SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar
Jalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR :
I.

c)

Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV :

B/36/IX/2014/Sektor
Mariso-----------------------------b) Hari,Tanggal dan Waktu SPV diterima
: Rabu,
3 Septembar 2014 Pukul 04.26 WITA-------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik)
:
A.n
Kepala Kepolisian Sektor MarisoKA SPKT B
Sunarto Aiptu NRP 62050914
II.
Laporan
Visum
et
Repertum
--------------------------------------------------------------------------------------------a)
Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Selasa Tanggal Dua September Dua Ribu
Empa T Belas Pukul Dua Puluh Satu Lewat Sebelas Menit Waktu Indonedia Timur Waktu
Indonesia Tengah----b)
Identitas pasien / Korban : (KartuPelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangankorban)
1. Nama
:Jumiati----------------------------------------------------2. Umur
:Tigah puluh tiga tahun--------------------------------3. JenisKelamin
:Perempuan----------------------------------------------4. Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga------------------------------------5. Alamat
: Jln. Hati Murni Lr. II/30
Makassar-----------------6. No. Bukti Identitas: B/36/IX/2014/Sektor Mariso
-----------------------Pemeriksaan -----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis: --------------------------------------------------------------------------------------------------:
Korban perempuan berumur tiga puluh tiga tahun datang ke Instalasi Rawat Darurat
Labuang Baji di antar oleh keluarganya tanggal dua september dua ribu empat belas
pada pukul dua puluh satu lewat sebelas menit Waktu Indonesia Tengah. Korban
mengenakan baju kaos lengan pendek berwarna hitam dengan motif bulat berwarwa
putih dan celana kain panjang berwarna hitam. Menurut keterangan korban, korban
sedang bertengar mulut dengan istri dari iparnya tiba- tiba pelaku menjambak dan

Halaman 1 dari 6

mencakar tangan kanan korban. Kejadian terjadi di jalan hati murni lorong dua nomor
tiga makassar hari senin tanggal satu sember dua ribu empat belas sekitar pukul dua
puluh dua Waktu Indonesia Tengah.-------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Luar
: -----------------------------------------------------------------------------------i.
Kesadaran
:Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)------------ii. Denyut nadi
:Delapan puluh kali per menit---------------------------------------------iii. Pernapasan
:Dua puluh empat kali per menit -----------------------------------------iv. Tekanan Darah :Seratus sepuluh per tujuh puluh-----------------------------------------v. Suhu
:Tiga puluh enam koma lima derajat selsius---------------------------vi. Pakaian-------------------------------------------------------------------------:Baju kaos lengan pendek berwarna hitam bermotif bulat
berwarna putih dan celana panjang kain berwarna hitam.--------vii. Tinggi badan
: seratus empat puluh delapan--------------------------------------------viii. Berat badan
: tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------ix. Ciri
khusus
-----------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------i. Kepala--------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a Kepala daerah berambut :Tidak ada kelainan---------------------------------------------b Pelipis------------------------------------------------------------------------:Tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------------c Dahi---------------------------------------------------------------------------:Tidak
ada
kelainan
---------------------------------------------------------------d Mata
---------------------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------e Hidung-------------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------f Telinga------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------g Mulut--------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------h Gusi---------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------i Gigi
geligi
---------------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------j Dagu--------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------k Pipi------------------------------------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 6

ii. Leher----------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------iii. Bahu-----------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------iv. Dada
---------------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------v. Punggung----------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------vi. Perut----------------------------------------------------------------------------:Pasien sedang hamil-----------------------------------------------------vii. Pinggang-----------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------viii. Bokong--------------------------------------------------------------------------:Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------ix. Dubur---------------------------------------------------------------------------:Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------x. Alat
kelamin
---------------------------------------------------------------------------------:Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------xi.
Anggota
gerak
atas
---------------------------------------------------------------------------:Tidak ada kelainan -------------------------------------------------xii.
Anggota gerak bawah : Tampak lima buah luka lecet
pada daerah lengan kanan bawah .Luka
pertama
berukuran satu sentimeter luka kedua berukuran nol
koma lima sentimeter luka ketiga berukuran tiga
sentimeter
luka berbentuk garis berbatas tegas
permukaan kasar,. Luka keempat berukuran nol koma
tiga sentimeter dan luka kelima berukuran nol koma lima
sentimeter berbentuk bulat berbatas tegas permukaan
kasar -------------------------------------------------------------------xiii. Tulang-tulang
---------------------------------------------------------------------------------:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a Tulang
tengkorak
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------b Tulang
belakang
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------

Halaman 3 dari 6

c Tulang
dada
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------d Tulang
panggul
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------e Tulang
anggotagerak
-------------------------------------------------------------------:
-------------------------------------------------------------------Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------3. Pemeriksaan Penunjang : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Foto
Radiologi
:
Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------b. Laboratorium
:
Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------c. Dll
:
Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------------------4. Ringkasan :----------------------------------------------------------------------------------------------------------i.
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan berumur tiga puluh tiga tahun
datang ke Instalasi Rawat Darurat Labuang Baji di antar oleh keluarganya tanggal dua
september dua ribu empat belas pada pukul dua puluh satu lewat sebelas menit Waktu
Indonesia Tengah. Korban mengenakan baju kaos lengan pendek berwarna hitam dengan
motif bulat berwarwa putih dan celana kain panjang berwarna hitam. Menurut keterangan
korban, korban sedang bertengar mulut dengan istri dari iparnya tiba- tiba pelaku
menjambak dan mencakar tangan kanan korban. Kejadian terjadi di jalan hati murni lorong
dua nomor tiga makassar hari senin tanggal satu sember dua ribu empat belas sekitar
pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Tengah.dari hasil pemeriksaan luar Tampak lima
buah luka lecet pada daerah lengan kanan bawah .Luka
pertama berukuran satu
sentimeter luka kedua berukuran nol koma lima sentimeter luka ketiga berukuran tiga
sentimeter luka berbentuk garis berbatas tegas permukaan kasar,. Luka keempat
berukuran nol koma tiga sentimeter dan luka kelima berukuran nol koma lima sentimeter

Halaman 4 dari 6

ii.

1.
2.
3.

berbentuk
bulat
berbatas
tegas
permukaan
kasar
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Kesimpulan
:-------------------------------------------------------------Damage
: Kerusakan kulit----------------------------------------Penyebab damage langsung (A-1)
: luka lecet------------------------------------------------Penyebab Mendasari (A-2)
: Trauma benda runcing-------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
: -------------------------------------------------------------7. Prognosis dari penyakit / luka
: Luka dapat sembuh sempurna--------------------8. Odontogram (kasus gigi)
:Tidak dilakukan pemeriksaan ---------------------Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan---------------------- -----------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR :Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji
Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, tanggal tiga septembar dua ribu empat belas pukul
-------------------------------------- Waktu Indonesia Tengah----------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr. / drg. Yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dr. Denny Mathius, M.Kes, Sp. F ------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari :Dokter Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal RSUD. Labuang Baji dan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Tanda tangan

b Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ------------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ------------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Histopatologi: ------------------------------------------------------------------4. Lampiran Foto
: Terdapat dua buah lampiran foto yang terdiri dari
satu foto whole body, satu foto regional tangan
kanan, empat foto close up lengan bawah
kanan---------------5. Lampiran Video
: ------------------------------------------------------------------6. Lampiran lain-lain
: -------------------------------------------------------------------

Halaman 5 dari 6

(Akhir dari Surat Keterangan)

(FOTO WHOLE BODY)

Halaman 6 dari 6

(FOTO REGIO TANGAN KANAN)

Halaman 7 dari 6

(FOTO CLOSE UP TANGAN KANAN)

Halaman 8 dari 6