FATIA
DENGAN DIARE AKUT TANPA TANDA
DEHIDRASI DAN GASTRITIS
Disusun untuk memenuhi tugas kepanitraan klinik Ilmu Kedokteran Keluarga
KlinikKita Tembalang
Disusun Oleh :
Gharini Sumbaga Narhadina
H2A009020
KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
: Banyumanik, Semarang
Bentuk keluarga
: Nuclear family
An. N
Kedudukan
dlm keluarga
Kepala
keluarga
Istri
Anak
kandung
Anak
kandung
47
Pendidikan
terakhir
S1
PNS (Guru) -
P
P
45
21
S1
SMA
14
SD
Pelajar
SMP
L/P
Umur
Pekerjaan
Status
keterangan
Diare
akut
tanpa
tanda
dehidrasi
&
gastritis
Kesimpulan tahap I :
Keluarga Nn. F berbentuk nuclear family, didapatkan pasien atas nama Nn.
F usia 21 tahun, pendidikan SMP, seorang mahasiswa dengan penyakit
diare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritis.
TAHAP II. STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. F
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Banyumanik, Semarang
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
B.
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Mahasiswa
Tanggal periksa
: 25 November 2013
ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak setahun lalu, pasien mulai sering mengalami nyeri uluhati akibat
gangguan asam lambung. Keluhan sering timbul tertama saat pasien telat
makan, kelelahan dan banyak tugas kuliah. Keluhan biasanya hialang
dengan minum Mylanta.
Tiga hari yang lalu pasien merasa nyeri perut terutama di uluhati. Nyeri
terjadi setelah makan-makanan yang pedas di rumah dan terlambat
makan. Pasien merasa nyeri perut sepanjang hari dan bertamabah saat
ditekan di uluhati. Pasien tidak dapat tidur dan mengganggu aktivitas.
Selain nyeri pasien juga mengeluh mual, muntah 3x/hari muntahan
seperti apa yang dimakan. Untuk mengurangi gejala nyeri perut pasien
sudah minum mylanta. Setelah meminum obat, nyeri perut sedikit
mereda namun mual dan muntah belum hilang. Pasien juga mengeluh
berak 3x/hari encer, tidak berdarah dan berlendir. Berak cair terjadi
setelah nyeri perut, mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan demam
naik turun tidak teratur, tidak sampai menggigil, nafsu makan menurun,
kembung dan lemas. Pasien tidak mengeluh rasa pada dada, kehausan
atau malas minum, dan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok
: disangkal
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
minum obat)
Riwayat Alergi
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui
Tekanan Darah
: 100/70 mmHg
Nadi
Frekuesni napas
: 24x/menit, reguler
Suhu
: 37,30 C (aksiler)
2. Status Gizi
BB
: 50 kg
TB
: 160 cm
BMI
: 19,5 (normal)
3. Pemeriksaan Psikiatri
a. Penampilan
b. Kesadaran
c. Afek
: appropriate
d. Psikomotor
: normoaktif
e. Proses pikir
: bentuk:
f. isi
g. arus
: koheren
h. Insight
: baik
realistik
4. Kepala
: Mesosefal
5. Mata
6. Hidung
: Discharge -/-
7. Telinga
: Discharge -/-
8. Mulut
9. Leher
10. Thoraks
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak Nampak
clavicula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas noemal
Auskultasi
: suara dasar I II reguler, bising (-)
Paru :
11. Abdomen :
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Palpasi
Ekstremitas
Sianosis
Akral dingin
Edema
Capillary refill
Superior
-/-/-/< 2 detik
Inferior
-/-/-/< 2 detik
b. Fungsi Vegetatif :
c. Fungsi Sensorik
d. Fungsi motorik
i. Kekuatan
e. Refleks Fisiologis
Tonus
2 2
2 2
NN
N N
f. Refleks Patologis
D. RESUME
Satu tahun lalu, pasien mulai sering mengalami gastritis. Tiga hari yang lalu
pasien merasa nyeri epigastrium setelah makan pedas dan terlambat makan.
Keluhan mengganggu aktivitas. Keluhan lain naussea, vomittus 3x/hari..
Pasien sudah minum Mylanta dan nyeri epigastrium sedikit mereda. Pasien
mengeluh defekasi 3x/hari encer, febris remiten tidak teratur, anoreksia, dan
lemas. Riwayat gangguan magh (+) sejak setahun lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sadar dan tampak sakit. Nyeri
tekan abdomen bagian epigastrium dan hipokondrium sinistra, hipertimpani
(+).
E. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS
Diagnosis holistik
Pasien Nn. F usia 21 tahun, nuclear family, parotitis. Status gizi normal.
Hubungan keluarga baik dan dekat, pasien adalah anak pertama dari dua
bersaudara. Selain itu, hubungan dengan masyarakat sekitar baik. Status
ekonomi cukup
1. Diagnosis biologis
Diare akut tanpa tanda dehidrasi dan gastritis
2. Diagnosis psikologis
Pasien bersama orangtua dan seorang adik, hubungan orang tua dengan
pasien dan adik dengan pasien sangat dekat walaupun pasien lebih sering
menghabiskan waktu di kampus. Pasien sangat terbuka dengan keluarga
dan paling dekat dengan ibu pasien. Hubungan dengan keluarga dan
lingkungan sekitar baik. Pasien memiliki beberapa teman dekat di kampus
dan tidak memiliki masalah dalam perkuliahan. Jadwal kuliah dan
praktikum pasien penuh dari pagi sampai malam. Pasien terkadang merasa
jenuh dan banyak pikiran tentang tugas-tugas kuliahnya
3. Diagnosis sosial, ekonomi, dan budaya
Pasien merupakan anggota masyarakat biasa, kurang berperan aktif dalam
anggota kemasyarakatan, hubungan dengan masyarakat baik, status
ekonomi cukup.
F. PENATALAKSANAAN
1. Non medikamentosa
a. Edukasi kepada pasien untuk memperbanyak istirahat
b. Refreshing untuk mengurangi beban pikiran
c. Minum obat teratur
d. Menjaga pola makan teratur dan makanan yang dimakan, hindari pedas,
asam/ kecut, makanan berlemak, berminyak.
e. Minum air putih lebih banyak.
f. Edukasi untuk pemenuhan gizi yang baik.
2. Medikamentosa
a. Ranitidin 2 x 1 tab sesudah makan
b. Zink 1 x 1 tab
c. New diatabs 2 tab setiap BAB
G. FOLLOW UP
Tanggal 26 November 2013
Subjektif
Objektif
1. Tanda vital
TD
: 100/80 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt,
RR
: 22x/mnt
: 37C
2. Kepala
: mesosefal
3. Mata
4. Hidung
: Discharge -/-
5. Telinga
: Discharge -/-
6. Mulut
7. Thoraks
Jantung :
Inspeksi
Palapsi
clavicula sinistra
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas noemal
Auskultasi : suara dasar I II reguler, bising (-)
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
8. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Sianosis
Akral dingin
Oedem
Capillary refill
Assesment
: Dispepsia
Planning
Superior
-/+/+
-/< 2 detik
Inferior
-/+/+
-/< 2 detik
a. Medikamentosa
Objektif
1. Tanda vital
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
:76x/menit
RR
: 22x/mnt
: 37C
2. Kepala
: mesosefal
3. Mata
4. Hidung
: Discharge -/-
7. Thoraks
Jantung :
Inspeksi
Palpsi
:
: ictus cordis tidak nampak
: ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid
clavicula sinistra
Perkusi
: konfigurasi jantung dalam batas noemal
Auskultasi : suara dasar I II reguler, bising (-)
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
8. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
9. Ekstremitas
Ekstremitas
Sianosis
Akral dingin
:
Superior
-/+/+
Inferior
-/+/+
Oedem
Capillary refill
-/< 2 detik
Assesment
: Dispepsia
Planning
-/< 2 detik
a. Medikamentosa :
Ranitidin 2 x 1 tab sesudah makan
Zink 1 x 1 tab
b. Non medikamentosa
Edukasi kepada pasien untuk memperbanyak istirahat
Refreshing untuk mengurangi beban pikiran
Minum obat teratur
Menjaga pola makan teratur dan makanan yang dimakan, hindari
pedas, asam/ kecut, makanan berlemak, berminyak.
Minum air putih lebih banyak.
Edukasi untuk pemenuhan gizi yang baik.
H. FLOW SHEET
Nama
Tanda vital
TD : 100/80
Keluhan
mual masih
Rencana terapi
Medikamentosa :
Target
Mual dan
13
mmHg,
dirasakan,
Ranitidin 2 x 1 tab
kembung
HR :80
nyeri perut
sesudah makan
berkurang.
x/mnt, RR:
berkurang,
22x/mnt, T:
perut
37C
kembung
Zink 1 x 1 tab
Nafsu
Non medikamentosa
makan
kembali
dan belum
istirahat
buang air
diperbanyak
besar, tidak
10
nafsu
Menjaga pola
makan
27-11-
TD :
mual
lebih banyak.
Medikamentosa :
13
110/80
berkurang,
Ranitidin 2 x 1 tab
mmHg, HR :
sudah ada
sesudah makan
79 x/mnt, RR:
nafsu
Zink 1 x 1 tab
22x/mnt,
makan,
Non medikamentosa
T: 37C
buang air
besar 1x
istirahat
seperti
biasa,
kembung
diperbanyak
Menjaga pola
makan teratur dan
sudah
makanan yang
berkurang
dimakan, hindari
pedas, asam/ kecut,
makanan berlemak,
berminyak.
Minum air putih
lebih banyak.
11
Mengembali
kan nafsu
makan
12
Pasien memeluk agama Islam. Setiap hari shalat lima waktu dan membaca
Al-Quran di kamar. Ada kegiatan untuk pendalaman agama. Saat
menghadapi suatu permasalahan setiap anggota keluarga selalu berusaha
memecahkan
masalah
dengan
berlandaskan
nilai-nilai
keagamaan
APGAR
Tn. N
Saya puas bahwa saya dapat kembali
2
ke keluarga saya bila saya mendapat
masalah
P
Saya puas dengan keluarga saya
2
membahas dan membagi masalah
dengan saya
G
Saya puas dengan cara keluarga saya
2
menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan kegiatan baru
atau arah hidup yang baru
A
Saya puas dengan cara keluarga saya
2
mengekspresikan kasih sayangnya
dan merespon emosi saya seperti
kemarahann, perhatian, dll
R
Saya puas dengan cara keluarga saya
2
dan saya membagi waktu bersamasama.
Total (konstribusi)
10
Rata rata APGAR score keluarga Nn. F = 38
Ny.N Nn.F
2
2
An. N
2
10
= 38/4 = 9
Kesimpulan : fungsi fisiologis keluarga Nn. F baik.
C. FUNGSI PATOLOGIS
Tabel 4. Fungsi Patologis Nn. F
Sumber
Social
Patologi
Interaksi kurang aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan dan lebih sering menghabiskan
waktu di kampus
13
Keterangan
+
Cultural
+
-
D. GENOGRAM
Keterangan :
: laki-laki
: penderita asma
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
Tn.
A
Keterangan ;
: hubungan baik
: hubungan tidak baik
Nn.
F
An.
N
14
15
dibersihkan tiap sebulan sekali, satu pohon rambutan dan beberapa pot
km w
M
tanaman bunga.Halaman
Di belakang rumah
terdapat tanaman yang dapat digunakan
samping
untuk memasak.
Di sebelah kanan dan kiri berdekatan dengan rumah
kolam
km
RT
K
Halaman
depan
16
Jalan Kampung
KU
Keterangan:
KU : kamar utama
RT
: Ruang Tamu
: kamar
: Dapur
: Mushola
: Gudang
km
: kamar mandi
: WC
: pintu
: pagar
: baik
: baik
: terdapat fungsi patologis pada
5.
6.
7.
8.
9.
dari kakek
Fungsi Pola Interaksi Keluarga
Fungsi Perilaku Keluarga
Fungsi Non Perilaku Keluarga
Fungsi Lingkungan Indoor
Fungsi Lingkungan Outdoor
: baik
: cukup
: baik
: baik
: baik
K. DAFTAR MASALAH
1. Masalah medis
17
2
3
Daftar masalah
Diet dan gaya hidup tidak
sehat yaitu makan
sembarangan dan sering telat
makan
Kurangnya kesadaran
penderita untuk mencegah
timbulnya penyakit
Tingginya aktivitas paseien
yang menyebabkan
kejenuhan dan beban pikiran
P
5
I
S
5
SB
5
T
4
Mn
4
R
Mo
4
Ma
4
JUMLAH
IxTxR
720
(I)
624
(II)
567
(III)
Keterangan :
I
SB
Mn
Mo
I
: Material
(peralatan/bahan yang
tersedia)
Nn. F
Diet dan gaya hidup
dengan
tidak sehat yaitu makan
diare
akut
sembarangan dan sering
M. DIAGRAM
PERMASALAHAN
PASIEN
dan
telat makan
Ma
gastritis
III
Tingginya aktivitas
paseien yang
18
menyebabkan
kejenuhan dan beban
beban pikiran
II
Kurangnya
kesadaran penderita
untuk mencegah
timbulnya penyakit
19
berulang terutama bila terdapat faktor pencetus dan menyebabkan keluhan yang
lebih berat.
Kejadian diare akut tanpa tanda dehidrasi
20
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Arif
22
2. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta:
Medika Aesculapicus, 2005
3. Endang & Puspadewi V.A. 2012. Penyakit maag dan gangguan pencernaan.
Yogyakarta: Kanisius
LAMPIRAN GAMBAR
23
24
25