INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

DIREKTORAT PENDIDIKAN

JALAN TAMANSARI NO. 64, /FAX (022) 2508519, 4254016

BANDUNG 40116

Formulir ini diisi dengan menggunakan tinta/ballpoint

SNMPTN 2011 - JALUR UJIAN TULIS

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN PEMBAYARAN BPPM ITB
Sebagaimana dimaklumi, penyelenggaraan program pendidikan memerlukan pembiayaan yang memadai. ITB berkewajiban untuk menghasilkan lulusan yang
berkualitas tinggi dalam bidang studinya masing-masing, oleh karena itu diperlukan sumberdaya dan proses pembelajaran yang juga berkualitas tinggi.
Berdasarkan perhitungan, satuan pembiayaan pendidikan di ITB rata-rata Rp 27 juta/mahasiswa/tahun. Artinya bila seorang mahasiswa lulus tepat waktu (4
tahun) diperlukan biaya sebesar Rp 108 juta per mahasiswa. ITB membagi biaya pendidikan tersebut ke dalam komponen Biaya Penyelenggaraan Pendidikan
yang dibayar di Muka (BPPM) yang di bayar sekali dan komponen Biaya Penyelenggaraan Pendidikan per Semester (BPPS) yang dibayar setiap awal
semester.
Untuk tahun 2011 BPPM ditetapkan Rp. 55.000.000,- per mahasiswa dan BPPS Rp. 5.000.000,- per mahasiswa per semester. Khusus untuk calon mahasiswa
yang diterima di SBM, BPPM ditetapkan Rp. 80.000.000,- dan biaya SKS sebesar Rp. 750.000,- per SKS atau BPPS nominal sebesar 18 SKS x Rp. 750.000,per SKS = Rp. 13.500.000,-.
Orang tua yang memerlukan bantuan untuk pembiayaan putra/putrinya/penanggung jawab pembiayaan calon mahasiswa yang diterima di fakultas/sekolah
bukan SBM dapat mengajukan permohonan subsidi untuk pembayaran BPPM yang akan dipertimbangkan sesuai dengan bukti-bukti yang menunjukkan
kemampuan ekonomi orang tua. Besarnya subsidi akan bervariasi: 25%, 50%, atau 75%.
Subsidi 100% baik BPPM maupun BPPS diberikan kepada mahasiswa baru yang berasal dari keluarga golongan ekonomi lemah dengan penghasilan keluarga
yang tidak memungkinkan membiayai studi anggota keluarganya di perguruan tinggi. Sesuai dengan ketentuan pemerintah, ITB mempersiapkan subsidi 100%
ini bagi minimum 20% mahasiswa yang akan diterima, yakni untuk lebih dari 600 mahasiswa baru, termasuk untuk mahasiswa baru SBM.
Sehubungan dengan ketentuan tersebut di atas, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengisi formulir di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ______________________________________________________________________________________________ (orang tua)

Alamat

: _______________________________________________________________________________________________________
: _______________________________________________________________________________________________________

Kota/Kabupaten

: __________________________________________________________________ Kode Pos : ________________________

Telepon

: _________________________________________________

Telepon Seluler : ____________________________________

orang tua/penanggung jawab biaya pendidikan (coret yang tidak sesuai) calon mahasiswa berikut :
Nama

: ________________________________________________________________________________________ (calon mahasiswa)

No. Pendaftaran SNMPTN 2011 :

Pilihan Fakultas/Sekolah di ITB :

Pilihan 1 : ______________

Pilihan 2 : ______________

Pilihan 3 : ______________

menyatakan bahwa bila calon mahasiswa tersebut di atas diterima di Institut Teknologi Bandung, kami akan membayarkan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan
yang dibayar di Muka (BPPM) hanya satu kali saja, sesuai ketentuan berikut (beri tanda silang di dalam salah satu kotak pilihan yang sesuai) :

A. (diisi untuk calon peserta yang memilih Fakultas/Sekolah bukan SBM) :

Rp. 55.000.000,-

Lebih besar dari Rp. 55.000.000,- (tuliskan nilai nominal BPPM yang dijanjikan secara spesifik):
___________________________________________________________

Akan mengajukan permohonan subsidi BPPM sebesar:

25% BPPM
50% BPPM
75% BPPM
yang besaran finalnya akan ditentukan nilainya oleh ITB berdasarkan bukti-bukti yang menunjukkan penghasilan kami, yang akan diserahkan
pada saat pendaftaran mahasiswa baru ITB.
B. (diisi untuk calon peserta yang memilih SBM) :

C.

Rp. 80.000.000,- (tanpa subsidi BPPM)

Lebih besar dari Rp. 80.000.000,- : __________________________________________________________________________
(tuliskan nilai nominal BPPM yang dijanjikan secara spesifik)
Akan mengajukan permohonan subsidi BPPM dan BPPS 100%

Demikian, pilihan ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar atau pembayaran BPPM tidak dilaksanakan sesuai dengan
pilihan yang tercantum dalam formulir ini, maka mahasiswa dengan nama tersebut di atas dinyatakan mengundurkan diri dari Institut Teknologi Bandung.
................................, ................................................ 2011
Formulir Kesediaan Pembayaran BPPM ITB 2011 yang telah diisi lengkap
dapat dikirimkan melalui Pos/Fax./e-mail, atau diserahkan sendiri, paling
lambat hari Selasa, 24 Mei 2011, pukul 15.30 WIB, ke alamat :
(Meterai Rp. 6.000,-)
Loket Direktorat Pendidikan ITB
Gd. CCAR ITB lt. 1, Jl. Tamansari no. 64 Bandung 40116
Telp./Fax : 022-2508519 ; 022-2530689
E-mail : usmitb@pusat.itb.ac.id

(.........................................................................................)

Nama dan Tanda Tangan Orang Tua / Penanggung Jawab Biaya Pendidikan