Anda di halaman 1dari 9

Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,
Rachmawati
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS
Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin
memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya
pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan
perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air
kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut
kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada
pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada
region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang
positif.Pada pemeriksaan rectal touch tidak didapatkan kelainan kecuali
nyeri tekan pada arah jam 10-11.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan
hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan
diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi
appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif
pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat
jalan.
Operatif
Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik
McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum
ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar.
Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan
jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus
di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi
dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan
ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat.
Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang
menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA
Apendisitis Akut
Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini
merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan
tindakan bedah.1
Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti.
Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan.
Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan,
resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi
gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air besar yang
tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan
peningkatan tekanan di dalam lumen usus. 2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis4

Penegakkan Diagnosis
Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya
ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana
dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah,
demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah
beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada
sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney.
Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan

berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan


iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi
oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal
(terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc
Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak
retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat
dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita
coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda
psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi
pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis.
Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga
harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada
kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator
internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda
obturator).Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf
spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian
appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat
dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak
di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang
ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.5-6
Rovsings sign
Psoas sign atau
Obraztsovas
sign
Obturator sign

Dunphys sign
Ten Horn sign
Kocher (Kosher)s
sign
Sitkovskiy
(Rosenstein)s
sign
BartomierMichelsons sign
Aure-Rozanovas
sign

Positif jika dilakukan palpasi dengan


tekanan pada kuadran kiri bawah dan
timbul nyeri pada sisi kanan.
Pasien dibaringkan pada sisi kiri,
kemudian dilakukan ekstensi dari
panggul kanan. Positif jika timbul nyeri
pada kanan bawah.
Pada pasien dilakukan fleksi panggul
dan dilakukan rotasi internal pada
panggul. Positif jika timbul nyeri pada
hipogastrium atau vagina.
Pertambahan nyeri pada tertis kanan
bawah dengan batuk
Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi
lembut pada korda spermatic kanan
Nyeri pada awalnya pada daerah
epigastrium atau sekitar pusat,
kemudian berpindah ke kuadran kanan
bawah.
Nyeri yang semakin bertambah pada
perut kuadran kanan bawah saat
pasien dibaringkan pada sisi kiri
Nyeri yang semakin bertambah pada
kuadran kanan bawah pada pasien
dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan
dengan posisi terlentang
Bertambahnya nyeri dengan jari
pada petit trianglekanan (akan positif

Shchetkin-Bloombergs sign)
Disebut juga dengan nyeri lepas.
Palpasi pada kuadran kanan bawah
kemudian dilepaskan tiba-tiba
Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7
Blumberg sign

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan


skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis
apendisitis.6
The Modified Alvarado Score
Skor
Gejala
Perpindahan nyeri dari
1
ulu hati ke perut kanan
bawah
Mual-Muntah
1
Anoreksia
1
Tanda
Nyeri di perut kanan
2
bawah
Nyeri lepas
1
Demam diatas 37,5 C 1
Pemeriksa Leukositosis
2
an Lab
Hitung jenis
1
leukosit shift to the left
Total
10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4
: sangat mungkin bukan apendisitis
akut
5-7
: sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Alvarado score6

Tabel 2. The Modified

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih.


Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk
menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika
tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas
80% dan spesifitas 100%.8

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis5


Tatalaksana Appendisitis
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi.
Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian
perforasi.9 Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka
dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa
dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau
tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan
purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak
dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi
ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan
penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik,
apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah
terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan
yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan
tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan
pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa
dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita.
Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan
kemampuan dokter bedah untuk operasi.10

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11


Insisi Gridiron pada titik McBurney.
Garis insisi parallel dengan otot
oblikus eksternal, melewati titik
McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina liaka anterior
superior kanan dan umbilikus.

Lanz transverse incision12


Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah
pusat, insisi transversal pada garis
miklavikula-midinguinal. Mempunyai
keuntungan kosmetik yang lebih baik
dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision (insisi


suprainguinal)13
Merupakan insisi perluasan dari insisi
McBurney. Dilakukan jika apendiks
terletak di parasekal atau retrosekal
dan terfiksir.

Low Midline Incision13


Dilakukan jika apendisitis sudah
terjadi perforasi dan terjadi
peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah13


Insisi vertikal paralel dengan midline,
2,5 cm di bawah umbilikus sampai di
atas pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi


PEMBAHASAN
Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada lakilaki mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih,
kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid,
serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga
kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar
tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis,
maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan
tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks
di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari
10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan
apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis
eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak
dua tahun yang lalu.
Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal
retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan
fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis
post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa
merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan
akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat
terjadi perforasi. Terapi antibioticspektrum luas pada apendisitis
sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.
GLOSSARY
Appendektomi (atau apendisektomi)14 : Operasi pengangkatan usus buntu
Apendiks 15 : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang
melekat pada sekum, awal dari usus besar.
Peritonitis16 : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan
panggul.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis.
Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.

2.
Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br
Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.
3.
Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute
appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.
4.
Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc
Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/health
%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm
5.
Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al.
Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2ndEd. New York: Springer.
2008.
6.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of
Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.
7.
Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011].
Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis
8.
Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study
ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep
10; 317: 666e9.
9.
Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of
appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 27881.
10. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology
2000 May; 215: 337e48.
11. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis
Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.
12. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves
Short Practice of Surgery. 24th Ed. London: Arnold. 2004.
13. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical
Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)
14. Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available
from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy
15. Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available
from:http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix
16. Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis