
opioid dan antagonis dan agonis-antagonis opioid. Kelompok keempat obat
disebut adjuvan atau koanalgesik. Penatalaksanaan farmakologik dengan obat-

24

obat analgesik harus digunakan dengan menerapkan pendekatan bertahap. Ada


pula mengatasi nyeri secara terpadu yaitu bila pada proses transduksi
diberikan NSAID, bila pada proses transmisi diberikan anestesi lokal, dan bila
pada proses modulasi diberikan narkotik.
1

Analgesik non-opioid (obat anti inflamasi non steroid/OAINS)


Langkah pertama, sering efektif untuk penatalaksanaan nyeri ringan
sampai sedang, menggunakan analgesik nonopioid, terutama asetaminofen
(tylenol) dan OAINS. Tersedia bermacam-macam OAINS dengan efek
antipiretik, analgesik, dan anti inflamasi (kecuali asetaminofen). OAINS yang
sering digunakan adalah asam asetil salisilat (aspirin) dan ibuprofen (advil).
OAINS sangat efektif untuk mengatasi nyeri akut derajat ringan, penyakit
meradang yang kronik seperti artritis, dan nyeri akibat kanker ringan.

Gambar 2.4 Pembagian Obat Anti Inflamasi Non Steroid


OAINS mengahasilkan analgesia dengan bekerja di tempat cedera melalui
inhibisi sintesis prostaglandin dari prekursor asam arakidonat. Prostaglandin
mensensitisasi nosiseptor dan bekerja secara sinergis dengan produk inflamatorik lain
di tempat cedera, misalnya bradikinin dan histamin, untuk menimbulkan hiperalgesia.

25

Dengan demikian, OAINS mengganggu mekanisme transduksi di nosiseptor dengan


menghambat sintesis prostaglandin.
Berbeda dengan opioid, OAINS tidak menimbulkan ketergantungan atau
toleransi fisik. Semua memiliki ceiling effect yaitu peningkatan dosis melebihi kadar
tertentu tidak menambah efek analgesik. Penyulit yang tersering berkaitan dengan
pemberian OAINS adalah gangguan saluran cerna, meningkatnya waktu pendarahan,
pengelihatan kabur, perubahan minor uji fungsi hati, dan berkurangnya fungsi hati,
dan berkurangnya fungsi ginjal. Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum
digunakan diseluruh dunia adalah aspirin, paracetamol, dan OAINS, yang merupakan
obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang.
Obat Analgesik Non-Narkotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal
dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (nonnarkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja
sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini
cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh
pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat
kesadaran. Obat Analgetik Non-Narkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak
mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan
Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). Efek samping obat-obat analgesik perifer:
kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit.4
Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik:
a.

Ibupropen
Ibupropen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak
negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak
terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.
Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. 4
Ibuprofen merupakan obat pilihan jika rute oral tersedia. Obat ini secara
klinis efektif, murah dan memiliki profil efek samping yang lebih rendah
dibandingkan dengan OAINS lainnya3

b.

Paracetamol/acetaminophen

26

Merupakan devirat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol


sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat.
Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama
karena dapat menimbulkan nefropati analgesik.
Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak
menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan codein yang
berfungsi

meningkatkan

efektinitasnya

tanpa

perlu

meningkatkan

dosisnya.4
c.

Asam Mefenamat
Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat
kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat
antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna
sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa
lambung.4

d. Aspirin
Aspirin adalah analgesik yang efektif dan tersedia secara luas di seluruh
dunia. Obat ini dikonsumsi per oral dan bekerja cepat karena segera
dimetabolisme menjadi asam salisilat yang memiliki sifat analgesik dan,
mungkin, anti-inflamasi. Dalam dosis terapeutik, asam salisilat memiliki
waktu paruh hingga 4 jam. Eksresinya tergantung oleh dosis, sehingga dosis
tinggi akan mengakibatkan obat diekskresi lebih lambat. Durasi kerja aspirin
dapat berkurang apabila diberika bersama-sama dengan antasida. Aspirin
memiliki efek samping yang cukup besar pada saluran pencernaan,
menyebabkan mual, gangguan dan perdarahan gastrointestinal akibat efek
antiplateletnya yang irreversibel. Karena alasan ini, penggunaan aspirin
untuk pain relief pascaoperasi harus dihindari apabila masih tersedia obatobatan alternatif lainnya. Aspirin juga memiliki keterkaitan epidemiologis
dengan Reyes Syndrome dan harus dihindari untuk diberikan sebagai
analgesia pada anak-anak usia di bawah 12 tahun. Dosis berkisar dari

27

minimal 500mg, per oral, setiap 4 jam hingga maksimum 4g, per oral per
hari. 3
e. Ketorolac
Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini
merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas
antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine
menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik
yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.
Pemberian Ketorolac secara parenteral tidak mengubah hemodinamik
pasien. Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek
terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total
Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral
dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik
alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari.
Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri
atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat
mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat
biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.5
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) memiliki dua efek,
analgesik dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya didominasi oleh inhibisi
sintesis prostaglandin oleh enzim cyclo-oxygenase yang mengkatalisa
konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin yang merupakan mediator
utama peradangan.3
Semua OAINS bekerja dengan cara yang sama dan karenanya tidak
ada gunanya memberi lebih dari satu OAINS pada satu waktu. OAINS pada
umumnya, lebih berguna bagi rasa sakit yang timbul dari permukaan kulit,
mukosa buccal, dan permukaan sendi tulang. Pilihan OAINS harus dibuat
berdasarkan ketersediaan, biaya dan lamanya tindakan. Jika rasa sakit
tampaknya akan terus-menerus selama jangka waktu yang panjang maka

28

dipilih obat dengan waktu paruh yang panjang dan efek klinis yang lama.
Namun, obat-obatan kelompok ini memiliki insiden tinggi untuk efek samping
penggunaan jangka panjang dan harus digunakan dengan hati-hati. Semua
OAINS

mempunyai

aktivitas

antiplatelet

sehingga

mengakibatkan

pemanjangan waktu perdarahan. Obat-obatan ini juga menghambat sintesis


prostaglandin dalam mukosa lambung dan dengan demikian menghasilkan
pendarahan lambung sebagai efek samping. Kontraindikasi relatif untuk
penggunaan OAINS antara lain adalah : setiap riwayat ulkus peptikum,
perdarahan gastrointestinal; operasi yang berhubungan dengan kehilangan
darah yang banyak, asma, gangguan ginjal sedang hingga berat , dehidrasi dan
setiap riwayat hipersensitif untuk OAINS atau aspirin. Apabila rute oral tidak
tersedia obat dapat diberikan dengan rute lain seperti supositoria, injeksi atau
topikal. Aspirin dan sebagian besar OAINS tersedia sebagai supositoria dan
diserap dengan baik.3
2

Analgesik opioid3,6,7,8
Jika penggunaan analgesik non opioid hasilnya tidak efektif atau buruk
toleransinya, maka digunakan analgesik opioid lemah misalnya : kodein. Ini
merupakan langkah kedua dalam 'tangga analgesik' dari WHO. WHO
mengusulkan tangga tiga tingkat. Pada tingkat pertama: nyeri diobati dengan obat
non opioid dengan atau tanpa ajuvan. Pada tingkat kedua: nyeri yang menetap
atau bahkan meningkat diobati dengan opioid lemah dengan atau tanpa non
opioid dengan atau tanpa ajuvan. Pada tingkat ke tiga: nyeri yang masih tetap
atau semakin meningkat diobati dengan opioid kuat dengan atau tanpa non
opioid, dengan atau tanpa ajuvan.
Opioid saat ini adalah analgesik paling kuat yang tersedia dan digunakan
dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obat-obat ini merupakan patokan
dalam pengobatan nyeri pasca operasi dan nyeri terkait kanker. Morfin adalah
suatu alkaloid yang berasal dari getah tumbuhan

opium poppy yang telah

dikeringkan dan telah digunakan sejak berabad-abad yang lalu karena efek

29

analgesik, sedatif dan euforiknya. Morfin adalah salah satu obat yang paling luas
digunakan untuk mengobati nyeri berat dan masih standar pembanding untuk
menilai obat analgesik lain.
Berbeda dengan OAINS, yang bekerja di perifer, morfin menimbulkan
efek analgesiknya di sentral. Mekanisme pasti kerja opioid telah semakin jelas
sejak penemuan resptor-reseptor opioid endogen di sistem limbik, talamus, PAG,
substansia gelatinosa, kornu dorsalis dan usus. Opioid endogen seperti morfin
menimbulkan efek dengan mengikat reseptor opioid dengan cara serupa dengan
opioid endogen (endorfin-enkefalin); yaitu morfin memiliki efek agonis
(meningkatkan kerja reseptor). Dengan mengikat reseptor opioid di nukleus
modulasi-nyeri di batang otak, morfin menimbulkan efek pada sistem-sistem
desenden yang menghambat nyeri.
Obat-obat golongan opioid memiliki pola efek samping yang sangat mirip
termasuk depresi pernafasan, mual, muntah, sedasi, dan konstipasi. Selain itu,
semua opioid berpotensi menimbulkan toleransi, ketergantungan dan ketagihan
(adiksi). Toleransi adalah kebutuhan fisiologik untuk dosis yang lebih tinggi
untuk mempertahankan efek analgesik obat. Toleransi terhadap opioid tersebut
diberikan dalam jangka panjang, misalnya pada terapi kanker. Walaupun terdapat
toleransi silang yang cukup luas diantara obat-obat opioid, hal tersebut tidaklah
komplete. Misalnya codein, tramadol, morfin solutio.
Efek analgesik yang ditimbulkan oleh opioid terutama terjadi sebagai
akibat kerja opioid pada reseptor .3 Reseptor dan dapat juga ikut berperan
dalam menimbulkan analgesia terutama pada tingkat spinal. Ketiga jenis reseptor
utama itu banyak didapatkan baik pada saraf yang mentranmisi nyeri di medula
spinalis maupun pada aferen primer yang merelai nyeri. Agonis opioid melalui
reseptor , dan pada ujung prasinaps aferen primer nosiseptif mengurangi
penglepasan transmiter, dan selanjutnya menghambat saraf yang mentransmisi
nyeri di kornu dorsalis medula spinalis. Dengan demikian opioid memilki efek
analgesik yang kuat melalui pengaruh pada medula spinalis. Selain itu, agonis
juga menimbulkan efek inhibisi pascasinaps melalui reseptor di otak. 7

30

Pemberian agonis opioid ke medula spinalis akan menimbulkan analgesia


setempat, sedangkan efek samping sistemik karena pengaruh supraspinal
minimal. Penglepasan opioid endogen ikut berperan dalam menimbulkan
analgesia oleh pemberian opioid. Meskipun agonis opioid terutama bekerja pada
reseptor , akan tetapi selanjutnya hal ini menyebabkan terjadinya penglepasan
opioid endogen yang bekerja pada reseptor dan . Efek analgesik morfin dan
opioid lain sangat selektif dan tidak disertai oleh hilangnya fungsi sensorik lain
yaitu rasa raba, rasa getar (vibrasi), penglihatan dan pendengaran; bahkan
persepsi stimulasi nyeri pun tidak selalu setelah pemberian morfin dosis terapi.
Yang terjadi adalah suatu perubahan reaksi terhadap stimulus nyeri itu; pasien
sering mengatakan bahwa nyeri masih ada tetapi ia tidak menderiata lagi.
Berbeda dengan salisilat, morfin dapat mengatasi nyeri yang berasal dari alat
dalam maupun yang berasal dari integumen, otot dan sendi.7
Codeine adalah analgesik opioid lemah yang berasal dari opium alkaloid
(seperti morfin). Codeine kurang aktif daripada morfin, memiliki efek yang dapat
diprediksi bila diberikan secara oral dan efektif terhadap rasa sakit ringan hingga
sedang. Codeine dapat dikombinasikan dengan parasetamol tetapi harus berhatihati untuk tidak melampaui maksimum dosis yang dianjurkan bila menggunakan
kombinasi parasetamol tablet. Dosis berkisar antara 15 mg - 60mg setiap 4 jam
dengan maksimum 300mg setiap hari. Dextropropoxyphene secara struktural
berkaitan dengan metadon tetapi memiliki sifat analgesik yang relatif miskin. Hal
ini sering dipasarkan dalam kombinasi dengan parasetamol dan kewaspadaan
yang sama seperti Codeine harus diawasi. Dosis berkisar dari 32.5mg (dalam
kombinasi dengan parasetamol) sampai 60 mg setiap 4 jam dengan maksimum
300 mg setiap hari.
Kombinasi opioid lemah dan obat-obatan yang bekerja di perifer sangat
berguna dalam prosedur pembedahan kecil di mana rasa sakit yang berlebihan
tidak diantisipasi sebelumnya atau untuk rawat jalan digunakan: Parasetamol
500mg/codeine 8mg tablet. 2 tablet setiap 4 jam sampai maksimum 8 tablet
perhari. Apabila analgesia tidak mencukupi - Parasetamol 1g secara oral dengan

31

Kodein 30 sampai 60mg setiap 4-6 per jam sampai maksimum 4 dosis dapat
digunakan.3
Nyeri hebat yang berasal dari organ dalam dan struktur viseral
membutuhkan Opioid kuat sebagai analgesianya. Perawatan yang tepat dimulai
dengan pemahaman yang benar tentang obat, rute pemberian dan modus
tindakan. Pemberian awal akan mencapai konsentrasi obat yang efektif sehingga
lebih mudah untuk mempertahankan tingkat terapeutik obat di dalam darah.
Pemberian melalui rute oral mungkin tidak tersedia segera setelah pembedahan.
Jika fungsi gastrointestinal normal setelah operasi kecil atau besar,maka
analgesia kuat tidak diperlukan. Namun, rute oral mungkin tersedia pada pasien
yang telah sembuh dari pembedahan mayor sehingga opioid kuat seperti morfin
dapat digunakan karena morfin sangat efektif per oral. Bila pasien tidak dapat
mengkonsumsi obat melalui rute oral cara pemberian lain harus dilakukan.
Secara umum, analgesia yang efektif dapat diberikan melalui suntikan. Faktorfaktor lain yang mempengaruhi penyerapan obat. Mungkin ada variasi yang besar
dalam darah dan tingkat penyerapan opioid setelah injeksi intramuskular. Ini
mungkin dipengaruhi oleh gangguan hepatik atau penyakit ginjal, usia yang
ekstrim dan adanya terapi obat yang lain. Kondisi apapun yang mengurangi
aliran darah perifer dapat mengganggu penyerapan obat dan dengan demikian,
mengurangi suhu tubuh, hipovolemia dan hipotensi semua ini akan
mengakibatkan menurunnya penyerapan dari situs injeksi. Hipotermia dan
hipotiroidisme

keduanya

menyebabkan

penurunan

metabolisme

yang

menyebabkan peningkatan kepekaan terhadap obat-obatan.


Tabel 2.3 Obat OPIOID
Nama obat

Efek analgesic

Cara pemberian dan

Indikasi

Morfin

Mengurangi persepsi nyeri di otak

Durasi kerja
Diberikan secara per

Diindikasikan untuk

(meningkatkan ambang nyeri),

oral, injeksi im, iv,

nyeri berat yang tak

mengurangi respon psikologis terhadap

sc, dan per rektal,

bisa dikurangi

nyeri (menimbulkan euforia), dan

durasinya rata-rata

dengan analgesik

32

menyebabkan mengantuk/tidur (efek

4-6 jam.

sedatif) walau ada nyeri.

non-opioid atau obat


analgesik opioid lain
yang lebih lemah

Metadon

Mempunyai efek analgesik mirip

Diberikan secara per

efeknya.
Diindikasikan untuk

morfin, tetapi tidak begitu menimbulkan

oral, injeksi IM, dan

analgesik pada nyeri

efek sedatif. Dieliminasi dari tubuh lebih

SC

hebat, dan juga

lambat dari morfin (waktu paruhnya 25

digunakan untuk

jam) dan gejala withdrawal-nya tak

mengobati

sehebat morfin, tetapi terjadi dalam

keterganungan

Meperidin

jangka waktu lebih lama.


Menimbulkan efek analgesik, efek

Efek analgesiknya

heroin.
Diindikasikan untuk

(petidin)

euforia, efek sedatif, efek depresi nafas

muncul lebih cepat

obat praoperatif pada

dan efek samping lain seperti morfin,

daripada morfin,

waktu anestesi dan

kecuali konstipasi.

tetapi durasi

untuk analgesik pada

kerjanya lebih

persalinan.

singkat, hanya 2-4


Fentanil

Merupakan opioid sintetik, dengan efek

jam.
Diberikan secara

analgesik 80x lebih kuat dari morfin,

injeksi IV, dengan

tetapi depresi nafas lebih jarang terjadi.

waktu paruh hanya 4


jam dan dapat
digunakan sebagai
obat praoperatif saat
anestesi.

Metode menggunakan obat opioid:


1. Rute oral adalah yang paling banyak digunakan karena merupakan rute
yang paling dapat diterima oleh pasien. Kekurangan dari rute oral
untuk mengobati nyeri akut adalah bahwa penyerapan opioid dapat
berkurang akibat keterlambatan pengosongan lambung pascaoperasi.
Mual dan muntah dapat mencegah penyerapan obat-obatan yang
diberikan secara oral dan di samping itu,bioavailabilitas berkurang

33

setelah metabolisme di dinding usus dan hati. Jadi rute oral mungkin
tidak cocok dalam banyak kasus.
2. Rute sublingual menawarkan

beberapa

keuntungan

teoritis

administrasi obat. Penyerapan terjadi langsung ke sirkulasi sistemik


karena tidak melewati metabolisme lintas pertama. Obat yang telah
paling sering digunakan oleh rute ini adalah buprenorfin yang cepat
diserap dan memiliki durasi kerja yang panjang (6 jam). Rute
supositoria.

Kebanyakan

analgesik

opioid

bergantung

pada

metabolisme jika diberikan melalui mulut.


3. Rute dubur adalah alternatif yang berguna, terutama jika terdapat nyeri
berat yang disertai dengan mual dan muntah. Opioid dapat diberikan
dengan efektif melalui supositoria tetapi tidak ideal untuk terapi segera
nyeri akut karena bereaksi lambat dan kadang-kadang penyerapannya
tidak menentu, meskipun secara ideal cocok untuk pemeliharaan
analgesia. Rektal dosis untuk sebagian besar opioid kuat adalah sekitar
setengah yang dibutuhkan oleh rute oral. Ketersediaan opioid untuk
penggunaan rektal sangat bervariasi di seluruh dunia.
4. Administrasi intramuskular mewakili teknik yang optimal bagi negara
berkembang. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, dengan metode ini
efek analgesia akan berhubungan dengan banyak faktor. Sebuah cara
sederhana untuk mengatasi masalah ini adalah dengan melaksanakan
analgesik secara reguler setiap 4 jam. Bahkan, telah dibuktikan bahwa
injeksi intramuskular opioid dapat sebagus yang dari Patient
Controlled Analgesia (PCA). Untuk mencapai tingkat ini diperlukan
penilaian anlagesia reguler, pencatatan skor nyeri dan pengembangan
algoritme pemberian analgesia, tergantung dari tingkat nyeri.
5. Intravena. Selama bertahun-tahun telah menjadi tindakan yang umum
untuk memberikan bolus opioid baik dalam durante operasi dan
pemulihan pasca-operasi untuk menghasilkan analgesia langsung. Rute
ini memiliki kelemahan fluktuasi produksi konsentrasi plasma obat
yang disuntikkan, meskipun bila dilakukan dengan hati-hati injeksi

34

intravena dapat meredakan nyeri dengan lebih cepat dari metode lain.
Namun secara umum teknik infus, baik oleh suntikan intermiten atau
dengan infus, tidak sesuai kecuali dalam pengawasan ketat dan berada
dalam unit terapi intensif karena secara inheren berbahaya jika pasien
dibiarkan tanpa pengawasan bahkan untuk periode singkat.

Gambar 2.5 Mekanisme kerja obat untuk nyeri


3

Antagonis dan agonis-antagonis opioid


Antagonis opioid adalah obat yang melawan efek obat opioid dengan
mengikat reseptor opioid dan menghambat pengaktifannya. Nalokson, suatu
antagonis opioid murni, menghilangkan analgesia dan efek samping opioid.
Nalokson digunakan untuk melawan efek kelebihan dosis narkotik, yaitu yang
paling serius adalah depresi nafas dan sedasi.
Obat opioid lain adalah kombinasi agonis dan anatagonis, seperti pentazosin
(talwin) dan butorfanol (stadol). Apabila diberikan kepada pasien yang
bergantung pada narkotik, maka obat-obat ini dapat memicu gejala-gejala putus
obat. Agonis-antagonis opioid adalah analgetik efektif apabila diberikan
tersendiri dan lebih kecil kemungkinannya menimbulkan efek samping yang
tidak diinginkan (misalnya depresi pernafasan) dibandingkan dengan antagonis
opioid murni.

35

Adjuvan atau koanalgesik


Obat adjuvan atau koanalgetik adalah obat yang semula dikembangkan
untuk tujuan selain menghilangkan nyeri tetapi kemudian ditemukan memilki
sifat analgetik atau efek komplementer dalam penatalaksanaan pasien dengan
nyeri. Sebagian dari obat ini sangat efektif dalam mengendalikan nyeri
neuropatik yang mungkin tidak berespon terhadap opioid.
Anti kejang, seperti karbamazepin atau fenitoin (dilantin), telah terbukti
efektif untuk mengatasi nyeri menyayat yang berkaitan dengan kerusakan saraf.
Anti kejang ini efektif untuk nyeri neuropatik karena obat golongan ini
menstabilkan membran sel saraf dan menekan respon akhir di saraf.
Antidepresan trisiklik, seperti amitriptilin atau imipramin, adalah
analgetik yang sangat efektif untuk nyeri neuropatik serta berbagai penyakit lain
yang menimbulkan nyeri. Aplikasi-aplikasi spesifik adalah terapi untuk neuralgia
pasca herpes, invasi struktur saraf karena karsinoma, nyeri pasca bedah, dan
artritis reumatoid. Pada pengobatan untuk nyeri, antidepresan trisiklik tampaknya
memiliki efek analgetik yang independen dari aktivitas antidepresan.
Obat adjuvan lain yang bermanfaat dalam pengobatan nyeri adalah
hidroksizin (vistaril), yang memiliki efek analgetik pada beberapa penyakit dan
efek aditif apabila diberikan bersama morfin; pelemas otot misalnya diazepam
(valium), yang digunakan untuk mengobati kejang otot yang berkaitan dengan
nyeri; dan steroid misalnya dexametason, yang telah digunakan untuk
mengendalikan gejala yang berkaitan dengan kompresi medula spinalis atau
metastasis tulang pada pasien kanker.
Adjuvan lain untuk analgesia adalah agonis reseptor adrenergik-alfa
(misalnya, agonis alfa-2, klonidin), yang sering diberikan secara intraspinal
bersama dengan opioid atau anestetik lokal; obat ini juga memiliki efek analgetik
apabila diberikan secara sistemis karena memulihkan respons adrenergik
simpatis yang berlebihan di reseptor sentral dan perifer. Antagonis

alfa-1,

prazosin, juga pernah digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang disebabkan

36

oleh sistem simpatis. Efek samping utama dari obat-obat ini adalah hipotensi dan
potensial depresi pernafasan yang diinduksi oleh opioid.

Anestesi Lokal
Penggunaan teknik anestesi regional pada pembedahan memiliki efek
yang positif terhadap respirasi dan kardiovaskuler pasien terkait dengan
berkurangnya perdarahan dan nyeri yang teratasi dengan baik. Singkatnya,
teknik apapun yang dapat digunakan dalam prosedur bedah menghasilkan
hasil yang nyaris sempurna untuk menghilangkan nyeri pascaoperasi apabila
efeknya diperpanjang hingga melebihi durasi pembedahan. Ada beberapa
teknik anestesi lokal sederhana yang dapat dilanjutkan ke periode pascaoperasi untuk memberikan pain relief yang efektif. Sebagian besar dapat
dilakukan dengan risiko minimal termasuk infiltrasi anestesi lokal, blokade
saraf perifer atau pleksus dan teknik blok perifer atau sentral. Meskipun
begitu, kita tidak boleh mengharapkan anelgesi lokal saja dapat mengatasi
nyeri pasca operasi, karena nyeri pascaoperasi memiliki banyak faktor
penyebab. Karena nyeri timbul dari multifaktor, maka manajemen nyeri
pascaoperasi haruslah terdiri dari kombinasi pendekatan untuk mencapai hasil
terbaik. Infiltrasi luka dengan obat anestesi lokal berdurasi panjang seperti
Bupivacaine dapat memberikan analgesia yang efektif selama beberapa jam.
Apabila nyeri berlanjut, dapat diberikan suntikan ulang atau dengan
menggunakan infus. Blokade pleksus atau saraf perifer akan memberikan
analgesia selektif di bagian-bagian tubuh yang terkait oleh pleksus atau saraf
tersebut. Teknik-teknik ini dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk
pembedahan atau khusus untuk nyeri pasca-operasi. Teknik-teknik ini dapat
sangat berguna jika suatu blok simpatik diperlukan untuk meningkatkan suplai
darah pascaoperasi atau apabila blokade pusat seperti blokade spinal atau

37

epidural merupakan kontraindikasi. Spinal anestesi memberikan analgesia


yang sangat baik untuk operasi di tubuh bagian bawah dan pain relief bisa
berlangsung berjam-jam setelah selesai operasi jika dikombinasikan dengan
obat-obatan yang mengandung vasokonstriktor. Penggunaan teknik epidural
membutuhkan praktisi yang berpengalaman dan pelatihan khusus bagi staf
perawat dalam pengelolaan pasca-operasi pasien. Kateter epidural dapat
ditempatkan baik di leher, toraks atau daerah lumbal tetapi blokade epidural
lumbal adalah yang paling umum digunakan.3
Meskipun infus kontinu anestesi lokal dapat menghasilkan analgesia
sangat efektif, teknik ini juga menghasilkan efek samping yang tidak
diinginkan seperti hipotensi, blok sensorik dan motorik, mual dan retensi urin.
Kombinasi obat bius lokal dengan opioid yang diberikan secara sentral dapat
mengurangi sebagian dari masalah ini.
6

Patient Controlled Analgesia (PCA)10,11,12


Patient Controlled Analgesia (PCA) menjadi populer ketika diketahui
bahwa kebutuhan individu untuk opioid bervariasi. Oleh karena itu disusun
suatu sistem di mana pasien dapat mengelola analgesia intravena (sesuai resep
dokter) mereka sendiri dan mentitrasi dosis titik akhir penghilang rasa sakit
mereka sendiri menggunakan mikroprosesor kecil yang dikontrol dengan
sejenis pompa. Berbagai perangkat komersial sekarang tersedia untuk tujuan
ini. Dengan demikian mereka dapat menyesuaikan tingkat analgesia yang
diperlukan, menurut keparahan rasa sakit. Secara teori, tingkat plasma dari
analgesik akan relatif konstan dan efek samping yang disebabkan oleh
fluktuasi tingkat plasma akan dihilangkan. Untuk mencapai keberhasilan dan
keamanan analgesia dengan PCA maka pasien harus mengerti apa yang perlu
dilakukan dan ini harus dijelaskan secara rinci sebelum operasi. Hampir setiap
obat opioid telah digunakan untuk PCA. Secara teori, obat yang ideal harus
memiliki onset yang cepat, durasi kerja sedang, dan memiliki margin
keselamatan yang luas antara efektivitas dan efek samping. Pilihan biasanya

38

tergantung pada ketersediaan, preferensi pribadi dan pengalaman. Sekali


pilihan telah dibuat parameter-parameter lainnya perlu ditentukan termasuk
ukuran bolus dosis, jangka waktu minimum antara dosis dan dosis maksimum
yang diperbolehkan.
Morfin adalah obat yang paling populer dan akan digunakan sebagai
contoh. Dosis ideal morfin telah ditemukan yaitu 1 mg.

Namun, tinjauan ulang diperlukan dalam setiap kasus untuk


memastikan bahwa analgesia telah memadai. Tujuan jangka waktu minimum
antar dosis adalah untuk mencegah terjadinya overdosis. Jangka waktu
minimum antar dosis harus cukup lama untuk dosis sebelumnya memiliki
efek. Dalam prakteknya, jangka waktu ini berkisar antara 5 dan 10 menit
cukup untuk sebagian besar opioid. Dalam prakteknya, adalah lebih logis
untuk menerima bahwa persyaratan analgesik pasien akan sangat bervariasi
dan beberapa pasien mungkin memerlukan jumlah yang sangat besar untuk
mencapai nyeri yang memadai. Pasien yang menggunakan PCA biasanya
mentitrasi analgesia mereka ke titik di mana mereka merasa nyaman dan
bukannya rasa bebas nyeri. Alasan untuk hal ini adalah tidak jelas tetapi
mungkin berkaitan dengan kekhawatiran akan overdosis, kebutuhan untuk
kontak dengan anggota staf rumah sakit dan harapan setelah operasi.
Pendekatan Nonfarmakologik
Walaupun obat-obat analgesik sangat mudah diberikan, namun banyak pasien
dan dokter kurang puas dengan pemberian jangka panjang untuk nyeri yang tidak
terkait keganasan. Situasi ini mendorong dikembangkannya sejumlah metode

39

nonfarmakologik

untuk

mengatasi

nyeri.

Metode

nonfarmakologik

untuk

mengendalikan nyeri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu terapi dan modalitas
fisik serta strategi kognitif-perilaku. Sebagian dari modalitas ini mungkin berguna
walaupun digunakan secara tersendiri atau digunakan sebagai adjuvan dalam
penatalaksanaan nyeri.
1

Terapi dan Modalitas Fisik


Terapi fisik untuk meredakan nyeri mencakup beragam bentuk stimulasi
kulit (pijat, stimulasi saraf dengan listrik transkutis, akupuntur, aplikasi panas
atau dingin, olahraga). Stimulasi kulit akan merangsang serat-serat non-nosiseptif
yang berdiameter besar untuk menutup gerbang bagi serat-serat berdiameter
kecil yang menghantarkan nyeri sehingga nyeri dapat dikurangi. Dihipotesiskan
bahwa stimulasi kulit juga dapat menyebabkan tubuh mengeluarkan endorfin
dan neurotransmiter lainnya yang menghambat nyeri.
Salah satu strategi stimulasi kulit tertua dan paling sering digunakan adalah
pemijatan atau penggosokan. Pijat dapat dilakukan dengan jumlah tekanan dan
stimulasi yang bervariasi terhadap berbagai titik diseluruh tubuh. Pijat akan
melemaskan ketegangan otot dan meningkatkan sirkulasi lokal. Pijat punggung
memiliki efek relaksasi yang kuat dan apabila dilakukan oleh individu yang
penuh perhatian maka akan menghasilkan efek emosional yang positif.
Stimulasi saraf dengan listrik melalui kulit (TENS atau TNS) terdiri dari
suatu alat yang digerakkan oleh batere yang mengirim impuls listrik lemah
melalui elektroda yang diletakkan di tubuh. Elektroda pada umumnya diletakkan
diatas atau dekat dengan bagian yang nyeri. TENS digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut dan kronik; nyeri pascaoperasi, nyeri punggung
bawah, phantom limb pain, neuralgia perifer dan artritis rematoid.
Akupuntur adalah teknik kuno dari cina berupa insersi jarum halus ke
dalam berbagai titik akupuntur di seluruh tubuh untuk meredakan nyeri. Metode
noninvasif lain untuk merangsang titik-titik pemicu adalah memberi tekanan
dengan ibu jari, suatu teknik yang disebut akupresur.

40

Range of motion (ROM) exercise (pasif, dibantu, atau aktif) dapat


digunakan untuk melemaskan otot, memperbaiki sirkulasi dan mencegah nyeri
yang berkaitan dengan kekakuan dan imobilitas.
Aplikasi panas adalah tindakan sederhana yang telah lama dikeketahui
sebagai metode yang efektif untuk mengurangi nyeri atau kejang otot. Panas
dapat disalurkan melalui konduksi (botol air panas, bantalan pemanas listrik,
lampu, kompres basah panas), konveksi (whirpool, sitz bath, berendam air
panas), konversi (ultrasonografi, diatermi). Nyeri akibat memar, spasme otot, dan
artritis berespon baik terhadap panas. Karena melebarkan pembuluh darah dan
meningkatkan aliran darah lokal, panas jangan digunakan setelah cidera
traumatik saat masih ada edema dan peradangan. Karena meningkatkan aliran
darah, panas mungkin meredekan nyeri dengan menyingkirkan produk-produk
inflamasi seperti bradikinin, histamin, dan prostaglandin yang menimbulkan
nyeri lokal.
Berbeda dengan terapi panas, yang efektif untuk nyeri kronik, aplikasi
dingin efektif untuk nyeri akut (misalnya trauma akibat luka bakar, tersayat,
terkilir). Dingin dapat disalurkan dlam bentuk berendam atau komponen air
dingin, kantung es, aquamatic K pads, dan pijat es. Aplikasi dingin mengurangi
aliran darah ke suatu bagian dan mengurangi edema serta perdarahan.
Diperkirakan bahwa terapi dingin menimbulkan efek analgetik dengan
memperlambat kecepatan hantaran saraf sehingga impuls nyeri yang mencapai
otak lebih sedikit. Mekanisme lain yang mungkin bekerja bahwa persepsi dingin
menjadi dominan dan mengurangi persepsi nyeri.
2

Strategi kognitif-perilaku
Strategi kognitif-perilaku bermanfaat dalam mengubah persepsi pasien
terhadap nyeri, mengubah perilaku nyeri, dan memberi pasien perasaan yang
lebih mampu untuk mengendalikan nyeri. Strategi-strategi ini mencakup
relaksasi, penciptaan khayalan (imagery), hipnosis, dan biofeedback. Walaupun

41

sebagian besar metode kognitif-perilaku menekankan salah satu relaksasi atau


pengelihatan, pada praktik keduanya tidak dapat dipisahkan.
Cara lain untuk menginduksi relaksasi adalah dengan olahraga dan
bernafas dalam, meditasi dan mendengarkan musik-musik yang menenangkan.
Teknik-teknik relaksasi akan mengurangi rasa cemas, ketegangan otot, dan stress
emosi sehingga memutuskan siklus nyeri-stress-nyeri, saat nyeri dan stress saling
memperkuat.
Teknik-teknik pengalihan mengurangi nyeri dengan memfokuskan
perhatian pasien pada stimulus lain dan menjauhi nyeri. Menonton televisi,
membaca buku, mendengar musik, dan melakukan percakapan.
Penciptaan khayalan dengan tuntutan adalah suatu bentuk pengalihan
fasilator yang mendorong pasien untuk mevisualisasikan atau memikirkan
pemandangan atau sensasi yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatian
menjauhi nyeri. Tehnik ini sering dikombinasikan dengan relaksasi.
Hipnosis adalah suatu metode kognitif yang bergantung pada bagaimana
memfokuskan perhatian pasien menjauhi nyeri; metode ini juga bergantung pada
kemampuan ahli terapi untuk menuntun perhatian pasien ke bayangan-bayangan
yang paling konstruktif.
Umpan-balik hayati adalah suatu teknik yang bergantung pada kemampuan
untuk memberikan ukuran-ukuran terhadap parameter fisiologik tertentu kepada
pasien sehingga pasien dapat belajar mengendalikan parameter tersebut termasuk
suhu kulit, ketegangan otot, kecepatan denyut jantung, tekanan darah dan
gelombang otak.

BAB III

42

KESIMPULAN

Definisi nyeri menurut The International Association for the Study of Pain
ialah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai
oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Nyeri selain menimbulkan
penderitaan, juga berfungsi sebagai mekanisme proteksi, defensif dan penunjang
diagnostik. Sebagai mekanisme proteksi, sensibel nyeri memungkinkan seseorang
untuk bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab nyeri sehingga dapat
menghindari terjadinya kerusakan jaringan tubuh. Sebagai mekanisme defensif,
memungkinkan untuk immobilsasi organ tubuh yang mengalami inflamasi atau patah
sehingga sensibel yang dirasakan akan mereda dan bisa mempercepat penyembuhan.
Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karena dengan adanya nyeri
pada daerah tertentu, proses yang terjadi pada seorang pasien dapat diketahui.
Penanganan nyeri harus mengetahui patofisiologi dan Pain Pathway sehingga
penanganan nyeri dapat dilakukan dengan cara farmakoterapi (multimodal analgesik),
pembedahan dan perawatan yang baik atau teknik non-farmakologi. Manajemen nyeri
yang baik tidak hanya berpengaruh terhadap penyembuhan yang lebih baik tetapi juga
pemulangan pasien dari perawatan yang lebih cepat. Dapat digunakan obat-obatan
seperti opioid, OAINS, dan anestesi lokal. Obat-obatan ini dapat dikombinasi untuk
mencapai hasil yang lebih sempurna. Karena kebutuhan masing-masing individu
adalah berbeda-beda, maka penggunaan Patient Controlled Analgesia dirasakan
sebagai metode yang paling efektif dan menguntungkan dalam menangani nyeri
pascaoperasi meskipun dengan tidak lupa mempertimbangkan faktor ketersediaan dan
keadaan ekonomi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

43

1. Latief SA, Suryadi KA, Dochlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi ke-2
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI: Jakarta, 2010. 74-83
2. Mengku, G dkk. Ilmu Anestesia dan Reanimasi Indeks: Jakarta. 2009. 217-32
3. Penanganan Nyeri dalam Bidang Anestesi. Diunduh 19 April 2015 dari:
www.scribd.com/doc/76378479/Referat-Anestesi-Penanganan-Nyeri#download
4. Boulton, B Thomas & Blogg, E Colin. Anestesiologi. Edisi ke-10. EGC: Jakarta,
1994. 13-20
5. Moeliono, AM. Physical Modalities in the Management of Pain. Simposium
Nyeri PIT IDI. Bandung, 2008.
6. Omoigui, Sota. Obat-Obatan Anestesia. Edisi ke-2. EGC: Jakarta, 1994.
7. ElvirLazo, LO. The Role of Multimodal in Pain Management after Ambulatory
Surgery. Current Opinion in Anesthesiology.2010
8. Suza, ED. Pain Experience and Pain Management in Postoperation Patients.
Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 40, No 1. Maret 2007.
9. Lelo, Aznan dkk. Peran Sediaan Cox-2 inhibitor Dalam Modulasi Nyeri. FK
bagian Farmakologi dan Terapeutik. USU. 2004.
10. Macintyre PE. Safety and efficacy of patientcontrolled analgesia. Br. J.
Anaesth. 2001;87(1):36-46.
11. Momeni M, Crucitti M, De Kock M. Patient-controlled analgesia in the
management of postoperative pain. Drugs. 2006;66(18):2321-37
12. Ismail S, Afshan G, Monem A, Ahmed A. Postoperative Analgesia Following
Caesarean
Conventional

Section:

Intravenous

Continuous

Patient

Infusion.

Open

Controlled
Journal

Analgesia
of

Versus

Anesthesiology.

2012;2(4):120-26

44