Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN SHORT CASE

1.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. I

Umur

: 56 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jalur 10, Air Salek, OKI

Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2015


2.

ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Mei 2015)


Keluhan Utama:
Benjolan di mata kanan sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak + 7 tahun yang lalu, timbul benjolan sebesar biji kacang hijau di kelopak
bawah mata kanan. Benjolan sewarna kulit, nyeri pada benjolan tidak ada, benjolan bisa
digerakkan, tidak terdapat mata pada benjolan. Mata kanan pasien tidak terasa kabur,
mata merah tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau
tidak ada, mata terasa mengganjal tidak ada, pandangan seperti berasap ada, pandangan
ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak ada.
Sejak + 2 tahun yang lalu, benjolan semakin besar hingga seukuran kelereng di
kelopak bawah mata kanan. Benjolan sewarna kulit, nyeri pada benjolan tidak ada,
benjolan bisa digerakkan, tidak terdapat mata pada benjolan. Mata kanan pasien tidak
terasa kabur, mata merah tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada,
pandangan silau tidak ada, mata terasa mengganjal tidak ada, pandangan seperti berasap
ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak ada.

Riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak ada. Pasien belum pernah berobat.
Riwayat keluarga yang memiliki sakit yang sama tidak ada. Pasien sering mengendarai
motor tanpa menggunakan helm. Pasien berobat ke RSKMM.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memakai kacamata -1,75 D pada kedua mata, sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

Pasien menderita darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu, tidak berobat secara
teratur.

Riwayat benjolan pada mata sebelumnya disangkal.

Riwayat sesak nafas karena asma sebelumnya disangkal.

Riwayat alergi obat-obatan disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sebelumnya disangkal.

Riwayat asma pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien bekerja sebagai seorang buruh.
3.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan

: 19 x/menit tipe torakoabdominal

Suhu

: 36,6oC

Status Oftalmologikus
OD
6/12 F1
P=N+0

Visus
TIO

KBM

OS
6/60
P=N+0

Ortoforia

GBM

Segmen Anterior
Palpebra
Konjungtiva

Tenang
Konjungtiva inferior:

Tenang
Tenang

tampak benjolan sewarna


kulit, berukuran 5x5 mm,
hiperemis (-), nyeri tekan
Kornea
BMD
Iris
Pupil
Lensa
Segmen Posterior
Papil

Makula
Retina

(-), mobile.
Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, refleks

Jernih
Sedang
Gambaran baik
Bulat, sentral, refleks

cahaya (+), d = 3 mm
Jernih
Refleks fundus (+)
Bulat, batas tegas, warna

cahaya (+), d = 3 mm
Jernih
Refleks fundus (+)
Bulat, batas tegas, warna

merah normal, cup/disc =

merah normal, cup/disc =

0,3 , arteri/vena = 2/3


Refleks fovea (+) normal
Kontur pembuluh darah

0,3 , arteri/vena = 2/3


Refleks fovea (+) normal
Kontur pembuluh darah

baik

baik

4.

DIAGNOSIS BANDING

5.

DIAGNOSIS KERJA

6.

Kalazion OD + Miopia Simpleks ODS


Hordeolum OD + Miopia Simpleks ODS
Basalioma Tipe Noduler OD + Miopia Simpleks ODS

Kalazion OD + Miopia Simpleks ODS

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis

7.

Informed Consent

Pro Eksisi

BCVA

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Bonam