Anda di halaman 1dari 55

ABSTRAK

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti
batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di
dalam ginjal (batu ginjal), maupun di dalam kandung kemih (batu kandung
kemih). Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang
untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas
(extended pyelolitotomi).
Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri / sakit secara
sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Cara
pemberian anestesi umum dapat diberikan dengan cara parenteral, perektal
maupun inhalasi.
Ny. M usia 26 tahun datang ke Poli Bedah RSUD Raden
Mattaher Jambi pada tanggal 7 April 2014. Os datang dengan
keluhan utama nyeri pinggang sebelah kiri 1 hari SMRS. Sejak 2 tahun
terakhir Os sudah sering merasakan nyeri pinggang kiri hilang timbul. Diakukan
tindakan nefrostomi pada tanggal 08/04/2015. Pada pasien ini dilakukan extended
pyelolitotomi dengan anastesi umum karena berdasarkan pertimbangan durasi
operasi yang kemungkinan memakan waktu lama serta untuk memudahkan
mengatur posisi pasien (lumbotomy) selama operasi.
Keyword : Nefrolitiasis, General Anastesi, Extended
Pyelolitotomi

BAB I
PENDAHULUAN
Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti
batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di
dalam ginjal (batu ginjal), maupun di dalam kandung kemih (batu kandung
kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis,
nefrolitiasis)
Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu
dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan
melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di
dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis,
infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih
lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal.
Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk
bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas (extended
pyelolitotomi).
Anestesi merupakan suatu peristiwa hilangnya sensasi, perasaan nyeri
bahkan hilangnya kesadaran sehingga memungkinkan dilakukan pembedahan.
Tujuan anestesi yaitu hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot. Anestesi dibagi
menjadi 2 kelompok yaitu anestesi lokal dan anestesi umum. Anestesi umum
adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri / sakit secara sentral disertai hilangnya
kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Cara pemberian anestesi umum
dapat diberikan dengan cara parenteral, perektal maupun inhalasi. Sebagian besar
obat-obat yang diberikan selama anestesi diekresikan di ginjal. Untuk itu, perlu
pertimbangan khusus dalam memilih obat-obat yang akan diberikan selama
anestesi terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN


Tanggal

: 19 April 2015

Nama

: Ny.M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 26 tahun

TB/BB/IMT : 165 cm/59 kg/21,67

Alamat

: Jl. Nanas Beringin

Gol Darah

No Reg

: 794192

Ruangan

: Bangsal Bedah Kelas III

Diagnosis

: Nefrolitiasis Sinistra

Tindakan

: Extended Pyelolitotomi

MRS

: 07 April 2015

:A

2.2 HASIL KUNJUNGAN PRA ANESTESI


2.2.1 ANAMNESIS
a. Keluhan Utama:
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri 1 hari SMRS.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 2 tahun terakhir Os sudah sering merasakan nyeri pinggang kiri
hilang timbul. Sejak 2 bulan terakhir keluhan nyeri pinggang semakin sering os
rasakan sehingga aktivitas sehari-hari terganggu. BAK nyeri (+), sedikit (-), keruh
(-), berpasir (+) dalam 1 tahun ini, berwarna seperti teh pekat (-), berdarah (-),

bernanah (-), BAB biasa. Mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul, sesak
nafas (-), batuk pilek (-). Os masuk RS Raden Mattaher melalui poli, dokter
menyatakan terdapat batu di ginjal sebelah kiri os, direncanakan tindakan
nefrostomi keesokan harinya (08/04/2015), selanjutnya os direncanakan dilakukan
tindakan pembedahan untuk mengeluarkan batu pada tanggal 20/04/15.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat Hipertensi
: (-) disangkal
Riwayat DM
: (-) disangkal
Riwayat Asma
: (+) sejak remaja
Riwayat Batuk lama
: (-) disangkal
Riwayat Operasi
: (+) 12 hari yang lalu dilakukan nefrostomi
Riwayat sakit jantung
: (-) disangkal
Riwayat stroke
: (-) disangkal
Riwayat alergi obat
: (-) disangka
Riwayat minum obat rutin : (-) disangkal

d. Riwayat Kebiasaan:
-

Merokok
Minum Alkohol
Minum jamu-jamuan
Riwayat alergi makanan

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

c. Tidak menggunakan gigi palsu


2.2.2 PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Vital Sign

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
TD
: 130/70 mmHg
Respirasi
: 20 x/ menit
Nadi
: 80 x/ menit, isi dan tegangan cukup
Suhu
: 36,5 C
b. Kepala : Normocephal, jejas (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)
c. Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, Reflek
Cahaya (+/+)
d. THT
: Perdarahan (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, Mallampati 1
e. Leher : JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
f. Thorax:
Paru :
- Inspeksi
: Simetris kanan kiri, retraksi (-)
4

- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Jantung :
- Inspeksi

: Vocal Fremitus normal, kanan kiri sama


: Sonor di kedua lapangan paru
: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi: Ictus cordis ICS

linea

midclavikula sinistra, Thrill tidak teraba


- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi: BJ I/II regular, murmur (-),
gallop (-)
g. Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi

:
: Datar, sikatriks (-)
: Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas
(-), hepar lien tidak teraba, Nyeri Ketok

- Perkusi
h. Ekstremitas:
- Superior
- Inferior

CVA +/: Timpani


: Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)
: Akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

2.2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG


LABORATORIUM
a. Darah rutin (13-04-2015)
WBC
: 8,1 x 103/mm3
RBC
: 4,3 x 106/mm3
HB
: 12,0 g/dl
HT
: 36,4 %
PLT
: 294 x 103/mm3
CT
: 4 menit
BT
: 2 menit
GDS
: 97 mg/dl
b. Fungsi Hepar: (13-04-2015)
Bilirubin total
: 1,0 mg/dl
Bilirubin direk : 0,5 mg/dl
Bilirubin indirek : 0,5 mg/dl
SGOT
: 14 U/L
SGPT
: 11 U/L
c. Fungsi Ginjal (09-04-2015)
Ureum
: 18,1 mg/dl
Kreatinin : 0,7 mg/dl
d. Elektrolit (03-03-2015)
Natrium : 135,2 mmol/L

Kalium
Chlorida
Calsium

: 3,82 mmol/L
: 109,07 mmol/L
: 1,14 mmol/L

RADIOLOGI
e. Rontgen-Thorax PA
Kesan: Cor dan pulmo normal
f. CT Scan Ginjal (21-03-2015)
Kesan:
Hidronefrosis kiri dengan penipisan korteks e.c batu di ureter-pelvis junction
Ginjal kanan dan ureter kanan kiri normal
Nefrolithiasis kiri multiple
Spina bifida S3-4,5
g. BNO-IVP (17-3-2015)
Kesan: Fungsi ginjal kanan baik
Fungsi gunjal kiri menurun
Nefrolithiasis kiri
Urine post miksi masih banyak Neurogenic bladder
Spina bifida Os. Sakrum 2,3,4
Penentuan Status Fisik ASA : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Mallapati
:I
Persiapan Pra Anestesi
:
- Informed Consent dan SIO
- Puasa 6 jam sebelum operasi
- Persiapan darah 2 kolf PRC
2.3 RENCANA TINDAKAN ANESTESI
1. Diagnosis pra bedah

: Nefrolitiasis Sinistra

2. Tindakan Bedah

: Extended Pyelolitotomi

3. Status fisik ASA

: 2 Non EMG

4. Jenis tindakan anestesi

: Anastesi Umum

1
2

Metode
: Anestesi Umum (Intubasi)
Premedikasi
:
- Ondansentron (0,05-0,2 mg/kgBB) = 2,95 11,8 mg
- Ranitidin (1 mg/KgBB) = 59 mg
- Asam Traneksamat (20 mg/KgBB) = 1180 mg
- Dexametason 10 mg
- Phentanyl (1-2 mcg/KgBB) = 59-118 mcg
3 Induksi
:
Recofol (Propofol) (2-2,5 mg/KgBB) = 118-147.5 mg
4 Persiapan alat :
6

5
6
7

STATICS
Scope
Tube
Airway
Tape
Intorducer
Connector
Suction
Relaksan
Intubasi
Maintenance

: Stetoskop dan Laringoskop dewasa


: ETT Non Kinking no 7
: Goodle No 3
: Plaster Panjang 2 buah dan pendek 2 buah
: Mandrin 1 buah dilumurin dengan xylocain gel
: Penyambung Pipa
: Suction No 12
: Atracurium (0,5-0,6 mg/KgBB) = 29,5-35,4
: Insersi ETT no.7
: Sevoflurans + N2O : O2

Kebutuhan Cairan Perioperatif

Maintenance (M)
M = 2 cc/KgBB/jam
M = 2 x 59 ml 118 cc/jam

Pengganti Puasa (P)


P = M X Lama puasa
P = 118 X 6 708 cc

Stres operasi (O)


O = BB X 8 (Operasi Besar)
O = 59 X 8 472 ml

EBV : 65 x BB
EBV : 65 x 59 3835 cc

EBL : 20% x EBV


EBL : 20% x 3835 cc 767 cc

Kebutuhan cairan selama operasi :

Jam I
:1/2 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 944 ml
Jam II
: 1/4 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 767 ml
Jam III
: 1/4 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 767 ml
Total cairan 2478 ml

BAB III
LAPORAN ANESTESI

Tanggal

: 20 April 2015

Ahli bedah

: dr. Hendra Herman Sp.U

Ahli anestesi : dr. Panal HDS, Sp.An


Asisten anestesi : DP Anestesi

3.1 TINDAKAN ANESTESI


- Metode
: Anestesi umum (intubasi)
- Premedikasi : Ondansetron 4 mg
Ranitidin 50 mg
Asam Traneksamat 1000 mg
Dexametason 10 mg
Fentanyl 100 g
- Induksi
: Recofol (propofol) 140 mg
- Relaksasi
: Atracurium 30 mg
- Insersi ETT ukuran 7 dengan balon
- Pemeliharaan : sevofluran 1-2 % + N2O 50% : O2 100%
- Pemulihan diberikan O2
- Medikasi tambahan :
1 Kaltrofen supp II
2 Tramadol 100 + Ketorolac 30 mg + Ondansentron 4mg
-

dalam RL 500 cc drip 30 tts/i


Respirasi: nafas kendali
Ekstubasi : setelah pasien sadar

3.2 KEADAAN SELAMA OPERASI


Keadaan selama operasi
1) Posisi Penderita : Lumbotomy
2) Penyulit waktu anestesi : tidak ada
3) Lama Anestesi
: 2 jam
4) Jumlah Cairan
Input
: RL 3 Kolf 1500 ml
Fima HES 500 ml
Total 2000 ml
8

Output
Perdarahan

: 200 cc
: 500 cc

MONITORING
TD awal: 130/70 mmHg, N: 80 x/I, RR: 18x/i
Jam
09 : 30
09 : 45
10 : 00
10 : 15
10 : 30
10 : 45
11 : 00
11 : 15
11 : 30
11 : 45

TD
102/71
110/74
92/55
101/72
100/71
108/82
112/82
119/89
121/90
120/89

Nadi
82
98
71
80
78
70
88
90
92
80

RR
18
19
18
17
19
18
18
22
18
19

3.3 RUANG PEMULIHAN


a Masuk jam
: 11 : 55 WIB
b Keadaan umum : Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 82 x/mnt, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 18 x/mnt
c Pernafasan
: Baik
Skoring alderette
-

Aktifitas
Pernafasan
Warna kulit
Sirkulasi
Kesadaran
Jumlah

:2
:2
:2
:2
:2
: 10

Instruksi anestesi post operasi :


-

Observasi keadaan umum, vital sign, dan perdarahan tiap 15 menit

selama 24 jam
Tirah baring tanpa menggunakan bantal 1x24 jam
Puasa sampai sadar penuh, bising usus (+)
Cek Hb post operasi, jika Hb 10 mg/dl tranfusi 1 kolf PRC
Terapi selanjutnya disesuaikan dengan dr. Hendra Herman Sp.U
1 Bed rest 24 jam

2
3
4
5
6
7

IVFD RL: D5 = 2:1 (20 gtt/i)


Inj. Ceftrioaxon 1x 2 gram
Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 X 50 mg
Inj. Ketorolac 3 X 30 mg
Diet bertahap bila sadar penuh

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
4.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Traktus urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari
dua ginjal, dua ureter, satu kandung kemih (vesika urinaria) dan satu uretra.
Sistem urinaria disebut juga sebagai sistem sekretori yaitu sistem organ yang
memproduksi, menyimpan dan mengalirkan urine. Sistem urinaria berperan
penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh.
Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak dipinggang, retroperitoneal.
Secara anatomi, ginjal dibagi menjadi dua bagian, yaitu korteks dan medula
ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta nefron sedangkan di dalam medulla
terdapat banyak duktuli ginjal. Ginjal mempunyai nefron yang tiap tubulus dan
glomerulusnya adalah satu unit. Ukuran ginjal ditentukan oleh sejumlah nefron
yang dimilikinya. Kira kira terdapat 1,3 juta nefron dalam tiap ginjal manusia.
Terdapat beberapa fungsi ginjal yaitu:
a. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh.
b. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan
c. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian
tubulus ginjal
d. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh
e. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel
darah merah (SDM) di sumsum tulang

10

f. Hemostasis Ginjal, mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air
dalam darah.

Gambar 4.1 Anatomi Ginjal dan Nefron


Ginjal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan
percabangan dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena
renalis yang bermuara ke dalam vena cava inferior. Darah yang mengalir ke kedua
ginjal normalnya merupakan 21% dari curah jantung, atau sekitar 1.200
liter/menit. Arteri renalis memasuki ginjal melalui hilum bersama dengan ureter
dan vena renalis kemudian bercabang secara progresif membentuk arteri
interlobaris, arteri arkuata, arteri interlobularis dan arteriol aferen yang menuju ke
kapiler glomerulus. Persarafan ginjal terdiri dari saraf simpatis (setinggi T8-L1)
dan parasimpatis (N.vagus), konduksi nyeri setinggi T10-L1.
Di dalam glomerulus sejumlah besar cairan dan zat terlarut (kecuali protein
plasma) di filtrasi untuk memulai pembentukan urin. Ujung distal kapiler dari
setiap glomerulus bergabung membentuk arteriole eferen yang menuju jaringan
kapiler kedua yaitu kapiler peritubuler yang mengelilingi tubulus ginjal. Kapiler
peritubulus mengosongkan isinya ke dalam pembuluh system vena yang berjalan
secara parallel dengan pembuluh arteriol dan secara progresif membentuk vena
interlobularis, vena arkuata, vena interlobaris dan vena renalis yang meninggalkan
ginjal di samping arteri dan ureter. Ginjal memproduksi urine yang mengandung
sisa metabolism, nitrogen dari urea dan asam urat, kelebihan ion dan beberapa
obat-obatan. Urin merupakan larutan kompleks yang terdiri dari sebagian besar air
(96%) air dan sebagian kecil zat terlarut ( 4%) yang dihasilkan oleh ginjal,

11

disimpan sementara dalam kandung kemih dan dibuang melalui proses mikturisi
Proses pembentukan urin, yaitu :
a. Filtrasi (penyaringan) : capsula bowman dari badan malpighi menyaring darah
dalam glomerulus yang mengandung air, garam, gula, urea dan zat bermolekul
besar (protein dan sel darah) sehingga dihasilkan filtrat glomerulus (urin
primer). Di dalam filtrat ini terlarut zat seperti glukosa, asam amino dan garamgaram.
b. Reabsorbsi (penyerapan kembali) : dalam tubulus kontortus proksimal zat
dalam urin primer yang masih berguna akan direabsorbsi yang dihasilkan filtrat
tubulus (urin sekunder) dengan kadar urea yang tinggi.
c. Sekresi (pengeluaran) : dalam tubulus kontortus distal, pembuluh darah
menambahkan zat lain yang tidak digunakan dan terjadi reabsorbsi aktif ion
Na+ dan Cl- dan sekresi H+ dan K+. Selanjutnya akan disalurkan ke tubulus
kolektifus ke pelvis renalis.
4.2 Urolitiasis
4.2.1 Definisi
Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti
batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di
dalam ginjal (batu ginjal), maupun di dalam kandung kemih (batu kandung
kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis,
nefrolitiasis)
4.2.2 Etiologi urolithiasis
Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
a. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
b. Umur : penyakit ini paling banyak didapatkan pada usia 30-50 tahun.
c. Jenis Kelamin : jumlah pasien laki-laki 4 kali lebih banyak dibandingkan
dengan pasien perempuan (4:1).
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah geografi , iklim dan temperatur, asupan air,
diet, pekerjaan.

12

4.2.3

Patofisiologi urolithiasis
Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine),
yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan juga
merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu1,6.
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal,
pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh
kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal
memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinggga disebut batu staghorn.
Kelainan

atau

obstruksi

pada

sistem

pelvikalises

ginjal

(penyempitan

infundibulum dan stenosis uteropelvik) akan mempermudah timbulnya batu ginjal.


Beberapa teori pembentukan batu adalah:
1.

Teori Nukleasi: Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu
(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang terlewat jenuh
(supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya
membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran
kemih.

2.

Teori Matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine


(albumin,globulin

dan

mukoprotein)

merupakan

kerangka

tempat

diendapkannya kristal-kristal batu.


3.

Teori Penghambat Kristalisasi: Urine orang normal mengandung zat-zat


penghambat pembentuk kristal, antara lain

magnesium, sitrat, pirofosfat,

mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu
berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran kemih.
4.2.4

Diagnosis Urolithiasis

Gambaran klinis pasien dengan urolitiasi :


a. Nyeri; Batu pada traktus urinarius bagian atas seringkali mengakibatkan
nyeri. Karakter nyerinya tergantung pada lokasi. Nyeri kolik renal dan nyeri
renal non-kolik adalah 2 tipe nyeri dari ginjal. Nyeri kolik renal biasanya
disebabkan oleh peregangan pada collecting system of ureter. Sedangkan
nyeri renal non kolik disebabkan distensi pada kapsul renal.

13

b. Hematuria; Pasien seringkali mengeluh adanya gross hematuria secara


intermitten atau kadang-kadang urin pekat seperti teh (old blood).
c. Infeksi; Infeksi juga berperan dalam menimbulkan nyeri. Bakteri
uropatogenik dapat mengganggu peristaltic ureter melalui produksi
eksotoksin dan endotoksin. Inflamasi local akibat infeksi mengakibatkan
aktivasi kemoreseptor dan membetuk persepsi nyeri local.
d. Demam; Batu pada traktus urinarius yang menimbulkan demam dapat
merupakan kondisi medis emergensi. Tanda klinis sepsis bervariasi
termasuk demam, takikardi, hipotensi dan vasodilatasi kutaneus.
Tenderness pada CVA menandakan adanya obstruksi akut pada traktus
urinarius bagian atas. Dapat teraba massa akibat hidronephrosis ginjal.
Pada kondisi ini diperlukan pemasangan retrograde catether (double-J)
atau jika gagal dapat dilakukan nephrostomi.
e. Nausea dan vomitus; Obstruksi pada traktus urinarius bagian atas disertai
dengan nausea dan vomitus. Cairan intravena dibutuhkan untuk
mengembalikan ke kondisi euvolemia5,6.
Pemeriksaan Laboratorium pasien dengan urolitiasis :

Darah rutin

Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine): Menentukan hematuria, leukosituria,


dan kristaluria.

Kultur urine: Mmenunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Faal ginjal (Ureum, Creatinin): Bertujuan untuk mencari kemungkinan


penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani
pemeriksaan foto IVP.

Kadar elektrolit: Untuk mencari faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih
(antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat).

Pemeriksaan Radiologi pasien dengan urolitiasis :


a. BNO: Melihat kemungkinan adanya batu radioopak di saluran kemih.
b. Ultrasonografi (USG): Pemeriksaan ultrasonografi dapat menilai adanya batu
di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow ),
hidronefrosis, pionefrosis, atau adanya pengkerutan ginjal. Dapat menunjukkan

14

ukuran , bentuk dan posisi batu. Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan
dilatasi sistem ductus kolektivus.
c. Intra-Venous Pielografi (IVP): Menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.
f. CT Scan: Teknik imaging yang paling baik untuk melihat gambaran semua
jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.
g. Pemeriksaan Renografi: Merupakan alat uji fungsi ginjal manusia dengan
menggunakan teknologi nuklir. Berdasarkan renogram akan memberikan
informasi tentang keadaan fungsi ginjal meliputi respons vaskuler, kapasitas
uptake dan kemampuan mengeluarkan perunut.
4.2.5 Penatalaksanaan urolithiasis
a. Konservatif
Batu pada saluran kemih dapat keluar spontan tanpa membutuhkan
intervensi. 40-50 % batu dengan ukuran 4-5mm keluar spontan. Sedangkan batu
ukuran >6mm hanya memiliki kemingkinan 5% keluar spontan.
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5
mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk
mengurangi rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum
dan minum banyak serta skipping supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau inhibitor sintesis
prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria). Terapi konservatif
hanya diberikan selama 6 minggu.
b. Relief of Obstruction
Pasien dengan batu obstruksi disertai demam dan infeksi merupakan kondisi
emergensi urologi yang membutuhkan drainase. Pielografi retrograde ditujukan
untuk traktus urinarius bagian atas kemudian diikuti dengan pemasangan
retrograde double J ureteral stent.5
c. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil
sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.
d. Operatif
Batu ginjal yang terletak di kaliks perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat
hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak
gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga
perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri

15

yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa
amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang
sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn)
dengan pielolitotomi yang diperluas (extended pyelolithotomy).5
4.2.6

Extended Pyelolithotomy
Merupakan suatu tindakan operasi terbuka (selain nefrektomi dan

anatrophic nephrolithotomy) yang dalam prosedurnya dilakukan insisi pielotomi


dengan hooked scalpel.

Insisi apek dilakukan langsung dekat dengan

ureteropelvic junction dimana keuntungan dari tindakan ini adalah batu dapat
terpajan secara maksimal sehingga pada stone free rate berkisar antara 71%-82%
dan jumlah prosedur yang kecil yakni 1,4%. Namun, operasi terbuka ini memiliki
risiko terjadinya komplikasi minor (demam, perdarahan yang membutuhkan
transfusi, ekstravasasi, pneumonia/atelectasis, ileus paralitik, dll) maupun mayor
(kematian, perdarahan yang memerlukan transfuse berkala, infeksi, cedera saluran
kemih dll). Selain itu, tindakan operasi terbuka memiliki kerugian yakni, nyeri
pascaoperasi, jaringan parut pascaoperasi, serta lama perawatan dan pemulihan di
rumah sakit.
.
4.3 Anestesi Umum (General Anesthesia)
4.3.1 Definisi
Anestesi merupakan suatu peristiwa hilangnya sensasi, perasaan nyeri
bahkan hilangnya kesadaran sehingga memungkinkan dilakukan pembedahan.
Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri / sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias
anestesi ideal terdiri dari hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot.
4.3.2 Keuntungan dan Kerugian Anestesia Umum
Tidak semua pasien atau prosedur medis ideal untuk dijalani di bawah
anestisia

umum.

Semua

teknik

anastesia

harus

dapat

sewaktu-waktu

dikonversikan menjadi anestesia umum.


Keuntungan anestesia umum

Pasien tidak sadar, mencegah ansietas pasien selama prosedur medis


berlangsung.

16

Efek amnesia meniadakan memori buruk pasien yang didapat akibat


ansietas dan berbagai kejadian intraoperatif yang mungkin memberikan

trauma psikologis.
Memungkinkan dilakukannya prosedur yang memakan waktu lama.
Memudahkan kontril penuh ventilasi pasien.

Kerugian anestesia umum

Sangat mempengaruhi fisiologi. Hampir semua regulasi tubuh menjadi

tumpul dibawah anestesia umum.


Memerlukan pemantauan yang lebih holostik dan rumit.
Tidak dapat mendeteksi gangguan SSP, misalnya perubahan kesadaran.
Risiko komplikasi pascabedah lebih besar.
Memerlukan persiapan pasien yang lebih lama.

4.3.
3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Anestesi Umum
a. Faktor Respirasi
Hal-hal yang mempengaruhi tekanan parsial zat anestetika dalam alveolus
adalah:
1

Konsentrasi zat anestetika yang diinhalasi; semakin tinggi konsentrasi, semakin


cepat kenaikan tekanan parsial

Ventilasi alveolus; semakin tinggi ventilasi, semakin cepat kenaikan tekanan


parsial

b. Faktor Sirkulasi
Saat induksi, konsentrasi zat anestetika dalam darah arterial lebih besar
daripada darah vena. Faktor yang mempengaruhinya adalah:
1. Perubahan tekanan parsial zat anestetika yang jenuh dalam alveolus dan darah
vena. Dalam sirkulasi, sebagian zat anestetika diserap jaringan dan sebagian
kembali melalui vena.
2. Koefisien partisi darah/gas yaitu rasio konsentrasi zat anestetika dalam darah
terhadap konsentrasi dalam gas setelah keduanya dalam keadaan seimbang.
3. Aliran darah, yaitu aliran darah paru dan curah jantung.
c. Faktor Jaringan
1. Perbedaan tekanan parsial obat anestetika antara darah arteri dan jaringan
2. Koefisien partisi jaringan/darah

17

3. Aliran darah dalam masing-masing 4 kelompok jaringan (jaringan kaya


pembuluh darah/JKPD, kelompok intermediate, lemak, dan jaringan sedikit
pembuluh darah/JSPD)
d. Faktor Zat Anestetika
Potensi dari berbagai macam obat anestetika ditentukan oleh MAC
(Minimal Alveolus Concentration), yaitu konsentrasi terendah zat anestetika
dalam udara alveolus yang mampu mencegah terjadinya tanggapan (respon)
terhadap rangsang rasa sakit. Semakin rendah nilai MAC, semakin poten zat
anestetika tersebut.
e. Faktor Lain

Ventilasi, semakin besar ventilasi, semakin cepat pendalaman anestesi

Curah jantung, semakin tinggi curah jantung, semakin lambat induksi dan
pendalaman anestesia

Suhu, semakin turun suhu, semakin larut zat anestesia sehingga pendalaman
anestesia semakin cepat.

4.3.4 Jenis Anestesi Umum


1

Anestesi Inhalasi
Anestesi inhalasi merupakan suatu anestesi yang menggunakan inhalan berupa
gas.Obat anestesi inhalasi yang sering digunakan saat ini adalah N 2O, halotan,
enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran.Agen ini dapat diberikan dan diserap
secara terkontrol dan cepat, karena diserap serta dikeluarkan melalui paru-paru
(alveoli). Mekanisme kerja obat inhalasi ditentukan oleh ambilan paru, difusi
gas dari paru ke darah dan distribusi ke organ. Sedangkan konsentrasi uap obat
anestetik dalam alveoli ditentukan oleh konsentrasi inspirasi, ventilasi alveolar,
koefisien gas darah, curah jantung, dan perfusi.
a

N2O (gas gelak, nitrous oxide, dinitrogen monoxida): Pemberian anestesia


dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%.Gas ini bersifat anestesi
lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk
mengurangi nyeri menjelang persalinan. Jarang digunakan sendirian, tetapi
dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain. Pada akhir anestesia
setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli,

18

sehingga terjadi pegenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk


b

menghindarinya, berikan O2 100% selama 5-10 menit.


Halotan: Pada nafas spontan rumatan anestesia sekitar 1-2 vol % dan pada
nafas kendali sekitar 0,5 1 vol % yang tentunya disesuaikan dengan
respon klinis pasien. Halotan menyebbakan vasodilatasi serebral,
meninggikan aliran darah otak yang sulit dikendalikan dengan teknik
anestesia hiperventilasi, sehingga tidak disukai untuk bedah otak.
Kebalikan dari N2O, halotan analgesinya lemah, anestesinya kuat,

sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada kontraindikasi.


Enfluran: Induksi dan pulih anestesi lebih cepat dibandingkan
halotan.Efek depresi nafas lebih kuat, depresi terhadap sirkulasi lebih kuat,
dan lebih iritatif dibandingkan halotan, tetapi jarang menimbulkan

aritmia.Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibandingkan halotan.


Isofluran: Dapat menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen,
tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial, namun hal
ini dapat dikurangi dengan teknik anestesia hiperventilasi, sehingga
banyak digunakan untuk bedah otak. Efek terhadap depresi jantung dan
curah jantung minimal, sehingga digemari untuk anesthesia teknik

hipotensi dan banyak digunakan pada pasien dengan gangguan koroner.


Sevofluran: Merupakan halogenasi eter.Induksi dan pulih dari anestesi
lebih cepat dibandingkan dengan isofluran.Baunya tidak menyengat dan
tidak merangsang jalan nafas, sehingga digemari untuk induksi anestesia
inhalasi di samping halotan.Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil,
jarang menyebbakan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat sama seperti
isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. Setelah pemberian
dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.Belum ada laporan

yang membahayakan terhadap tubuh manusia.


Anestesi Intravena
Anestesi intravena merupakan suatu tindakan pemberian anestesi dengan
memasukkan obat melalui intravena. Keuntungan anestesi intravena lebih
dapat diterima pasien, kurang perasaan klaustrofobik (perasaan akan-akan
wajah ditutupi topeng), tahap tidak sadar yang lebih cepat dan lebih
menyenangkan bagi ahli anestesi.Oleh karena itu, agen intravena dapat
digunakan sendiri untuk menimbulkan anestesi.

19

Di antara kekurangannya, paling menonjol induksi yang cepat (kadangkadang sangat cepat) dan depresi cerebrum yang jelas, seperti terlihat pada
gangguan pernapasan yang mengharuskan digunakannya ventilasi dan
ketidak-stabilan hemodinamik. Agen induksi intravena biasanya digunakan
bersama dengan anestesi inhalasi lain untuk mendapatkan analgesia yang
memadai dan dengan relaksan otot untuk mendapatkan operasi yang optimum.
Pemakaian obat anestetik intravena, dilakukan untuk : induksi anesthesia,
induksi dan pemeliharaan anesthesia bedah singkat, suplementasi hypnosis
pada anesthesia atau tambahan pada anelgesia regional dan sedasi pada
beberapa tindakan medik atau untuk membantu prosedur diagnostik misalnya
tiopental, ketamin dan propofol.
Untuk anestesia intravena total biasanya menggunakan propofol. Anestesi
intravena ideal membutuhkan kriteria yang sulit dicapai oleh hanya satu
macam obat yaitu larut dalam air dan tidak iritasi terhadap jaringan, mula
kerja cepat, lama kerja pendek, cepat menghasilkan efek hypnosis,
mempunyai efek analgesia, disertai oleh amnesia pascaanestesia, dampak yang
tidak baik mudah dihilangkan oleh obat antagonisnya, cepat dieliminasi dari
tubuh, tidak atau sedikit mendepresi fungsi respirasi dan kardiovaskuler,
pengaruh farmakokinetik tidak tergantung pada disfungsi organ, tanpa efek
samping (mual muntah), menghasilkan pemulihan yang cepat. Untuk
mencapai tujuan di atas, kita dapat menggunakan kombinasi beberapa obat
atau cara anestesi lain. Kombinasi beberapa obat mungkin akan saling
berpotensi atau efek salah satu obat dapat menutupi pengaruh obat yang lain.
a

Barbiturate: Contohnya pentothal atau sodium thiopenthon ialah obat


anestesi

intravena

menghilangkan

yang

kesadaran

bekerja

cepat

dengan

(short

blockade

acting).9
sistem

Bekerja
sirkulasi

(perangsangan) di formasio retikularis. Barbiturate menghambat pusat


pernafasan di medula oblongata.Tidal volume menurun dan kecepatan
nafas meninggi dihambat oleh barbiturate tetapi tonus vascular meninggi
dan kebutuhan oksigen badan berkurang, curah jantung sedikit menurun.
b

Barbiturate tidak menimbulkan sensitisasi jantung terhadap katekolamin.


Propofol: Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih
susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg). Onset cepat,
20

lama kerja pendek.Efek kerja dicapai dalam 15-45 detik. Efek puncak 1
menit, lama aksi 5-10 menit. Akumulasi minimal, cepat dimetabolisme,
pemulihan cepat. Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga
beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg
intravena.10Efek hipnotik 1,8 kali pentothal. Depresi jalan nafas lebih besar
dibandingkan pentothal. Efek anti emetik positif. Mekanisme kerja diduga
menghasilkan efek sedatif hipnotik melalui interaksi dengan GABA
(gamma-aminobutyric acid), neurotransmitter inhibitori utama pada SSP.
Propofol menyebabkan penurunan resistensi vaskuler sistemik dan
juga tekanan darah. Relaksasi otot polos disebabkan oleh inhibisi
simpatik.Efek negative inotropik disebabkan inhibisi uptake kalsium
intraseluler. Tergantung dosis, propofol dapat menyebabkan depresi nafas
dan apnoe sementara pada beberapa pasien setelah induksi IV. Pemberian
opioid preoperatif dapat meningkatkan depresi nafas. Dapat menurunkan
volume tidal dan frekuensi nafas serta dilatasi bronkus. Efek pada SSP
dapat menurunkan metabolisme O2 di otak, aliran darah serebral, dan TIK.
Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk
anestesi intravena total 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan
intensif 0,2 mg/kg. Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrose
5%.Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak < 3 tahun dan pada
wanita hamil tidak dianjurkan.
c

Ketamin: Derivat fensiklidin yang menghasilkan anestesi disosiatif yang


menyerupai keadaan kataleptik dimana mata pasien tetap terbuka dengan
nistagmus lambat. Pada saat yang sama pasien tidak dapat berkomunikasi,
terjadi amnesia dan analgesia yang sangat baik. Ketamin meningkatkan
tekanan darah sistolik 23% dari baseline, denyut jantung meningkat,
kadang-kadang timbul aritmia, serta menimbulkan hipersekresi. Mula
kerja 30 detik pada IV, 2-4 menit pada IM. Lama kerja pada IV 10-20
menit, tetapi memerlukan waktu 60-90 menit untuk berorientasi penuh.
Waktu paruh 7-11 menit. Kadar plasma tertinggi pada IV 1 menit, pada IM
5 menit.6 Dosis bolus untuk induksi intravena ialah 1-2 mg/kg dan untuk
intramuscular 3-10 mg. Efek analgesik dicapai dengan dosis sub anestetik

21

0,2-0,5 mg/kg IV. Ketamin dikemas dalam cairan bening kepekatan 1% (1


d

ml= 10mg), 5% (1 ml = 50 mg) dan 10% (1 ml = 100 mg).


Opioid: Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi
diberikan dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga
banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung. Untuk
anestesia opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kg dilanjutkan

dengan dosis rumatan 0,3-1 mg/kg/menit.


Benzodiazepin: yang digunakan sebagai anestetik ialah diazepam,
lorazepam, dan midazolam. Benzodiazepine juga digunakan untuk
medikasi pra-anestetik (sebagai neurolepanalgesia) dan untuk mengatasi
konvulsi yang disebabkan oleh anestetik lokal dalam anestetik regional.
Digunakan untuk induksi anesthesia, kelompok obat ini menyebabkan
tidur, mengurangi, cemas, dan menimbulkan amnesia anterograd (setelah
pemberian midazolam IM, IV), tetapi tidak berefek analgesic. Efek pada
SSP ini dapat diatasi dengan antagonisnya, flumazenil.
1 Midazolam: Obat induksi jangka pendek atau premedikasi,
pemeliharaan

anestesi,

bekerja

cepat

dan

karena

transformasi

metaboliknya cepat dan lama kerjanya singkat, bekerja kuat menimbulkan


sedasi dan induksi tidur. Kemasan suntik 1 mg/ml, 5 mg/ml. Mula kerja 30
detik-1 menit IV, 15 menit IM. Efek puncak pada IV 3-5 menit, IM 15-30
menit. Lama kerja 15-80 menit IV/IM. Konsentrasi plasma maksimum
dicapai dalam 30 menit. Midazolam menyebabkan tekanan darah
menurun, lebih rendah dari diazepam, penurunan sistolik maksimal 15%,
yang disebabkan oleh vasodilatasi perifer.Efek depresi pernafasan
minimal.Juga menurunkan metabolisme O2 di otak dan aliran darah ke
otak. Dosis pre medikasi 0,03-0,04 mg/kg IV, sedasi 0,5-5 mg/kg IV,
induksi 0,1-0,4 mg/kgbb IV.
2
Diazepam: obat yang berkhasiat ansiolitik, sedatif, relaksasi otot,
antikonvulsi dan amnesia..Waktu paruh 20-50 jam, tergantung fungsi
liver. Dibandingkan dengan barbiturate, efek anestesi diazepam kurang
memuaskan karena mula kerjanya lambat dan masa pemulihannya
lama.
Diazepam

digunakan

untuk

berbagai

macam

intervensi

(menimbulkan sedasi basal sebelum dilakukan pengobatan utama),

22

meringankan kecemasan, anxietas atau stress akut, dan prosedur seperti


berkurangnya ingatan, juga untuk induksi anestesia terutama pada
penderita dengan penyakit kardiovaskular.Diazepam juga digunakan
untuk

medikasi

preanestetik

dan

untuk

mengatasi

konvulsi.

Menyebabkan tidur dan penurunan kesadaran yang disertai nistagmus


dan bicara lambat, tetapi tidak berefek analgesik.9Dosis premedikasi 1020 mg IM, induksi 0,3-0,6 mg/kgBB IV. Anak-anak 0,1-0,2 mg/kgBB 1
jam sebelum induksi. Dewasa dan remaja 2-20 mg/kg IM/IV tergantung
indikasi dan beratnya gejala. Kemasan suntik 5 mg/ml. Injeksi
dilakukan secara lambat 0,5-1 ml/menit, karena pemberian terlalu
cepat dapat menimbulkan apnoe.
4.3.5 Macam-Macam Obat Keseimbangan Anestesi
I. Efek Analgesia
Metoda penghilang nyeri, biasanya digunakan golongan opioid untuk nyeri
hebat dan golongan anti inflamasi non steroid (NSAID, nonsteroidal anti
inflammatory drugs) untuk nyeri sedang atau ringan. Metoda menghilangkan
nyeri dapat dengan cara sistemis (oral, rectal, transdermal, sublingual, subkutan,
intramuscular, intravena atau perinfus).
1

Opioid
Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengann

reseptor morfin.Mekanisme kerja opioid yakni, reseptor opioid sebenarnya


tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di
otak tengah yaitu di sistem limbic, thalamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem
aktivasi reticular dan di korda spinalis yaitu di substansia gelatinosa dan dijumpai
pula di pleksus saraf usus. Dalam klinik opioid digolongkan menjadi lemah
(kodein) dan kuat (morfin), tetapi penggolongan ini kurang popular.Penggolongan
lain menjadi natural (morfin, kodein, papaverin, dan tebain), semisintetik (heroin,
dihidromorfin/morfinon, derivate tebain) dan sintetik (petidin, fentanil, alfentanil,
sufentanil dan remifentanil).
a

Morfin: Morfin paling mudah larut dalam air dibandingkan golongan opioid
lain dan kerja analgesinya cukup panjang (long acting).

23

Petidin: Petidin (meperidin, demerol) adalah zat sintetik yang formulanya


sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping
yang mendekati sama. Perbedaannya dengan morfin sebagai berikut:
1. Petidin lebih larut dalam lemak, morfin lebih larut dalam air.
2. Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam
meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin ialah metabolit yang
masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek
analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli
ditemukan dalam urin.
3. Petidin bersifat seperti atropine menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan
pandangan dan takikardia.
4. Seperti morfin ia menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter Oddi
lebih ringan.
5. Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tak
ada hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg iv pada dewasa,
Morfin tidak.
6. Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin. Dosis petidin
intramuscular 1-2 mg/kgBB (morfin 10 x lebih kuat) dapat diulang tiap 3-4
jam. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Petidin subkutan tidak dianjurkan
karena iritasi.Rumus bangun menyerupai lidokain, sehingga dapat
digunakan untuk analgesia spinal pada pembedahan dengan dosis 1-2 mg/kg

BB.
Fentanil: Fentanil ialah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x
morfin. Lebih larut dalam lemak dibandingkan petidin dan menembus sawar
jaringan dengan mudah. Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya
secara kualitatif hamper sama dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak
paru ketika pertama melewatinya. Dimetabolisiir oleh hati dengan N-dealkilasi
dan hidroksilasi dan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.Efek depresi
napasnya lebih lama disbanding efek analgesinya. Dosis 1-3 ug/kgBB
analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya
dipergunakan untuk anestesi pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.Dosis
besar 50-15- ug/kgBB digunakan untuk induksi anesthesia dan pemeliharaan
anesthesia dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik kekakuan otot
punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot.

24

Sufentanil: Sifat sufentanil kira-kira sama dengan fentanil. Efek pulihnya lebih
cepat dari fentanil.Kekuatan analgesinya kira-kira 5-10 kali fentanil. Dosisnya

0,1-0,3 mg/kgBB.
Alfentanil: Kekuatan analgesinya 1/5-1/3 fentanil.Insiden mual-muntahnya

sangat besar.Mula kerjanya cepat.Dosis analegesinya 10-20 ug/kgBB.


Tramadol: Analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor mu dan
kelamahan analgesinya 10-20% disbanding morfin. Tramadol dapat diberikan
dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

II. Efek Relaksasi Otot


Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anesthesia umum
inhalasi, melakukan blockade saraf regional dan memberikan pelumpuh
otot.Pendalaman anesthesia beresiko depresi napas dan depresi jantung, blockade
saraf terbatas penggunaannya.Anesthesia tidak perlu dalam, hanya sekedar supaya
tidak sadar, analgesinya dapat diberikan opioid dosis tinggi dan otot lurik dapat
relaksasi akibat pemberian pelumpuh otot.
Setiap serabut saraf motorik mensarafi beberapa serabut otot lurik dan
sambungan ujung saraf dengan otot lurik disebut sambungan saraf-otot.Pelumpuh
otot disebut juga sebagai obat blockadeneuro-muskular.Akibat rangsang terjadi
depolarisasi pada terminal saraf.Influks ion kalsium memicu keluarnya asetilkolin sebagai transmitter saraf. Asetilkolin saraf akan menyeberang dan melekat
pada reseptor nikotinik-kolinergik di otot. Kalau jumlahnya cukup banyak, maka
akan terjadi depolarisasi dan lorong ion tebuka, ion natrium, dan kalsium masuk
dan ion kalium keluar, terjadilah kontraksi otot. Asetilkolin cepat dihidrolisa oleh
asetilkolin-esterase (kolin-esterase khusus atau murni) menjadi asetil dan kolin,
sehingga lorong tertutup kembali terjadilah repolarisasi.
a) Pelumpuh Otot Depolarisasi
Pelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) bekerja seperti
asetil-kolin, tetapi di celah saraf otot tak dirusak oleh kolinesterase, sehingga
cukup lama berada di celah sinaptik, sehingga terjadilah depolarisasi ditandai oleh
fasikulasi yang disusul relaksasi otot lurik.Termasuk golongan pelumpuh otot
depolarisasi ialah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan dekametonium.

25

Di dalam vena suksinil-kolin dimetabolisir oleh kolin-esterase-plasma,


pseudo-kolin-esterase, menjadi suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase
(prostigmin) dikontraindikasikan, karena menghambat kerja pseudokolinesterase.
Dampak samping suksini ialah (1) nyeri otot pasca pemberian, dapat dikurangi
dengan memberikan pelumpuh otot nondepolarisasi dosis kecil sebelumnya.Dapat
terjadi mialgia sampai 90%, dan mioglobinuria, (2) peningkatan tekanan
intraocular akibat kontraksi otot mata eksternal dan dapat dicegah seperti nyeri
otot, (3) Penigkatan tekanan intracranial, (4) peningkatan tekanan intragastrik, (5)
peningkatan kadar kalium plasma, (6) aritmia jantung berupa bradikardi atau
ventricular premature beat, (7) Salivasi akibat efek muskarinik, (8) alergi,
anafilaksis akibat efek muskarinik.
b) Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi
Pelumpuh otot nondepolarisasi (inhibitor kompetitif, takikurare) berikatan
dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tak menyebabkan depolarisasi, hanya
menghalangi asetil-kolin, sehingga asetilkolin tak dapat bekerja. Berdasarkan
susunan molekul, maka pelumpuh otot nondepolarisasi digolongkan menjadi :
1

Bensiliso-kuinolinum: d-tubokurarin, metokurin, atrakurium, doksakurium,

mivakurium.
Steroid: pankuronium,

3
4

rokuronium.
Eter-fenolik: gallamin.
Nortoksiferin : alkuronium.

vekuronium,

pipekuronium,

ropakuronium,

Berdasarkan lama kerja, pelumpuh otot non-depolarisasi dibagi menjadi


kerja panjang, sedang, dan pendek. Gallamin ada yang memasukkan sebagai
panjang yang lainnya kerja sedang.
Pilihan pelumpuh otot:
1. Gangguan faal ginjal

: atrakurium, vekuronium

2. Gangguan faal hati

: atrakurium

3. Miasternia gravis

: jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium

4. Bedah singkat

: atrakurium, rokuronium, mivakuronium

5. Kasus obstetri

: semua dapat digunakan, kecuali gallamin

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot

26

1. Cegukan (hiccup).
2. Dinding perut kaku.
3. Ada tahanan pada inflasi paru.
Penawar Pelumpuh Otot
Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan
saraf-otot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat
bekerja.Asetilkolinesterase yang paling sering digunakan ialah neostigmine
(prostigmin), piridostigmin dan edrophonium.Physostigmine (eserin) hanya untuk
penggunaan per-oral. Dosis neostigmin 0,04-0,08 mg/kg, piridostigmin 0,1-0,4
mg/kg, edrophonium 0,5-1,0 mg/kg dan fisostigmin 0,01-0,03 mg/kg. penawar
pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalifasi, keringatan,
bradikardia, kejang bronnkus, hipermotilitas usus, dan pandangan kabur, sehingga
pemberiannya harus disertai oleh obat vagolitik seperti atropine dosis 0,01-0,02
mg/kg atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa.
4.3.6 Rumatan Anestesia
Rumatan anestesi adalah menjaga tingkat kedalaman anestesi dengan cara
mengatur konsentrasi obat anestesi di dalam tubuh pasien. Jika konsentrasi obat
tinggi maka akan dihasilkan anestesi yang dalam, sebaliknya jika konsentrasi obat
rendah, maka akan didapat anestesi yang dangkal. Anestesi yang ideal adalah
anestesi yang adekuat.Untuk itu diperlukan pemantauan secara ketat terhadap
indikator-indikator kedalaman anestesi.
Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara
intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran
intravena inhalasi. Rumatan anesthesia biasanya mengacu pada trias anesthesia
yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan agar
pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang
cukup.Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi,
fentanil 10-50 ug/kgBB. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis
biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah
lama dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan

27

ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara+O2 atau


N20+O2.
Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau
sovofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu
(assisted) atau dikendalikan (controlled).
4.3.7 Stadium-Stadium Anestesia2
Stadium anestesi dibuat berdasarkan efek ether. Ether merupakan zat
volatil yang poten dan digunakn luas pada jamannya. Klasifikasi Guedel dibuat
oleh Arthur Ernest Guedel pada tahun 1937, meliputi:
1

Stadium 1
Disebut juga stadium induksi, merupakan periode sejak masuknya obat
induksi hingga hilangnya kesadaran yang ditandai dengan hilangnya refleks
bulu mata.

Stadium 2
Disbut stadium eksitasi.Setelah kesadaran hilang, timbul eksitasi dan
delirium.Pernafasan menjadi iregular, dapat terjadi pasien menahan
nafas.Terjadi

REM.

Timbul

gerakan-gerakan

involunter,

seringkali

spastik.Pasien juga dapat muntah dan dapat membahayakan jalan nafas.Pada


stadium ini aritmia jantung dapat terjadi.Pupil dilatasi sebagai tanda
peningkatan tonus simpatis.
3

Stadium 3
Disebut juga stadium pembedahan, dibagi atas:

Plana 1: mata berputar, kemudian terfiksasi

Plana 2: refleks kornea dan refleks laring hilang

Plana 3: dilatasi pupil, refleks chaya hilang

Plana 4: kelumpuhan otot interkostal, pernafasn abdominal dan dangkal

28

Stadium 4
Merupakan stadium overdosis obat anestetik.Anestesia menjadi terlalu
dalam.Terjadi depresi berat semua sistem tubuh, termasuk batang
otak.Stadium ini letal.

4.3.8 Prosedur Anestesi Umum


a. Persiapan pra anestesi umum
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun
darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesi dan
pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi. Kunjungan pra
anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan
pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat.
Tujuan kunjungan pra anestesi:
-

Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan

anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain.


Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai
keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang

mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.


Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal
ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology) sebagai
gambaran prognosis pasien secara umum.

b. Persiapan pasien
Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui
keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan
pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien. Yang harus diperhatikan
pada anamnesis:
-

Identifikasi pasien, missal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll.


Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat
menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diabetes mellitus,
penyakit paru-paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit

29

jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis),


penyakit hati, dan penyakit ginjal.
Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin

menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid,


obat

antihipertensi,

obat-obat

antidiabetik,

antibiotika

golongan

aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti


alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.
Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa

kali, dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu
seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.
Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya

anestesi seperti: merokok dan alkohol.


Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan
buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan
menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan
menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik
tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan.
Pemeriksaan laboratorium
Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan
penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan
uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor,
misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa
pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien > 50 tahun anjuran pemeriksaan EKG
dan foto toraks.

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan laboratorium, dibuat rencana obat dan teknik anestesi yang akan
digunakan.
a

Masukan oral
Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi

lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama
pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko

30

tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia
harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum
induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6
jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum
induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk
keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum
induksi anesthesia.
b Klasifikasi status fisik
Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (TheAmerican Society of
Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5
kelompok atau kategori sebagai berikut:

ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.


ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin

terbatas.
ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas

rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.


ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
c Klasifikasi Mallapati
Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang

dijumpai. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah
dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan
menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi menjadi 4 gradasi.

Gambar 4.2 Mallampati Classification and Cormack-Lehanne


Classification
31

d Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia
diantaranya
-Meredakan kecemasan dan ketakutan
-Memperlancar induksi anesthesia
-Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
-Meminimalkan jumlah obat anestetik
-Mengurangi mual muntah pasca bedah
-Menciptakan amnesia
-Mengurangi isi cairan lambung
-Mengurangi refleks yang membahayakan
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi
yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun
kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan
diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai
nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg
intramuskular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis
asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2
histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2
jam sebelum jadwal operasi.
Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan
premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau
ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz).
e

Persiapan peralatan anestesi


Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan

anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih berarti
berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anesthesia yang lancer dan aman.
Untuk persiapan anestesi sebaiknya kita ingat kata STATICS:

32

Scope :
Tubes :
Airway:

Laringoscope dan Stetoscope


Pipa trakea yang dipilih sesuai usia
Orotracheal airway, untuk menahan lidah pasien saat
pasien tidak sadar, untuk menjaga agar lidah tidak

Tape :
Introducer:

menutup jalan nafas.


Plaster untuk memfiksasi orotracheal airway.
Mandrain atau stilet dari kawat untuk memandu agar

Conector :
Suction :

pipa trakea mudah untuk dimasukkan


Penyambung antara pipa dan alat anesthesia
Penyedot lendir.

k. Teknik Anestesi Umum


1. Sungkup Muka (Face Mask) dengan napas spontan
Indikasi :

Tindakan singkat ( - 1 jam)


Keadaan umum baik (ASA I II)
Lambung harus kosong

Prosedur :

Siapkan peralatan dan kelengkapan obat anestetik


Pasang infuse (untuk memasukan obat anestesi)
Premedikasi + / - (apabila pasien tidak tenang bisa diberikan obat
penenang) efek sedasi/anti-anxiety :benzodiazepine; analgesia: opioid, non

opioid, dll
Induksi
Pemeliharaan
2. Intubasi Endotrakeal dengan napas spontan
Intubasi endotrakea adalah memasukkan pipa (tube) endotrakea (ET=
endotrakeal tube) kedalam trakea via oral atau nasal. Indikasi:

Operasi lama
Sulit mempertahankan airway (operasi di bagian leher dan kepala)

Prosedur :

Sama dengan diatas, hanya ada tambahan obat (pelumpuh otot/suksinil

dgn durasi singkat)


Intubasi setelah induksi dan suksinil
Pemeliharaan
3. Intubasi Endotrakeal dengan napas kendali (kontrol)

33

Pasien sengaja dilumpuhkan/benar2 tidak bisa bernafas dan pasien


dikontrol pernafasanya dengan kita memberikan ventilasi 12 - 20 x permenit.
Setelah operasi selesai pasien dipancing dan akhirnya bisa nafas spontan
kemudian kita akhiri efek anestesinya. Indikasi:

Menjaga patensi jalan napas oleh sebab apapun; kelainan anatomi, bedah

khusus, bedah posisi khusus, pembersihan secret jalan napas, dan lainnya.
Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi; saat resusitasi,
memungkinkan penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka

panjang.
Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi.
Teknik sama dengan diatas
Obat pelumpuh otot non depolar (durasinya lama)
Pemeliharaan, obat pelumpuh otot dapat diulang pemberiannya.

Pemantauan dan Pencatatan


Selama operasi, pemantauan ditujukan untuk menjaga keselamatan pasien.

Semua perubahan selama anestesi dicatat dalam rekam medis anestesi.Tandatanda vital dicatat dalam interval waktu tertentu, demikian juga obat-obat yang
digunakan, dosis, waktu pemberian.Jumlah dan jenis cairan yang diberikan juga
dicatat.Transfusi produk darah, jika ada dicatat jenis dan jumlahnya. Produksi urin
pun diamati dan dicatat.
4.3.9 Mempertahankan Anestesi Dan Pengakhiran Anestesi
I. Mempertahankan Anestesi

Pemantauan yang minimal harus dilakukan selama operasi: EKG,


pengukuran tekanan darah yang tidak invasive, oksimetri nadi,

kapnometri, gas napas, pengukuran gas anestesi.


Pertahankan anestesi sehingga tercapai keseimbangan anestesi, dengan
opioid (misalnya, remifentanil 0,2-0,3 ug/kg/menit) dan gas anestesi
(misalnya 0,5 MAC Desfluran) atau sebagai anestesi intravena total

(TIVA) dengan opioid dan propofol.


Segera rencanakan terapi nyeri pasca-operasi, bila perlu, pemberian
analgetik non-steroid (misalnya 30 mg/kg metamizol) dan pemberian

opioid kerja lama (misalnya 0,1 mg/kg piritramid).


Tanda-tanda klinis untuk kedalaman anestesi yang tidak memadai :
34

1
2
3
4
5

Peningkatan tekanan darah.


Peningkatan frekuensi denyut jantung.
Pasien mengunyah/menelan dan menyeringai.
Terdapat pergerakan.
Berkeringat.

4.3.10 Pengakhiran Anestesia

Pengakhiran pemberian anesthesia dilakukan sesaat sebelum operasi


berakhir (pada penggunaan remifentanil, anestesi baru diakhiri setelah

kulit dijahit).
FiO2 100% dipasang selama beberapa menit sebelum rencana ekstubasi.
Penyedotan secret yang terkumpul di dalam mulut dan faring.
Ekstubasi, bila pernapasan spontan mencukupi dan reflex perlindungan

telah kembali (antagonisasi dari relaksasi otot).


Pasien yang stabil secara hemodinamik dan respiratorik diletakkan di
dalam ruangan pasca-bedah.

4.4 Anestesia untuk Pembedahan Ginjal


a. Intra Operatif
Anestesi umum biasanya digunakan untuk operasi ginjal terbuka
atau laparoskopi. Karena posisi pasien dan peningkatan tekanan intraabdominal yang terkait dengan operasi laparoskopi, intubasi endotrakeal
dianjurkan. Induksi anestesi mungkin dengan agen intravena atau
inhalasi, dan induksi cepat harus dilakukan pada mereka yang memiliki
neuropati otonom. Pemeliharaan harus dengan agen inhalasi, sebaiknya
halotan, isofluran atau desfluran. Atracurium adalah relaksan otot nondepolarisasi pilihan pada mereka dengan gangguan fungsi ginjal. Akses
intravena dengan ukuran aboccath besar adalah wajib karena risiko
perdarahan.
b. Obat-obat Anestesi
Premedikasi
1 Barbiturat: Kini barbiturat jarang digunakan, kecuali phenobarbital
yang masih dipakai pada pasien epilepsi anak dan dewasa, 24%
2

phenobarbital dieksresi dalam urin tanpa mengalami perubahan.


Belladonna Alkaloids: 20-50% dosis atrofin ditemukan tanpa
mengalami perubahan di urin atau dalam bentuk metabolit aktif. Hal

35

yang sama juga ditemukan pada glycopyrrolat. Sehingga dapat terjadi


akumulasi obat-obat tersebut pada pasien dengan gagal ginjal, pada
dosis tunggal tidak menyebabkan masalah klinis. Skompolamin hanya
1/10 yang ditemukan dalam urin dalam bentuk atrofin. Sebagai
3

premedikasi skopolamin memuaskan untuk pasien gagal ginjal.


Senyawa Phenothiazin dan Benzodiazepin: Phenothiazin dan
derivat benzodiazepine dimetabolime di hepar sebelum dieksresi.
Sehingga, setiap peningkatan nyata durasi atau intensitas aksinya yang
berhubungan dengan pemberian adalah karena efek sistemik umum
daripada efek spesifik obat tersebut. Kerugian dari derivat phenotiazin
adalah blokade alpha adrenergik, sehingga dapat menyebabkan
ketidakstabilan kardiovaskular pada pasien yang baru menjalani

dialisa yaitu terjadi hipovolemi.


Opioid: Ikatan protein dengan morfin menurun sekitar 10% pada
gagal ginjal. Morfin hampir seluruhnya dimetabolisme dihepar
menjadi bentuk inaktif yaitu glukoronida, yang diekstresikan lewat
urin. Sehingga pemberian pada pasien dengan gagal ginjal terutama
pada dosis analgesia tidak menyebabkan depresi yang memanjang.
Meskipun

demikian,

terdapat

laporan

depresi

respirasi

dan

kardiovaskular pada pasien dengan gagal ginjal pada pemberian


morfin dosis tunggal 8 mg. Distribusi, ikatan protein dan eksresi
meperidin mirip dengan morfin. Akumulasi metabolit normeperidin
dapat menghasilkan efek eksitasi sistem syaraf pusat yaitu terjadinya
konvulsi. Fentanyl juga dimetabolisme dihepar, hanya 7 % dieksresi
tanpa mengalami perubahan di urine. Ikatan dengan protein plasma
moderat (fraksi bebas, 19%) dan volume distribusinya besar. Sehingga
fentanyl cocok untuk premedikasi pada pasien dengan gagal ginjal.
Induksi
1

Obat-obat anastesi inhalasi: Semua obat anestesi inhalasi mengalami


biotransformasi sampai taraf tertentu, dengan sebagian besar
metabolisme produk non volatil dieksresi oleh ginjal. Akan tetapi,
efek reversibel terhadap sistem syaraf pusat dari obat-obatan inhalasi
36

ini tergantung pada eksresi paru, sehingga kegagalan fungsi ginjal


tidak

akan

mempengaruhi

respon

terhadap

obat

tersebut.

Methoxyfluran kontra indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal


karena biotransformasinya menajadi nephrotoksik florida inorganik
dan asam oksalik. Enfluran juga mengalami biotransformasi menjadi
florida inorganik tetapi kadar setelah 2-4 jam anastesi hanya 19 mM
pada pasien dengan penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang,
secara signifikasn nilainya lebih rendah dari ambang nephrotoksis
yaitu 50 mM, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan
gangguan ginjal lebih lanjut. Kadar flurida dari isoflurana adalah 3-5
mM dan hanya 1 sampai 2 mM setelah halotan, sehingga obat-obat
tersebut tidak potensial nephrotoksis.
Desfluran dan sevofluran, berbeda dalam stabilitas molekular dan
biotransformasinya. Desfluran sangat stabil dan tahan terhadap
degradasi soda lime dan hepar. Eksresi dari florida organik dan
inorganik minmal. Konsentrasi rata-rata setelah pemberian 1.0 MAC
(minimum alveolar concentration)/ jam desflurane adalah kurang dari
1 mmol/L. Paparan lama desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal
normal.
Sevoflurane, sangat tidak stabil. Soda lime menyebabkan
dekomposisi. Biotranformasinya oleh hepar sama seperti enfluran.
Terdapat laporan konsentrasi inorganik plama mencapai kadar
nephrotoksik (50 mmol/L) setelah dipapar dengan inhalasi sevofluran.
Akan tetapi, tidak ada bukti terjadi perubahan pada fungsi ginjal
manusia. Anastesi inhalasi menyebabkan depresi reversibel pada
fungsi ginjal. GFR, aliran darah ginjal, keluaran urin dan eskresi
sodium di urin menurun. Mekanisme dalam pengurangan aliran darah
ginjal, mungkin karena faktor neurohormonal (hormon antidiuretik,
vasopressin, renin) atau respon neuroendrokrin. Meskipun sebagian
besar anastesi inhalasi mengurangi GFE dan eksresi sodium urin, efek
pada aliran darah ginjal masih merupakan kontroversi. Hal ini dapat

37

dijelaskan karena perbedaan dari metodologi eksperimental. Data


menyatakan bahwa aliran darah ginjal dipelihara oleh halotan,
isofluran dan desfluran tetapi diturunkan oleh enfluran dan sevofluran.
Pasien dengan penyakit ginjal berat kadar hemoglobinnya 6-8 g/
100mL. Meskipun kapasitas pengangkutan oksigen adekuat pada
keadaan tidak teranastesi, shunt intrapulmonal dan pengurangan
cardiac output dapat terjadi pada anastesi umum. Sehingga untuk
menghidari hipoksemia intra anastesi, di sarankan tidak memberikan
konsentrasi tinggi N2O.
2

Obat-obat anastesi intravena: Efek reversibel terhadap sistem saraf


pusat setelah pemberian ultrashort-acting barbiturat, seperti thiopental
dan methohexital, terjadi sebagai akibat redististribusi, metabolisme
hepar merupakan jalur eliminasi obat-obat tersebut. Thiopental 7585% terikat albumin, konsentrasi tersebut berkurang pada uremia.
Karena ikatannya tinggi, pengurangan ikatan dapat menyebabkan
pemberian dosis thiopental yang tinggi untuk dapat mencapai reseptor.
Thiopental merupakan asam lemah dengan nilai pKa pada nilai
fisiologis, asidosis akan terjadi pada keadaan tidak terionisasi, tidak
terikat, thiopental aktif. Pada kombinasi bentuk tersebut dapat
meningkatkan fraksi bebas thiopental dari 15 persen pada pasien
normal menjadi 28 persen pada pasien gagal ginjal. Karena
metabolime thiopental tidak mengalami perubahan pada gangguan
ginjal, jumlah thiopental untuk anastesi dikurangi.
Ketamin

terikat

dengan

protein

ikatannya

kurang

bila

dibandingkan dengan thiopental dan tampaknya gagal ginjal


berpengaruh minimal pada fraksi bebasnya. Redistribusi dan
metabolisme hepar bertanggung jawab untuk terminasi efek
anastesinya, dengan < 3% obat dieksresi tanpa mengalami perubahan
di urin.11

38

Propofol mengalami biotransformasi cepat di hepar menjadi bentuk


inaktif yang dieksresi oleh ginjal. Farmakokinetik tampaknya tidak
mengalami perubahan pada pasien dengan gagal ginjal. Induksi
standar dengan propofol aman untuk gagal ginjal. Kelompok
benzodiazepin terikat kuat dengan protein. Gagal ginjal kronik
meningkatkan fraksi bebas benzodiazepin dalam plasma, berpotensi
meningkatkan efek klinik. Metabolit benzodiazepin tertuntu secara
farmakologik aktif dan potensial diakumulasi dengan pemberian dosis
ulangan obat induk pada pasien anephrik. Sebagai contoh 60-80%
midazolam dieksresi dalam bentuk aktif metabolit hydroxy, yang
dapat terakumulasi selama pemberian lama infus midazolam pada
gagal ginjal.
Obat pelumpuh otot dan antogonisnya
Anastesi umum dengan musle relaksan biasa digunakan pada
pembedahan ginjal terbuka. Suksinilkolon dimetabolisme dengan
bantuan pseudokolinesterase menghasilkan produk non toksik yaitu
asam suksinik dan kolin. Prekusor metabolik dari dua senyawa
tersebut adalah suksinilmonokolin dieksresi oleh ginjal. Sehingga
pemberian dosis tinggi suksinilkolin karena pemberian panjang
perinfus sebaiknya dihindari pada pasien gagal ginjal. Terdapat
laporan bahwa pseudokolinesterase dikurangi pada keadaan uremia.
Akan tetapi nilainya jarang rendah untuk memperpanjang waktu
pemblokan. Hemodialisis dilaporkan tidak mempunyai efek terhadap
kadar

kolinesterase.

Pemberian

suksinilkolin

menyebabkan

peningkatan cepat dari konsentrasi potasium serum 0.5 mEq/ L.


Peningkatan serum potasium berbahaya pada pasien uremia dengan
peningkatan kadar potasium, sehingga penggunaan suksinilkolin
adalah tidak dianjurkan kecuali pasien menjalani dialisis dalam 24 jam
sebelum operasi. Apabila pasien telah menjalani dialisis penggunaan
suksinil kolin dilaporkan aman.

39

Disposisi pelumpuh otot non depolasisasi telah dipelajari akhirakhir ini. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, fraksi ekresi dosis
tinggi d-tubokurarun (dTc) ditemukan diurin, eksresi dTc terlambat
pada pasien gagal ginjal, kliren dikurangi dan distribusi volume tidak
berubah. Karena ikatan protein dan sensitivitas neuromuskular juntion
terhadap dTc sehingga tetap pada pasien dengan gagal ginjal.
Konsekuensi dari keterlambatan eksresi adalah memanjangnya aksi
durasi. Tetapi tidak nyata pada pemberian dosis tunggal rendah.
Farmakokinetik dari metocurin dan gallamin berbeda secara
kuantititif daripada kulaitatif dengan dTc. Lebih dari 90 persen dosis
injeksi gallamin dieliminasi tanpa mengalami perubahan diurin dalam
24 jam. Sedangkan hanya 43 persen dosisi metocurin dieksresi tanpa
mengalami perubahan dalam waktu yang sama. Dosis gallamin
ditemukan dalam dosis yang kecil karena redistribusi sehingga secara
teori dapat dipakai pada penderita dengan pengurangan fungsi ginjal.
Sekitar 40 50% pancuronum dieksresi diurin. Pancurinium memiliki
waktu paruh eliminasi akhir panjang pada pasien dengan pengurangan
fungsi ginjal, sehingga dalam pemberian harus hati-haru terutama
ketika beberapa dosis dibutuhkan.
Dua pelumpuh otot nondepolarisasi yaitu atracurium dan
vecuronium

dikenalkan

pada

praktek

klinik

tahun

1980-an.

Atracurium aksinya memanjang pada penurunan fungsi ginjal.


Atracurium dan cisatracurium dirusak oleh enzim ester hidrolisis dam
oleh degradasi alkalin non enzim (eliminasi Hofman) menjadi bentuk
tidak aktif dan tidak tergantung pada eksresi ginjal untuk mengakhiri
aksinya. Dapat diprediksi waktu paruh eliminasi akhir dan tanda blok
neuromuskular (onset, durasi dan recovery) sama pada pasien normal
dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal Farmakokinetik dan
farmakodinamik vecuronium pada pasien normal dan ganguan ginjal
adalah sekitar 30% dosis vecurium dieksresi oleh ginjal sehingga pada
pasien dengan gagal ginjal durasi blokade muskular pada pemberian

40

vecurium dapat lebih lama. Doxacurium durasi aksinya lebih panjang


pada pasien gagal ginjal. Aksi durasi pelumpuh otot lainnya seperti
pipecuronium bervariasi pada pasien gagal ginjal. Mivacurium bersifat
short acting dimetabolisme oleh pseudokolinesterase. Efeknya
memanjang sekitar 10 sampai 15 menit pada pasien stadium akhir
penyakit ginjal.
Inhibitor kolinesterase yaitu neostigmin, pyridostigmin dan
edrophium. Tidak ada perbedaan menonjol diantara ketiga obat
tersebut. Eksresi ginjal adalah penting dalam mengeliminasi ketiga
obat tersebut. Sekitar 50% neostigmin dan 70% pyridostigmin dan
edrophonium dieksresi dalam urin. Eksresi semua inhibittor kolin
esterase lebih lambat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Digoksin merupakan digitalis glikosida yang digunakan pada pasien
uremia dan non uremia. Sekitar 72% dosis parenteral dieksresi dalam
bentuk yang tetap diurin. Sehingga pemberian pada gangguan fungsi
ginjal potensial berbahaya dan dosis pemeliharaan harus dikurangi
pada penyakit ginjal.

Pemeliharaan
Obat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi
sebab eksresinya melalui sistem respirasi, adanya gangguan fungsi
ginjal tidak akan mengubah obat tersebut. Isoflouran, halotan dan
terutama desfularan dimetabolisme dihepar sehingga tidak mempunyai
efek nephrotoksis.
3

Posisi
Posisi

pasien

dalam

operasi

ginjal

khususnya

extended

pyelolithotomy umumnya adalah posisi lumbotomy (flank). Dilakukan


dengan posisi pasien fleksi lateral dengan sisi yang dilibatkan terletak
41

diatas, kepala dan kaki diposisikan lebih rendah sementara regio


lumbal yang akan dibedah lebih tinggi (Gambar 4.3). Posisi
lumbotomy ini akan mempermudah operator dalam melakukan
tindakan pembedahan (extended pyelolithotomi).

Gambar 4.3 Posisi Lumbotomy

Gambar 4.4 Posisi ginjal dengan kidney rest dibagian bawah krista iliaka
untuk meminimalkan interferensi pada pergerakan diafragma bagian
bawah. Kidney rest, penghalang meja yang dielevasikan, digunakan
untuk semakin memisahkan krista iliaka dari tepi lateral kosta.
Posisi lateral dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar
pasien dan memiliki efek yang minimal pada tubuh. Beberapa
penelitian menggambarkan efek hemodinamik pada perubahan posisi
dari supine ke posisi lateral. Perubahan akan lebih sering pada posisi
lateral yang lebih dari biasanya dengan posisi rest kidney, dimana
vena cava inferior dapat memampat (kinking), terutama di posisi
lateral kanan, selain itu posisi kepala dan kaki yang lebih rendah
(gravitasi) akan menyebabkan penurunan aliran balik vena (venous
return) dan curah jantung (cardiac output). Perambahan hati pada
vena kava dan pergeseran mediastinum dapat menurunkan aliran balik
vena lebih lanjut. Dekatnya vena kava inferior ke bagian kanan
memudahkan penekanan oleh ginjal. Hal tersebut menyebabkan
penurunan tekanan darah. Venous return dipengaruhi oleh; kontraksi
42

otot, penurunan venous compliance, aktivitas respirasi, kompresi


vena cava, dan gravitasi. Ini menjelaskan mengapa posisi lumbotomy
berisiko untuk hipotensi. Penelitian echocardiografi mencatat adanya
peningkatan diameter end diastolic ventrikel kanan pada posisi kiri
dan penurunan diameter pada posisi kanan. Preload dan fungsi jantung
yang lebih baik pada posisi dekubitus kiri ditunjang oleh adanya
peningkatan level peptide natriuretik atrium, bila dibandingkan
dengan posisi supine. Volume end diastolic ventrikel kanan menurun
hampir 10% pada posisi dekubitus kanan, dan dihubungkan dengan
penurunan jumlah peptide natriuretik atrium meskipun cardiac
index cenderung tidak berubah.
Posisi lumbotomy memiliki

efek

mendalam

pada

sistem

pernapasan. Seperti semua posisi yang lain, hubungan posisi secara


mekanik dengan terbatasnya gerakan dada sehingga membatasi
pengembangan paru dan menyebabkan berkurangnya volume paru.
Ventilasi paru menurun sementara perfusi meningkat mengakibatkan
ketidakcocokkan antara ventilasi dan perfusi yang besar. Terdapat juga
penurunan pada komplians thoracic, volume tidal, kapasitas vital dan
kapasitas residual fungsional. Masalah-masalah ini dapat diperburuk
oleh penyakit pernapasan yang sudah ada sebelumnya.
Kesulitan dengan saturasi oksigen arteri yang rendah
selama operasi dapat diatasi dengan meningkatkan
fraksi oksigen inspirasi, atau menerapkan sejumlah
kecil positive end expiratory pressure (PEEP). Atelektasis pasca
operasi tidak jarang terjadi.
Neuropati pleksus servikal, pleksus brakialis dan
saraf peroneal komunis dapat terjadi pada posisi lateral
akibat peregangan atau kompresi saraf ini. Perawatan
harus dilakukan untuk menghindari peregangan leher
yang berlebihan pada posisi ini dan kedua bahu harus
dalam posisi netral. Lengan atas biasanya ditempatkan
pada penyangga lengan. Semua titik-titik tekanan harus
diposisikan dengan baik. Setiap fistula arteriovenosa
43

yang ada harus dibungkus untuk mencegah kerusakan


yang

tidak

disengaja.

Sebuah

bantal

biasanya

ditempatkan di antara kaki dan kaki bagian bawah


4

ditekuk.
Monitoring
Pemantauan

rutin

parameter

kardiovaskular

dan

pernapasan sangat penting karena risiko dari masalah


yang terjadi karena posisi pasien. Pemantauan invasif
tekanan

darah

dan

tekanan

vena

sentral

dapat

digunakan. Keputusan ini tergantung pada kondisi praoperasi pasien dan risiko operasi.
Pasien dengan penyakit ginjal tahap

akhir

dapat

mengambil manfaat dari pemantauan tekanan vena


sentral untuk memandu kebutuhan cairan. Namun,
akses vena sentral mungkin sulit pada mereka yang
sebelumnya pernah dimasukkan jalur hemodialisis ke
dalam pembuluh darah leher. Panduan USG harus
digunakan pada pasien ini jika tersedia. Eksisi massa
ginjal yang besar dapat mengakibatkan perdarahan
major dan penggunaan pemantauan invasif dianjurkan.
Operasi ginjal mungkin memakan waktu beberapa jam
5

dan suhu pasien harus diperhatikan.


Keseimbangan Cairan
Puasa dapat menyebabkan pasien menjadi dehidrasi terutama pasien
orang tua. Pasien dengan stadium terminal penyakit ginjal yang
menjalani dialisis juga kekurangan cairan sebelum operasi. Resusitasi
cairan yang tepat diberikan pada pasien dengan tanda-tanda dehidrasi
untuk menghindarkan hipotensi pada induksi anastesi. Selain itu
penggantian cairan untuk mengkompensasi puasa preoperasi harus
diberikan sebelum pembedahan
Pada pemeliharaan cairan selama operasi, kehilangan cairan karena
penguapan, pembukaan abdomen (10-30 mL/ kg/ jam) harus
diperhitugkan, dapat terjadi kehilangan darah, dan perdarahan dapat
juga terjadi sehingga kebutuhan cairan selama operasi menjadi tinggi.

44

Kristaloid dipakai untuk pemeliharaan. Cairan yang mengandung


potasium dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Koloid
dan PRC diberikan bila terjadi perdarahan. Pasien dapat mengalami
anemia sebelum operasi sehingga mereka dapat mentoleransi
kehilangan darah yang sedikit daripada pada pasien dengan kadar
hemoglobin yang tinggi. Produk darah lainnya seperti fresh frozen
plasma, cryopresipitat dan platelet dapat diperlukan pada kehilangan
darah yang massif.
Keluaran urin dapat menurun selama pembedahan, parameter ini dapat
dipakai untuk menilai penggantian cairan. Keluaran urin post operasi
sekitar 0,5-1 ml/ kgBB/ Jam pada fungsi ginjal normal. Pasien dengan
gangguan fungsi ginjal mempunyai masalah dengan keseimbangan
cairan. Pasien anuria hanya kehilangan dan pemeliharaan yang
digantikan cairannya, dialisis digunakan pada post operasi jika
6

terdapat elemen cairan yang belebihan


Agen Vasopressor dan Antihipertensi
Pasien dengan penyakit ginjal sering hipertensi, dan
memiliki risiko ketidakstabilan kardiovaskular intraoperatif. Pengobatan hipotensi pertama harus diarahkan
pada penyebab apapun yang jelas, seperti perdarahan.
Jika penggunaan vasopressor diperlukan, obat direct aadrenergic stimulating, seperti phenylephrine, dapat
digunakan.

Sayangnya

obat

ini

menyebabkan

penurunan hebat dalam perfusi ginjal. Namun obat adrenergic stimulating, yang menjaga sirkulasi ginjal,
menyebabkan iritabilitas miokard dan sebaiknya tidak
digunakan. Infus dopamin juga dapat diberikan.
Hipertensi dapat menjadi masalah, terutama

jika

nefrektomi bilateral sedang dilakukan untuk hipertensi


yang tidak terkontrol. Sodium nitroprusside adalah
kontra-indikasi pada pasien dengan kerusakan ginjal
seperti tiosianat, produk akhir metabolismenya, akan
terakumulasi dan berpotensi toksik. Trimethaphan dan

45

nitrogliserin dengan cepat dimetabolisme dan cocok


untuk digunakan dalam kasus ini. Hydralazine adalah
agen bertindak lambat, tetapi dapat digunakan untuk
control tekanan darah pasca operasi. Sekitar 15% dari
obat diekskresikan tidak berubah dalam urin, sehingga
perawatan harus diambil pada pasien dengan gagal
ginjal
7

tahap

akhir.

Labetolol

dan

esmolol

secara

ekstensif dimetabolisme dan umum digunakan.


Proteksi Ginjal
Perhatian khusus harus diberikan untuk menghindari
faktor-faktor yang dapat membahayakan fungsi ginjal,
terutama

pada

terganggu.
terbesar,

mereka

Meskipun
faktor

yang

operasi

penyebab

fungsinya

adalah

lainnya

sudah

faktor

harus

risiko

dihindari

sejauh mungkin. Ini termasuk hipotensi, dehidrasi,


sepsis dan obat-obatan nefrotoksik. Berbagai metode
telah digunakan untuk mencoba untuk melindungi
fungsi ginjal pada pasien yang menjalani operasi . Ini
termasuk administrasi dopamin , diuretik , calcium
channel blockers , angiotensin converting enzyme
inhibitor

dan

cairan

hidrasi

Namun,

Cochrane

Database ulasan baru-baru ini menyimpulkan bahwa


tidak ada bukti bahwa intervensi tersebut melindungi
8

ginjal dari kerusakan .


Komplikasi Pembedahan
Ginjal adalah organ

yang

sangat

vaskular

dan

perdarahan adalah risiko nyata. Pendarahan dapat


terjadi dari arteri renal, vena kava inferior, atau dari
arteri lainnya. Teknik untuk mengurangi kebutuhan
transfusi darah seperti penyelamatan sel, hemodilusi
normovolaemic akut dan obat anti-fibrinolitik dapat
digunakan sesuai keperluan. Perdarahan sekunder pada
periode pasca operasi jarang terjadi, tetapi mungkin

46

memerlukan

re-laparotomi

untuk

mengidentifikasi

penyebabnya.
Karsinoma sel ginjal dapat menyerang vena cava
inferior (IVC), dan dapat mencapai atrium kanan. Oklusi
lengkap dari IVC atau embolisasi tumor dapat terjadi
intra-operatif.

Tingkat

yang

tepat

dari

lesi

harus

diidentifikasi pra-operatif. Kerusakan dapat terjadi pada


pleura atau diafragma dimana ginjal terletak di dekat
paru-paru. Hal ini biasanya terlihat pada operasi
terbuka dan perbaikan dapat dibuat. Setiap masalah
mendadak yang berhubungan dengan ventilasi pasien
harus sepenuhnya diselidiki dan ahli bedah diberitahu
tentang keadaan tersebut. Setiap pneumotoraks dapat
cepat berlanjut menjadi tension pneumothoraks dengan
penggunaan

IPPV

dan

dapat

menyebabkan

ketidakstabilan hemodinamik. Komplikasi pasca operasi


utama
9

adalah

infeksi

dada,

ileus

paralitik

dan

penurunan fungsi ginjal.


Analgetik Post-operatif
Operasi terbuka berhubungan dengan nyeri yang signifikan sesudah
operasi. Fentanyl merupakan obat yang cocok untuk pasien dengan
gagal ginjal dimana fentanyl dimetabolisme di hepar. Morfin dapat
dipakai dengan hati-hari, pengurangan pada dosis dan intervak waktu
diantara dua dosis harus dibuat pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (biasanya 0,5 mg bolus dengan interval waktu 10 menit).
Pada semua pasien pendekatan multi analgesi dapat dipakai.
Sayangnya penggunaan obat analgesik anti inflamasi non steroid
kontra indikasi relatif karena memiliki efek nephretoksik
10 Efek Obat-obatan Anestesi pada Pasien Gangguan Fungsi Ginjal
Beberapa obat-obatan dieliminasi dalam bentuk tanpa mengalami
perubahan dalam urin. Pada obat pelumpuh otot non depolarisasi
sebagian besar dieksresi oleh ginjal. Terminasi aksi dari dosis tunggal
kecil dari obat tersebut adalah dengan redistribusi daripada eksresi.
Akan tetapi ketika dosis pemeliharaan digunakan, dosis harus lebih

47

kecil pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal daripada pasien


dengan ginjal normal dan interval dosis antara harus ditingkatkan.
Kecuali atracurium dan cisatracurium yang dirusak oleh enzim ester
hidrolisis dan oleh non enzim alkaline degradasi (eliminasi Hofmann)
menjadi produk yang tidak aktif dan tidak tergantung eksresi ginjal.
Suksinilkolin dimetabolisme oleh pseudokolinesterase dan meskipun
tingkat enzim dikurangi pada uremia, nilai jarang rendah yang
menyebabkan bloknya memanjang. Pemberian suksinilkolin tidak
menyebabkan peningkatan serum potasium yang dapat berbahaya
pada pasien dengan gangguan ginjal berat dengan peningkatan
potasium. Eksresi ginjal berperan penting dalam eliminasi inhibitor
kolinesterasi (misal neostigmin) dan eksresinya terlambat pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal. Obat-obat lainnya yang dieksresi
dalam urin tanpa mengalami perubahan adalah atrofin dan
glycopyrrolat, dosis tunggal tidak menyebabkan gangguan keadaan
klinis. Dosis pemeliharaan digoksin harus dikurangi pada gangguan
fungsi ginjal dan tingkat darah adalah pas untuk terapi. Obat-obat
yang berikatan kuat dengan albumin, seperti obat-obat induksi akan
dipengaruhi oleh pengurangan kadar albumin pada pasien uremia.
Sehingga menghasilkan fraksi bebas dari obat tersebut dan
mengurangi dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkan efek anastesi.
Obat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk pemeliharaan anastesi sebab
eksresinya melalui sistem respirasi. Enflurane dan sevoflurane
mengalami biotranformasi (proses perubahan struktur kimia obat
dikatalisis oleh enzim, diubah menjadi lebih polar artinya lebih mudah
larut dalam air dan kurang larut dalam lemak sehingga lebih mudah
diekskresi melalui ginjal, pada umumnya obat menjadi inaktif.)
menjadi florida inorganic meskipun kadar dalam plasma yang
dihasilkan dibawah kadar nephrotoksis. Isoflouran, halotan dan
terutama

desfularan

dimetabolisme

di

hepar

sehingga

tidak

mempunyai efek nephrotoksis. Opioid di metabolisme di hepar. Akan


tetapi morpin dan meperidin (petidin) mempunyai metabolit aktif yang

48

dieksresi lewat ginjal dan dapat diakumulasi pada gagal ginjal. Dosis
dari kedua obat tersebut harus dikurangi atau dibatasi.
BAB V
ANALISIS KASUS

Pasien Ny.M umur 26 tahun datang ke RS Raden Mattaher (07 April 2015)
dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri 1 hari SMRS. Sejak 2 tahun
terakhir Os sudah sering merasakan nyeri pinggang kiri hilang timbul. Sejak 2
bulan terakhir keluhan nyeri pinggang semakin sering os rasakan sehingga
aktivitas sehari-hari terganggu. BAK nyeri (+), sedikit (-), keruh (-), berpasir (+)
dalam 1 tahun ini, berwarna seperti teh pekat (-), berdarah (-), bernanah (-), BAB
biasa. Mual (+), muntah (-), demam (+) hilang timbul, sesak nafas (-), batuk pilek
(-). Os masuk RS Raden Mattaher melalui poli, dokter menyatakan terdapat batu
di ginjal sebelah kiri os, direncanakan tindakan nefrostomi keesokan harinya
(08/04/2015), selanjutnya os direncanakan dilakukan tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan batu pada tanggal 20/04/15. Terdapat riwayat penyakit asma dan
tidak ada masalah pada riwayat kebiasaan.
Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan peningkatan frekuensi nafas
maupun wheezing yang menandakan asma pasien tidak sedang kambuh.
Ditemukan nyeri ketok CVA kiri. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
Sebelum dilakukan tindakan pembedahan pasien di konsulkan ke bidang
anestesi diperoleh hasil pemeriksaan didapatkan pasien dalam kategori ASA II,
dengan malampati I. sebelum jadwal operasi dilaksanakan, pasien dipuasakan 6
jam sebelum operasi dan mempersiapkan darah 2 kantong PRC.
Pembahasan:
a. Pra Anestesi
Di ketahui bahwa pasien usia 26 tahun mengalami Nefrolitiasis sinistra,
penatalaksanaan yang dilakukakan adalah tindakan pembedahan Extended
Pyelolitotomi yang telah dilakukan pada tanggal 20 April 2015.

Sebelum

49

tindakan pembedahan dilaksanakan, sehari sebelumnya pada tanggal 19 April


2015 telah dilakukan kunjungan pra anestesi. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didapatkan riwayat asma yang saat ini
tidak sedang kambuh, riwayat nefrostomi, nefrolitiasis sinistra, dan neurogenic
bladder maka pasien ini digolongkan ke dalam ASA II.
b. Kebutuhan cairan
Pada pasien ini kebutuhan cairan telah dihitung dan didapatkan :

Jam I
:1/2 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 944 ml
Jam II
: 1/4 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 767 ml
Jam III
: 1/4 (708 ml) + 118 ml + 472 ml = 767 ml
Total kebutuhan cairan selama operasi 2 jam 1711 ml

Selama operasi jumlah carian yang diberikan adalah


: RL 3 Kolf 1500 ml
Fima HES 500 ml
Total 2000 ml
Output
: 200 cc
Perdarahan
: 500 cc
Kebutuhan cairan pada pasien ini sudah tercukupi.
Input

c. Indikasi GA
Alasan pemilihan anestesi umum (GA) dibandingkan anestesi regional
(spinal maupun epidural) pada pasien ini antara lain:
a. Posisi dan Durasi: Diperlukan posisi lumbotomy selama operasi
berlangsung agar operator dapat melakukan pembedahan, jika pasien dibius
dengan regional anestesi (spinal atau epidural), kenyamanan pasien akan
terganggu karena pasien yang dalam keadaan sadar harus berada dalam
posisi lumbotomy dalam jangka waktu yang biasanya cukup lama untuk
tindakan extended pyelolithotomy ini. Sementara bila pasien dibius dengan
anestesi umum akan lebih mudah mengatur posisi pasien dan pasien tidak
harus merasakan berada dalam posisi lumbotomy yang tidak nyaman dalam
jangka waktu lama
b. Vasodilatasi PD: Pada regional anestesi (spinal atau epidural), akan terjadi
vasodilatasi pembuluh darah yang kemudian dapat menyebabkan hipotensi,
pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal, hipotensi akan memberi

50

pengaruh yang cukup signifikan bila tidak teratasi dengan cepat karena renal
blood flow akan menurun dan dapat terjadi gagal ginjal akut. Sementara
pada GA, tidak terjadi vasodilatasi pembuluh darah.
d. Tindakan premedikasi
Satu jam sebelum di lakukan induksi anestesi, pasien diberikan obat
ranitidine 50 mg, ondansentron 4 mg, dan asam traneksamat 1000 mg. Tujuan
pemberian ranitidine adalah untuk mengurangi isi cairan lambung sehingga
meminimalkan kejadian pneumositis asam. Ondansteron diberikan untuk
mengurangi rasa mual muntah pasca bedah dengan dosis 2-4 mg. Asam
traneksamat diberikan untuk membantu proses pembekuan darah karena akan
terjadi perdarahan selama operasi. Selain itu, juga diberikan analgetik golongan
opioid yaitu phentanyl 100 mcg. Fentanyl merupakan obat yang cocok untuk
pasien dengan masalah ginjal dimana fentanyl dimetabolisme di hepar.
Dosis obat pada pasien ini dapat dilihat pada tabel :
Nama Obat

Dosis

Dosis yang seharusnya


diberikan
59 mg

Dosis yang
diberikan
50 mg

Ranitidin

1 mg/KgBB

Ondansentron

0,05-0,2
mg/kgBB

2,95 11,8 mg

4 mg

Asam
Traneksamat
Phentanyl

20 mg/KgBB

1180 mg

1000 mg

1-2
mcg/KgBB

59-118mcg

100 mcg

c. Tindakan induksi anestesi


Induksi anestesi adalah tindakan yang bertujuan membuat pasien dari
sadar menjadi tidak sadar, sehinggga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan. Tindakan induksi anestesi dapat dilakukan dengan cara intravena,
inhalasi, intramuscular atau rectal.
51

Induksi dengan cara intravena lebih mudah dikerjakan karena pada pasien
yang dilakukan tindakan pembedahan telah terpasang jalur vena. Obat induksi
yang dibolus disuntikkan dalam kecepatan 30-60 detik. Obat induksi yang dipakai
yang menimbulkan efek induksi yang baik adalah propofol.
Pada pasien ini induksi dilakukan secara intravena dengan propofol 140
mg. Dosis propofol adalah 2-2,5 mg/kgBB. Dosis propofol yang seharusnya
diberikan adalah 118-147.5 mg. Dosis propofol pada pasien ini sudah tepat.
Propofol dipilih karena kelebihan profocol dari obat lain yaitu, pasien terlihat
lebih segar pada periode pasca bedah segera setelah pemberian propofol
dibanding anestesi intravena lainnya, muntah pasca operasi tidak ditenukan dan
dapat bersifat antiemetik. Secara khusus, penderita dapat berjalan lebih cepat
setelah pemberian propofol. Propofol mengalami biotransformasi cepat di hepar
menjadi bentuk inaktif yang dieksresi oleh ginjal.
c. Rumatan anestesi
Rumatan anestesi (maintenance) dapat dilakukan secara intravena, atau
dengan inhalasi atau campuran intravena inhalasi. Pada kasus ini rumatan anestesi
diberikan secara inhalasi dengan N2O dan O2 ditambah dengan sevofluran 1-2 %.
Pada pasien dengan penyakit ginjal, obat anastesi inhalasi lebih dipilih untuk
pemeliharaan anastesi sebab eksresinya melalui sistem respirasi sehingga dengan
adanya gangguan fungsi ginjal tidak akan merubah obat-obat tersebut
e. Tindakan intubasi
Sebelum dilakukan intubasi, pasien diberikan obat pelumpuh otot. Pada kasus
ini, atracurium di berikan sebanyak 30 mg. Dosis atracurium berdasarkan berat
badan adalah 0,5-0,6 mg/kgBB/iv pada pasien ini yaitu 29,5-35,4 mg. Atracurium
besilat (Tracium) yang merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang
relative baru yang mempunyai struktur benzilisoquinolon yang berasal dari
tanaman. Kelebihan obat ini dari yang lain adalah tidak mempunyai efek
akumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi
kardiovaskular secara bermakna. Atracurium aksinya memanjang pada penurunan
fungsi ginjal. Atracurium dirusak oleh enzim ester hidrolisis dam oleh degradasi
alkalin non enzim (eliminasi Hofman) menjadi bentuk tidak aktif dan tidak

52

tergantung pada eksresi ginjal untuk mengakhiri aksinya sehingga bisa digunakan
untuk pasien dengan penyakit ginjal.
Intubasi dilakukan pada operasi yang lebih dari 20 menit. Sementara intubasi
tidak diperlukan jika anestesi hanya dibutuhkan untuk waktu 10 menit atau
kurang.

Pada pasien ini dilakukan intubasi karena diperkirakan waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan tindakan pembedahan lebih dari 20 menit, selain itu
agar lebih mudah mengatur posisi pasien selama operasi (posisi lateral). Pada
pasien ini intubasi berjalan sempurna tanpa ada faktor penyulit (leher tidak
pendek, gigi depan tidak menonjol, dan mallampati grade 1 karena terlihat uvula,
palatum mole, serta pilar faring).
f. Pemantauan selama operasi
Selama operasi berlangsung dilakukan pemantauan dana didapatkan TD
awal: 130/70 mmHg, N: 80 x/I, RR: 18x/i
Jam
09 : 30
09 : 45
10 : 00
10 : 15
10 : 30
10 : 45
11 : 00
11 : 15
11 : 30
11 : 45

TD
102/71
110/74
92/55
101/72
100/71
108/82
112/82
119/89
121/90
120/89

Nadi
82
98
71
80
78
70
88
90
92
80

RR
18
19
18
17
19
18
18
22
18
19

Terlihat bahwa terdapat penurunan tekanan darah pasien 80/50 pada pukul
10:00. Kemungkinan penurunan tekanan darah pasien ini adalah disebabkan oleh
efek induksi, ventilasi yang terlalu dalam dan cepat sehingga induksi terlalu
dalam, kekurangan cairan, perdarahan, atau posisi lumbotomy. Pada pasien ini
saat terjadi penurunan tekanan darah, ventilasi diperbaiki, dosis sevoflurans
dikecilkan dari 2 % menjadi 1,5 %, dilakukan pemberian cairan dengan tetesan
lebih cepat.
g. Ekstubasi
Sejalan dengan berkurangnya efek anestesi, dilakukan suction pada pasien.
Ekstubasi ditunda sampai pasien benar-benar sadar, jika intubasi kembali
menimbulkan kesulitan dan adanya resiko aspirasi. Ekstubasi umumnya

53

dikerjakan pada keadaan anestesia sudah ringan dengan catatan tidak terjadi
spasme laring. Sebelum ekstubasi bersihkan rongga mulut, laring, faring, dari
sekret dan cairan lainnya. Pada pasien ini, ekstubasi secara tepat telah dilakukan
dimana ekstubasi dilakukan ketika efek anestesi sudah ringan dan pasien sudah
mulai bernafas spontan, serta tidak ditemukan kesulitan saat ekstubasi.

h. Ruang Pemulihan (RR)


Pasien masuk ke ruangan pemulihan pada Jam 11:55 dengan Keadaan
Umum cukup, Kesadaran CM, GCS:15 TD: 110/70 mmHg, N: 82x/I, RR: 18 x/I
Pernafasan tidak sesak. Selama pemantauan pasien dalam keadaan stabil . RR
terletak berdekatan dengan ruang operasi sehingga apabila terjadi suatu kondisi
yang memerlukan pembedahan ulang tidak akan mengalami kesulitan. Oksigen
selalu diberikan sebelum pasien sadar penuh. Pasien ini diberi obat tambahan
yaitu ketorolac 30 mg, tramadol 100 mg dan ondansentron 4 mg di dalam RL 500
ml bertujuan sebagai analgetik. Pasien dapat keluar dari RR apabila sudah
mencapai skor Aldrete lebih dari 8. Skoring Alderate pada pasien ini:
Aktifitas
Pernafasan
Warna Kulit
Sirkulasi
Kesadaran
Jumlah

:2
:2
:2
:2
:2
: 10

Selanjutnya pasien dipindahkan ke bangsal dengan instruksi anestesi


diantaranya, observasi keadaan umum, vital sign, dan perdarahan tiap 15 menit
selama 24 jam, tirah baring tanpa menggunakan bantal 1x24 jam, puasa sampai
sadar penuh, bising usus (+), cek Hb post operasi, jika Hb 10 mg/dl tranfusi 1
kolf PRC, terapi selanjutnya disesuaikan dengan dr. Hendra Herman Sp.U.
Follow Up di Ruangan
Hari/Tgl
Selasa,
21/04/15

S
Nyeri luka
operasi (+)

O
TD 110/80, N 88x/i, RR
18x/i, T 36,5C
Abd: supel, BU (+)
Drain: 20 cc
urine: 600 cc

A
Post ext.
pyelolithotomi
+ Nefrostomi
HI

P
IVFD RL:D5 2:1
20 TPM
Ceftriaxon 1x2 gr
Ranitidin 2x1
Kalnex 3x1

54

Rabu,
22/04/15

Nyeri
berkurang

Kamis
23/04/15

Nyeri (-)

Jumat
24/04/15

(-)

Sabtu
25/04/15

(-)

Ur: 41,1 mg/dl, Kr: 0,9


mg/dl
Protein: 6,4 g/dl, Alb: 3,8
g/dl, Glob: 2,6 g/dl
TD 130/100, N 86x/i, RR
19 x/I, T 36,7C
Abd: supel, BU (+)
Drain: 3 cc
urine: 600 cc
TD 120/80, N 82x/i, RR
19 x/I, T 36,7C
Abd: supel, BU (+)
Drain: 3 cc
Urine: 600 cc
TD 110/80, N 84x/i, RR
18 x/I, T 36,6C
Abd: supel, BU (+), luka
op pus (+)
TD 110/80, N 82x/i, RR
18 x/I, T 36,6C
Abd: supel, BU (+), luka
op pus (+)

Ketorolac 3x1
Diet bubur
bertahap
Post ext.
pyelolithotomi
+ Nefrostomi
H II

Terapi teruskan

Post ext.
pyelolithotomi
+ Nefrostomi
H III

Terapi teruskan

Post ext.
pyelolithotomi
+ Nefrostomi
H IV
Post ext.
pyelolithotomi
+ Nefrostomi
H IV

Terapi teruskan
Aff drain &
kateter
Terapi teruskan
Metronidazole 3 x
500 mg
GV (Nacl 0,9% +
betadine)

Pemeriksaan Laboratorium (28/04/15) sebelum pasien pulang:


Faal Ginjal:
1
2

Ureum 13,1 mg/dl


Kreatinin 0,8 mg/dl

55

Anda mungkin juga menyukai