Anda di halaman 1dari 10

TERAPI AGRESIF PADA ARTRITIS

JUN

Rate This
PENDAHULUAN
Pemahaman akan etiopatogenesis dari berbagai penyakit otoimun termasuk Artritis Reumatoid (AR)
membawa dampak pada pendekatan penatalaksana-annya. Diketahui bahwa peran otoimunitas
pada AR dapat dikatakan demikian besar dan mencakup interaksi berbagai faktor. Sekali terjadi
adanya cetusan rangkaian imunologik oleh suatu sebab antigen tertentu maka proses imun akan
berjalan terus dan menyebabkan kerusakan sendi.
Gangguan toleransi imun yang mengakibatkan otoreaktifitas sel T atau sel B, pelepasan sitokin, atau
mediator inflamasi lainnya disamping pengaruh faktor genetik seperti adanya shared epitope,
menjadikan AR sebagai penyakit otoimun dalam bidang reumatologi yang demikian kompleks.
Telah diketahui bahwa etiologi berbagai penyakit otoimun belum jelas dan banyak faktor yang perlu
mendapat perhatian. Demikian pula telah banyak upaya yang mencoba mengungkap masalah ini,
namun belum mampu memberikan jawaban yang memuaskan.
ETIOPATOGENESIS ARTRITIS REUMATOID
Terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan kejadian AR. Gender wanita yang dominan
menderita penyakit AR ini diduga berkaitan dengan peran hormonal. Seringkali terlihat fase remisi
pada mereka dalam keadaan hamil. Namun demikian substitusi hormonal pada wanita penderita AR
pasca menopause tidak memberikan efek yang diharapkan seperti halnya kehamilan.
Faktor genetik pada AR nampaknya akan menjadi isu sentral seputar penyakit otoimun dan hal ini
tidak hanya dalam konteks di bidang Reumatologi. Diantara faktor genetik penting ini adalah HLADR4. Risiko relatif pada pengemban HLA-DR4 adalah 4 kali lebih tinggi untuk menderita AR.
Berbagai temuan lain dari faktor genetik menyokong betapa kompleksitas patogenesis penyakit AR
HLA-DRb 1 telah diketahui memiliki sekitar 30 allel yang berkaitan dengan terjadinya AR.
Disamping itu adanya kombinasi serangkaian asam amino yang menempati posisi 67 74 dalam
rangkaian mo-lekular asam amino HLA tersebut juga dikatakan berkaitan dengan kejadian AR.
Determinan antigen atau epitope yang menempati regio hipervariabel tiga pada posisi asam amino
67-74 itu dikenal seba-gai shared epitope pada AR.

Pengemban alel HLA-DR akan memiliki risiko 57 kali lebih besar dibandingkan yang tidak memilikinya. Pada pengemban HLA-DRb 1 disertai faktor reumatoid positif memberikan risiko lebih besar
yaitu 13 kali lipat untuk terjadinya erosi dalam ku-run waktu satu tahun setelah awitan penyakit.
Adanya dua atau lebih HLA-DRb 1 disease associated epitop (DEA) juga merupakan faktor risiko
untuk terjadinya tindakan operatif pada AR yang tidak berkaitan dengan laju endap darah (LED).
Namun bila hanya satu atau tidak dijumpai DEA, maka risiko tersebut berkaitan erat dengan LED.
Dugaan peran infeksi yang dikaitkan dengan AR timbul karena awitan penyakit yang mendadak
disertai proses inflamasi yang mencolok, walaupun bukti temuan organisme penyebab sampai saat
ini belum dapat dilakukan. Berbagai organisme seperti bakteria, virus dan jamur pernah dilaporkan
dalam kaitannya dengan kejadian AR.
Cetusan rangkaian otoimunitas akibat mikro-organisme seperti virus berkiatan dengan berbagai
epitope antigenik berlaku pula pada AR. Mekanis-menya masih merupakan hipotesis. Mekanisme
potensial (infeksi virus sebagai model), proses oto-imunitas pada AR ini meliputi:
1.

Gangguan pada sistim imun pejamu (host).


Pada kelompok ini terjadi aktivasi poliklonal dari sel B yang antara lain dibuktikan dengan
terbentuknya otoantibodi yang berkaitan dengan hipergamaglobulinemia difus, gangguan sel
regulator sistim imun berupa rendahnya prosentase sel T supresor / sitotoksik, melalui efek aktivasi
sitokin.

1.

Otoantibodi yang diinduksi oleh virus.


Mimikri molekular atau kesamaan antigenik antara antigen virus dan jaringan pejamu diduga
sebagai penyebab gangguan otoimunitas. Dalam kelompok ini terdapat pula teori jaringan antiidiotipik sebagaimana yang pernah dikemukakan oleh Jerne tahun 1974, dan pembentukan
kompleks imun.

1.

Perubahan antigen pejamu (gangguan self).


Keadaan ini dimungkinkan oleh adanya ekspresi antigen HLA. Untuk pengenalan antigen oleh sel T
tentunya diperlukan mekanisme pengenalan umum yang diperantarai oleh molekul HLA klas II.
Ekspresi HLA klas II yang berubah dapat ber-peran dalam fenomena otoimun. Adanya modi-fikasi
antigen permukaan, induksi novel antigens akan mengakibatkan pula gangguan regulasi mekanisme
toleransi imun.
PERJALANAN PENYAKIT ARTRITIS REUMATOID
Pola tabiat penyakit AR bervariasi, namun pada umumnya pasien yang telah menderita AR lebih
dari 6 bulan akan mengalami progresifitas erosi dan mengakibatkan disabilitas.
Sekitar 10% memberikan spektrum yang akut dan progresif cepat dan sulit dikendalikan; 20% akan
memberikan pola monofasik dengan episod tunggal serangan inflamasi poliartikular dan
menghilang selamanya atau 70% dengan gambaran eksaserbasi akut episodik pada keadaan remisi
total atau parsial.

Morbiditas penyakit ini cukup tinggi dimana sekitar 50% pasien akan kehilangan pekerjaannya
setelah 10 tahun menderita AR dan pula terjadi pengurangan usia harapan hidup sekitar 57 tahun.
ARAHAN PENATALAKSANAAN ARTRITIS REUMATOID
Artritis reumatoid yang diketahui merupakan penyakit kronik dengan kompleksitas
etiopatogenesisnya dikaitkan dengan pejamu yang rentan secara imunogenetik. Akibatnya terjadi
berbagai tantangan dalam pentalaksanaan penyakit tersebut. Penyakit ini memiliki kemampuan
untuk menyebabkan disabilitas, kecacatan dan berdampak sosio-ekonomik tinggi. Termasuk pula
tingkat morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat dianggap remeh karena menyang-kut aspek lain
yaitu keterlibatan sistim organ di luar muskuloskeletal.
Setiap individu tidak dapat disamakan dalam penatalaksanaannya. Demikian pula perlu
diperhatikan perjalanan alamiah penyakit AR yang berbeda-beda untuk setiap individu yang
terkena.
Prinsip arahan penatalaksanaan penyakit ini mencakup beberapa elemen dasar yaitu perlunya
edukasi agar pasien mampu menerima kedaan diri dan dapat menyesuaikan atau hidup dengan
penyakitnya. Terapi okupasional, fisik, obat-obatan dan bahkan intervensi bedah dapat diterapkan
sesuai kondisi yang dialami pasien. Terpenting adalah membedakan AR dari penyakit lain pada saat
awal serta menentukan prognosis. Demikian pula perlunya informasi dan kerjasama dengan disiplin
ilmu selain reumatologi.
Terapi Non-farmakologik
Edukasi
Pasien perlu mendapatkan informasi yang benar mengenai perjalanan penyakitnya dan
penatalaksanaan yang memerlukan kerjasama antar dokter dan pasien. Dimaksudkan agar kontrol
penyakitnya lebih baik.
Latihan
Berbagai modalitas latihan diperlukan untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan juga masa
otot yang dibutuhkan agar kestabilan sendi dapat terjaga. Disamping itu bertuuan untuk mengatasi
rasa nyeri dan kekakuan yang pada umumnya berasal dari jaringan periartikular seperti otot dan
tendon.
Fisioterapi lainnya seperti terapi elektrik (ultra-sound atau interferential), tekhnik latihan khusus
dengan pemanasan atau pendinginan, proteksi sendi seperti penggunaan bidai selama fase akut dan
nasihat untuk mengalihkan beban berlebihan pada sendi yang sakit atau mengubah kebiasaan juga
memberikan manfaat yang besar.
Dietetik
Program dietetik lebih banyak ditujukan untuk mengurangi kelebihan berat badan yang
memberikan beban tekanan pada sendi penopang berat tubuh. Tidak diketahui adanya pembatasan

makanan tertentu. Ada publikasi yang mneyebutkan penam-bahan fish oil atau primrose oil namun
belum jelas manfaat yang diberikan pada pasien AR.
Terapi Farmakologik
Apabila diagnosis AR telah ditegakkan maka terapi farmakologik harus ditujukan untuk mencegah
atau menahan kerusakan sendi lebih lanjut dan mengurangi disabilitas serta kecacatan.
Pada dasarnya dapat digunakan beberapa jenis golongan obat baik secara tunggal atau dalam
kombinasi, seperti golongan Non-Steroidal Anti Inflam-matory Drugs (NSAIDs), Disease
Modifying Anti-rheumatic Drugs (DMARDs), Glukokortikoid, imunosupresan atau golongan lain
yang masih dalam tahap eksperimental seperti inhibitor reseptor tumor nekrosis factor alpha
(TNFaR), monoclonal antibody anti-CD4 dan sebagainya.
Glukokortikoid masih dipakai secara luas dalam terapi AR, baik sebagaibridging therapy untuk
mengatasi inflamasi akutnya atau pemberian kontinyu. Salah satu aspek yang perlu diperhatikan
adalah waktu pemberian. Untuk mengurangi penekanan pada kadar kortisol, seyogyanya diberikan
pagi hari. Satu usulan diberikan oleh Arvidson NG dan kawan-kawan mengenai pemberian glukokortikoid kerja pendek dalam dosis kecil menjelang pagi. Hal ini didasari atas studi terhadap IL-6
yang diketahui ber-peran dalam proses resorpsi tulang dan menginduksi protein fase akut seperi C
reactive protein (CRP) dan serum amyloid protein A (SAA). IL-6 ini dapat ditekan dengan
pemberian glukokortikoid sekitar jam 2 tengah malam.
Masalah pemberian NSAIDs tidak akan di bahas pada makalah ini. Demikian pula terapi dietetik,
terapi fisik atau psikologik.
Untuk memulai rangkaian terapi farmakologik ini tentunya perlu diketahui prognosis pada AR serta
parameter evaluasi keberhasilan terapi.
Parameter evaluasi pada AR mencakup:
Tabel 1. Parameter yang dipakai dalam evaluasi aktifitas penyakit artritis reumatoid
o

indeks artikular

skala nyeri

indeks kapasitas fungsional

petanda biokimiawi

gambaran radiologik

kuesioner dampak pada kehidupan dan disabilitas

Sedangkan indeks prognosis buruk meliputi:


Tabel 2. Indeks prognosis pada AR

usia lanjut saat awitan penyakit

gender wanita

jumlah sendi terkena sangat banyak

poliartritis yang sulit dikendalikan

kerusakan struktural sendi / tulang seperti terlihat pada gambaran radiologik

disabilitas fungsional

adanya keterlibatan organ ekstra-artikular

masalah psikosoial

tingginya titer faktor reumatoid

HLA-DR4 terutama monozigotik

Pendekatan terapi farmakologik


Sampai saat ini memang terapi farmakologik pada AR belum memuaskan. Apabila mengacu pada
penatalaksanaan pasien kanker, telah banyak digunakan kombinasi terapi walaupun masih banyak
pertanyaan yang harus dijawab seperti: obat mana yang harus dipilih? Berapa banyak jenis obat
yang digunakan dalam kombinasi tersebut? Dan kapan harus dimulai pengobatan di atas?
Banyak kritik dilontarkan seputar penggunaan DMARDs ini pada fase dini penyakit yaitu antara lain
dapat terjadinya remisi dalam jangka panjang yang berkaitan dengan salah satu perjalanan alamiah
penyakitnya dan pula efek samping dari beberapa jenis obat yang digunakan. Untuk masalah yang
terakhir ini Sokka T, Hannonen P melakukan penelitian prospektif selama 15 tahun mengenai
penggunaan DMARDs, ternyata dihentikannya obat tersebut lebih disebabkan oleh berkurangnya
efektifitas dibandingkan toksisitasnya.
Telah dikenal berbagai pendekatan penatalak-sanaan AR yaitu dengan sistim piramida
terapeutik, step down bridge, dan sawtooth method, dengan berbagai alasan aplikasinya.
Saat ini memang ada kecenderungan untuk menggunakan lebih dari satu jenis DMARDs dengan
menggunakan metoda pendekatan step down bridge.
Pemakaian DMARDs dapat diterapkan pada semua tingkatan penyakit, baik pada keadaan dini atau
lanjut. Kecenderungan pemakaian DMARDs sedini mungkin dimaksudkan untuk mencegah
destruksi struktural sendi. Hal ini banyak ditunjang oleh berbagai penelitian yang menyebutkan
bahwa perubahan struktural jaringan telah terjadi sejak awal awitan penyakit sampai kurang lebih
satu atau dua tahun kemudian. Secara radiologik menggunakan magnetic resonance imaging (MRI)
perubahan ini yang berupa erosi, sinovitis, dan tendonitis, bahkan telah terlihat dalam fase lebih dini

(4 bulan) setelah awitan penyakit. Mengetahui perubahan dini tersebut tentunya bermanfaat untuk
tindakan agresif terapi AR dan apabila tidak diintervensi dengan baik akan menyebabkan kerusakan
permanen. Borg dan kawan-kawan mengemukakan bahwa kelambatan sekitar 3-6 bulan pemberian
DMARDs akan meng-akibatkan kerusakan sendi yang sebagian besar ireversibel.
Terapi agresif pada AR lebih mengacu pada kontrol sinovitis atau aktifitas penyakit dengan
menggunakan DMARDs tersebut sedini mungkin. Memang sampai saat ini algoritma baku
pendekatan farmakologik belum ada, begitu pula acuan diagnosis dini penyakit AR. Pendekatan
terapi dengan metoda sawtoothatau step down bridge sebenarnya telah mengacu pada prinsip
terapi agresif AR.
Telah dikembangkannya berbagai pemeriksaan untuk mengetahui progresifitas, prognosis dan
kemungkinan untuk mendapatkan penyakit ini juga memberikan asupan sebagai bahan
pertimbangan penatalaksanaan AR. Harus diakui memang belum ada indikator klinis atau
laboartorik yang konsisten dan meyakinkan untuk dipakai sebagai parameter yang mampu
memperkirakan hasil akhir perjalanan penyakit AR tersebut. Kerentanan genetik dikatakan mampu
memprediksi kejadian artritis yang menetap, namun hal ini tidak dapat digunakan sebagai prediktor
derajat beratnya penyakit pada AR yang lanjut. Ditemukannya Anti Filaggrin antibody, suatu
antibodi terhadap keratin (AKA) dikatakan sebagai salah satu prediktor untuk kemungkinan
terjadinya AR pada seseorang. Antibodi ini dapat dideteksi beberapa tahun sebelum manifestasi
klinik AR muncul dan dapat ditemukan pada sepertiga pasien AR yang seronegatif.
Uraian di bawah ini mencoba mengulas penatalaksanaan AR dengan berbagai pendekatan dan
ulasan terapi agresif pada AR.
Sistim piramida terapi yang banyak dipakai pada tahun 1980an dimulai denganNon-Steroidal Anti
Inflammatory Drugs (NSAIDs) pada stadium awal penyakit. Bila NSAIDs gagal menekan proses
penyakit dan perjalanan penyakitnya sendiri masuk dalam stadium pertengahan, maka
dintroduksikan pemakaian steroid bersama-sama atau menggantikan NSAIDs. Kekambuhan diatasi
dengan pemberian bolus metilprednisolon. DMARDs diberikan pada penyakit yang progresif dan
gagal diatasi dengan NSAIDs. Apabila AR lanjut tidak terkontrol dengan DMARDs, maka diberikan
steroid oral kontinyu bersama DMARDs. Untuk inflamasi akut yang me-ngenai satu sendi pada
berbagai tahapan, dianjurkan pemberian steroid intra artikular. Pada sinovitis kronik dan progresif
yang juga mengenai satu sendi dianjurkan untuk dilakukan sinovektomi baik terbuka atau
menggunkaan radionukleotida seperti Erbium-169, Yttrium-90 atau Rhenium-186.
Pada metoda pendekatan penatalaksanaan di atas, maka kerusakan struktur jaringan sendi tidak
dapat dicegah karena baik NSAIDs maupun steroid tidak mampu mencegah laju kerusakan yang
terjadi.
Pendekatan lain berupa sawtooth method yaitu diberikannya DMARDs pada saat awal dengan satu
atau kombinasi obat dan dievaluasi efektifitasnya dalam 3-6 bulan. Apabila tidak efektif maka obat
pertama digantikan dengan obat lain sampai remisi tercapai. Pada eksaserbasi akut kembali
diberikan DMARDs dan dihentikan setelah remisi dalam siklus berulang menggunkaan DMARDs

yang sama atau lainnya. Pendekatan ini mungkin bermanfaat pada penyakit yang memiliki
perjalanan remisi total-eksaserbasi berulang-ulang.
Mottonen T dan kawan-kawan mendapatkan bahwa dengan pendekatan pemberian DMRADs
secara sawtooth ini hanya pasien AR dengan aktifitas penyakit tinggi serta faktor reumatoid positif
saja yang prognosisnya buruk.
Memberikan gabungan beberapa DMARDs seperti Methotrexate (MTX), sulphasalazine (SSZ),
chloroquine (HC) atau lainnya bersama setroid dalambridging therapy atau NSAIDs merupakan
pendekatan step down bridge.Apabila remisi dicapai maka secara bertahap obat-obatan itu akan
dilepas satu per satu dan pada umumnya menyisakan MTX sebagai DMARDs yang dipakai untuk
maksud pemeliharaan.
Dari gambaran diatas memang ada segi kerugian atau kelebihannya, namun apabila ditujukan untuk
mencegah kerusakan struktural sendi atau memperlambat lajut perjalanan penyakit dan pemikiran
bahwa kerusakan struktural terjadi dalam 6 12 bulan pertama dari awitan penyakit, maka
diperlukan metoda pengobatan yang lebih agresif. Memang mereka yang tidak menyetujui hal ini
akan mempertanyakan masalah tabiat perjalanan penyakit yang dapat monofasik, polifasik atau
progresif. Untuk AR monofasik, memang tidak diperlukan tindakan yang agresif. Akan tetapi belum
ada prediktor bahwa penyakit AR pada seseorang akan memperlihatkan pola monofasik, polifasik
atau progresif.
Brooks mencoba memberikan algoritma terapi agresif pada AR yang aktif dan awitan penyakit dini.
Namun sebelumnya ada baiknya dibahas mengapa DMARDs perlu diberikan sedini mungkin.
Alasan pemberian DMARDs sedini mungkin diyakini oleh kebanyakan ahli reumatologi akan
pencapaian keluaran hasil jangka panjang yang lebih baik. Hal ini tentunya perlu ditunjang dengan
ber-bagai bukti klinik.
Motonen dan kawan-kawan membandingkan studi kohort AR dini mereka menggunakan
metoda sawtooth dengan data publikasi sebelumnya yang menggunakan rejimen obat lebih
konvensional. Dikemukakan bahwa terdapat perbedaan setidaknya untuk sebagian kasus erosi sendi
dan response rate.
Borg membandingkan pemakaian auranofin terhadap plasebo dan mendapatkan perburukan
radiologik lebih kecil pada kelompok yang meng-gunakan DMARDs dibandingkan plasebo atau
kelompok yang mendapatkan DMARDs lebih lambat.
Egsmose dan kawan-kawan mengkaji ulang kelompok tersebut lima tahun kemudian, ternyata
perbaikan tetap lebih tinggi pada kelompok yang telah mendapatkan auranofin sebelumnya.
Van der Heijde dan kawan-kawan menganalisis kerusakan sendi dua tahun setelah uju klinik selama
52 minggu yang membandingkan efek sulphasalazine dan kloroquin. Ternyata efek yang
menguntungkan dari SSZ tetap bertahan selama 2 tahun kemudian.

Van der Heide dan kawan-kawan menganalisis antara perbaikan cepat dan lambat pada kelompok
pasien yang mendapat terapi dini. Didapatkan bahwa tidak dijumpai perbedaan gambaran
radiologik. Hal ini mendukung perlunya terapi dini dimana efeknya akan bertahan cukup lama.
Namun demikian penelitian ini belum mampu mengungkapkan apa yang akan terjadi dalam jangka
panjang sesuai dengan perjalanan penyakit AR yang kronik itu.
Matsuda merekomendasikan pemakaian DMARDs sedini mungkin terutama pada pasien AR yang
menderita pembengkakan sendi lebih dari 3 kelompok sendi, laju endap darah (LED) dan kadar C
reactive protein (CRP) tinggi. Seyogyanya remisi dapat dicapai dalam 6 bulan pertama.
Satu hal yang menarik dan mungkin perlu menjadi bahan pemikiran, yaitu adakah treatment
window pada penyakit AR dini? Apakah efektifitas terapi tergantung dari lamanya penyakit?
Pertanyaan terakhir ini muncul dari satu penelitian pada tikus dimana artritis diinduksi oleh murine
collagen. Didapatkan bahwa ada perbedaan peran sitokin dan menunjukkan perbedaan mekanisme
pada AR dini dan lanjut.
Kembali pada terapi agresif yang dikemukakan oleh Brooks di atas, maka pertama perlu ditetapkan
apakah prognosis penyakitnya baik atau buruk sesuai parameter yang telah disebutkan di atas.
Apabila prognosisnya buruk maka dipilah pasien yang usia >70 tahun atau <70 tahun. Untuk
mereka dengan usia dibawah 70 tahun maka disarankan pemberian terapi kortikosteroid dengan
metoda pulse dosing dan dilanjutkan dengan DMARDs (MTX atau garam emas intra muskular). Bila
responsif maka dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan. Respon yang tidak baik atau tidak ada
respon terhadap terapi, perlu pengalihan pada DMARDs lainnya seperti azathioprine (AZA),
cyclosporin (CYC) atau terapi lain yang masih dalam tahap eksperimental. Pada mereka dengan
prognosis buruk berusia di atas 70 tahun hanya disarankan pemakaian steroid oral dosis rendah
atau d-penicillamine.
Pasien AR yang memiliki prognosis baik, pada umumnya diberikan steroid sebagai bridging
therapy sebelum efek HC atau SSZ tampak. Apabila respons tidak adekuat atau kehilangan
efektifitas obat, maka perlu ditambahkan DMARDs lainnya. Bila respon yang diharapkan tidak ada
maka masuk ke dalam protokol pulse steroid therapy . Selanjutnya diberikan MTX atau garam emas
intra muskular. Respons baik dengan pengobatan ini perlu dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan,
namun apabila tidak ada respons maka perlu dipertimbangkan obat lain seperti CYC atau AZA dan
bahkan terapi yang masih bersifat eksperimental.
Pada bagan di bawah ini dikemukakan alur pengobatan yang disarankan dalam menanggulangi
penyakit AR dini.
Penggunaan DMARDs
Beberapa jenis DMARDs telah banyak digunakan untuk mengobati penyakit AR terutama
dikalangan ahli reumatologi. Namun demikian secara keseluruhan sejak tahun 1980-1995
berdasarkan hasil survei di Amerika menunjukkan hanya 44% pasien AR yang mendapatkan
DMARDs.

Telah lama dikenal golongan yang termasuk classic second line seperti garam emas, d-penicillamin,
antimalaria dan azatioprin, yang relatif lebih baru seperti MTX, SSZ, CYC atau yang belum lama
diperkenalkan misalnya anti-TNF alpha seperti etanercept. Golongan DMARDs yang lebih baru ini
dikatakan memiliki aksi kerja yang lebih cepat dan toleransi yang lebih baik.
Dalam upaya mencapai hasil pengobatan yang optimal, maka salah satu hal yang perlu
dipertanyakan adalah apakah DMARDs yang digunakan terutama dalam terapi kombinasi itu
diberikan dengan dosis penuh atau lebih rendah?
Ferracioli dan kawan-kawan berdasarkan beberapa penelitian pemakaian kombinasi DMARDs
untuk menangani AR, mengemukakan bahwa untuk mengatakan gagal, tidak responsif atau respon
buruk terhadap obat tersebut, maka DMARDs harus diberikan dalam dosis penuh. Misalnya MTX
17,5 20 mg/ minggu, HC 6 mg/kgBB/hari dan SSZ 3 g/hari. Salah satu kombinasi terapi yang
dipakai oleh ODell dalam studi prospektif 2 tahun dengan kom-binasi 2 DMARDs (MTX dan HC)
dalam dosis penuh dan satu dosis kecil (SSZ), tidak dapat di-ambil kesimpulan bahwa pemberian
dosis kecil memberikan kontribusi dalam pencapaian remisi. Atas dasar itu Ferracioli menyarankan
agar pemberian kombinasi DMARDs pada AR aktif dan berat adalah dengan dosis penuh.
Pencapaian remisi dalam 2 tahun dengan kombinasi ini dikemukakan oleh Teir J. dan kawan-kawan
dalam satu studi retrospektif 5 tahun yang dimulai tahun 1996, dan didapatkan remision
rate sebesar 28%. Temuan ini sama dengan yang dike-mukakan oleh Mottonen T. dan kawan-kawan
yaitu sebesar 27%.
Pertanyaan selanjutnya, kombinasi DMARDs mana yang dipakai? Dua atau lebih DMARDs yang
seyogyanya diberikan?
Penelitian pemakaian DMARDs dalam kombinasi cukup banyak dan dengan metoda serta subset
pasien yang berbeda-beda.
Faarfang KL dan kawan-kawan mengemukakan kombinasi SSZ dan HC tidak lebih superior
dibandingkan pemakaian obat itu secara tunggal, walaupun terdapat perbaikan yang lebih cepat
pada ber-bagai variabel yang diukur.
Pullar T dan kawan-kawan menunjukkan perburukan dari gambaran radiologik baik pada mereka
yang mendapat garam emas, d-penicillamine, levamisole dan kontrol pasien AR yang menolak
DMARDs, dalam 2 tahun studi prospektifnya. Akan tetapi tampak perlambatan kerusakan pada
kelompok yang mendapatkan garam emas d-penicillamine. Atas dasar ini diasumsikan dapat
diterapkan bahwa kombinasi akan memberikan efek yang lebih baik dalam mencegah perburukan
kerusakan sendi.
ODell dan kawan-kawan mendapatkan bahwa kombinasi MTX, SSZ dan HC lebih baik dari
pemakaian DMARDs tersebut secara tunggal dimana dalam dua tahun didapatkan 77% mengalami
perbaikan nyata pada kelompok kombinasi, dibanding-kan 33% yang menggunakan DMRADs
tunggal.

Hasil serupa dikemukakan oleh Mottonen dan kawan-kawan, bahwa terapi kombinasi lebih baik dan
tidak membahayakan dibandingkan terapi tunggal, pada AR dini. Strategi pemberian kombinasi ini
juga dikatakan lebih meningkatkan efektifitas pengobatan.
Tantangan dalam penatalaksanaan AR
Pemahaman yang lebih baik akan etiopatogenesis penyakit AR membawa dampak pada arah
penelitian untuk mengatasi aktifitas penyakit ini. Diantaranya seperti tersebut di bawah ini.
Terapi genetik dicobakan mengacu pada produk anti-artritik yang dikode secara genetik yang dapat
ditransfer ke dalam atau di luar artikular pada beberapa model binatang percobaan. Salah satu yang
dicobakan adalah transfer IL-1Ra cDNA intra-arti-kular ke dalam sendi metakarpofalangeal.
Anti-CD4 intra artikular pernah dicobakan pada sendi lutut pasien AR yang resisten terhadap
pengobatan dan memberikan hasil yang cukup menggembirakan.
Telah diketahui bahwa agen biologik seperti virus dan sebagainya mampu memicu rangkaian proses
imunitas pada AR. Oleh karena itu pemakaian SSZ dan minocycline akhir-akhir ini meningkat.
Minocycline dipakai atas kemampuannya dalam menghambat metalloprotease.
Satu obat yang digolongkan sebagai DMARDs baru yaitu etanercept telah diakui oleh FDA Amerika
pada tahun 1998 yang lalu. Obat ini adalah suatu modulator inflamasi biologik yang merupakan
versi rekombinan dari reseptor p75 tumor necrosis factor (TNF) terlarut. Aksinya sebagai
kompetitor inhibisi terhadap tempat melekatnya TNF-alpha ke reseptor TNF pada permukaan sel
akan mengakibatkan hambatan aktifitas proinflamasi yang diinduksi oleh TNF-alpha pada sendi
pasien AR. Obat tersebut direkomendasikan pada AR sedang dan be-rat yang tidak memberikan
respon baik dengan DMARDs yang lain.
Menarik untuk dikembangkan adalah target terapeutik terhadap jaras faktor nuklear ini. Dae-Myung
Jue dan kawan-kawan mencoba meyakinkan bahwa jaras nuclear factor kB (NF-kB) berperan dalam
peningkatan ekspresi genetik terhadap sitokin pro-inflamatif, kemokin, enzim dan molekul adesi
yang mengakibatkan respon inflamasi pada AR melalui aktivasi transkripsi gen proinflamasi.
Beberapa DMARDs diketahui berperan atau memiliki mekanisme kerja dalam jaras tersebut.
Obat lainnya seperti leflunomide, suatu inhi-bitor sintesis pirimidin, yang diberikan bersama MTX
dikatakan memiliki potensi terapeutik pada pasien AR, namun perhatian perlu diberikan pada
peningkatan kadar plasma transaminase.
Berbagai penelitian untuk mengintervensi be-berapa target terapi pada AR tidak memberikan hasil
yang baik. Misalnya target terapi langsung pada sel T sangat mengecewakan baik hasil terapi atau
toksisitas yang membahayakan.