LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Justina Evi Tyaswati, Sp. KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

Oleh:
Kautsaria Qurratul Ainy
102011101043

SMF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD dr. Soebandi Jember
2014

Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat

Yosowilangin Lumajang
Suku
Agama
Status
Pekerjaan

: Ny. K
: 54 tahun
: Dusun Sidomulyo
Kraton
:
:
:
:

Jawa
Islam
Menikah
Buruh Tani

Anamnesis
(Jumat, 07 November 2014)

Keluhan Utama :
Pasien merasa bingung

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Pasien datang ke poli psikiatri RSD dr.Soebandi Jember diantar oleh
anaknya. Pasien tampak rapi, cara berpakaian sesuai umur. Saat
diwawancara, pasien melihat kearah pemeriksa namun setelah
selesai menjawab pertanyaan pasien melihat kearah yang lain.
Pasien juga menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan baik
dan benar, misalkan pemeriksa bertanya siapa namanya, pasien
menjawab Tuni, pemeriksa bertanya kembali datang kesini
dengan siapa, pasien menjawab dengan anaknya, tapi saat ditanya
usia, pasien tampak bingung. Saat ditanya tentang keluhannya,
pasien mengaku bingung. Lalu pemeriksa bertanya apa yang
membuat pasien bingung, pasien menjawab tidak tahu. Pasien
diam sejenak, kemudian pasien menceritakan tentang penyakit
stroke yang pernah dialaminya, namun pasien lupa kapan stroke
tersebut terjadi dan kapan pasien sembuh dari strokenya.

... Autoanamnesis
Pasien hanya mengatakan stroke itu membuat bagian tubuh kiri
nya tidak bisa bergerak sehingga membuat pasien tidak dapat
bekerja dan beraktivitas. Menurut pasien beberapa waktu terahir
ini bagian kiri tubuhnya sudah dapat digerakkan namun setiap
bangun dari tidur pasien masih merasakan sakit pada kaki dan
tangan kiri nya tersebut. Sakit pada kaki pasien juga dirasakan
ketika pasien beraktivitas, sehingga membuat pasien malas
beraktivitas dan lebih memilih untuk tidur-tiduran. Pasien juga
merasakan bingung setiap bangun dari tidur, pasien mengaku
bingung harus melakukan apa saat itu. Ketika pemeriksa bertanya
saat pasien bingung di pagi hari apa yang pasien lakukan saat itu,
pasien menjawab mlaku-mlaku nang embong. Lalu pemeriksa
bertanya kembali mengapa pasien melakukan hal tersebut, pasien
menjawab ben sikile kuat maneh. Pemeriksa bertanya apakah
pasien mengerti jalan ke embong lalu kembali kerumahnya, pasien
menjawab yow ngerti.

... Autoanamnesis
Lalu pemeriksa bertanya tentang kegiatan pasien selain jalan-jalan
di pagi hari, pasien menjawab turu, longgoh-longgoh, menneng
nang omah. Saat ditanya apa yang dipikirkan pasien ketika
melakukan kegiatan tersebut, pasien menjawab tidak ada. Saat
berada di dapur, pasien juga merasa bingung harus masak apa,
karena pasien lupa semua bumbu-bumbu masakan. Lalu pemeriksa
bertanya siapa yang masak dirumah sekarang, pasien menjawab
bapak. Pemeriksa kembali bertanya apakah pasien tidak ikut
membantu memasak, pasien mejawab enggak. Pasien juga
mengeluhkan kalau dia lupa bacaan-bacaan sholat. Namun, ketika
pemeriksa bertanya kapan saja pasien harus sholat, pasien
menjawab dzuhur, ashar, maghrib, isya, shubuh. Lalu ketika
pemeriksa bertanya bagaimana niat masing-masing sholat
tersebut, pasien terdiam. Kemudian pemeriksa bertanya tentang
perasaan pasien saat ini, apakah pasien sedang sedih, pasien
menjawab nelongso.

... Autoanamnesis
Pemeriksa bertanya kembali alasan mengapa pasien
merasakan hal tersebut, pasien menjawab yow
nelongso, opo o kok loro iki gak waras-waras. Tetapi
ketika ditanya apakah pasien sudah merasa bosan
dengan hidupnya dan ingin mengahiri hidupnya, pasien
mengaku tidak ingin seperti itu hanya saja pasien merasa
hidupnya menyusahkan suami dan anaknya karena
pasien tidak dapat bekerja dan mengerjakan pekerjaan
rumah seperti dulu sebelum terkena stroke. Lalu
pemeriksa bertanya tentang tidurnya, apakah pasien
susah tidur, pasien menjawab tidak ada masalah.
Kemudian pasien bertanya kepada pemeriksa apakah
sudah selesai karena pasien ingin meninggalkan ruangan.

 Heteroanamnesis :
Heteroanamnesis dilakukan pada anak pasien yang mengantarnya ke
Poli psikiatri RSD dr. Soebandi. Anak pasien menceritakan bahwa
ibunya seperti ini sejak kurang lebih 5 bulan setelah sembuh dari
penyakit stroke yang diderita ibunya. Stroke dialami ibunya sejak
bulan November 2013. Anak pasien mengaku ibunya memang punya
riwayat tekanan darah tinggi dan memang belum pernah diobati
karena masalah biaya. Masalah biaya tersebut juga membuat
keluarga tidak langsung membawa pasien ke dokter, sehingga
selama beberapa waktu penanganan stroke ibunya hanya
menggunakan pengobatan alternatif pijat saja. Setelah 3 hari dari
pengobatan alternatif ternyata kaki dan tangan ibunya belum
sembuh, lalu keponakan pasien membawa ibunya ke dokter. Saat itu
anak pasien tidak ikut mengantar, namun ibu pasien bercerita bahwa
tekanan darahnya 200, lalu pasien disuntik dan diberi obat pulang.

... Heteroanamnesis
Menurut anak pasien, meski ibunya terkena stroke sehingga
membuatnya kesulitan dalam melakukan aktivitas terutama
dalam berjalan, ibunya tidak putus asa untuk tetap berlatih
berjalan meski awalnya hanya berjalan sambil menyeret-nyeret
kakinya, lalu bertahap ibunya bisa berjalan meskipun sambil
berpegangan pada benda-benda sekitar seperi tembok, kursi,
meja. Namun sekarang kondisi ibunya sudah jauh lebih baik
karena ibunya sudah dapat berjalan tanpa bertumpu pada
apapun meskipun jalannya sekarang tidak sekuat dulu. Namun
setelah kondisinya membaik, ibu pasien menunjukkan tingkah
laku yang aneh. Menurut anaknya, pasien lebih sering bingung
dan lebih banyak diam, aktivitas berkurang, interaksi dengan
sekitar juga berkurang, serta nafsu makan menurun. Setiap kali
anaknya bertanya mengapa pasien bingung, pasien menjawab
tidak tahu.

... Heteroanamnesis
Anak pasien mengatakan, ibu nya dahulu adalah seorang pekerja
keras, tidak bisa diam apalagi jika berhubungan dengan pekerjaannya
yaitu buruh tani. Kegiatan ibunya setiap hari setelah sholat subuh, ibu dan
ayahnya pergi kesawah sekitar pukul 6 pagi, lalu pukul 10 pagi ibu dan
ayahnya kembali kerumah untuk beristirahat, makan dan persiapan sholat
dzuhur. Setelah itu mereka berdua berangkat lagi kesawah sampai puku 4
sore. Malam harinya, sehabis sholat maghrib ibu pasien juga melayani jasa
pijat keliling, jadi jika ada tetangga yang ingin pijat, ibu pasien
mendatangi rumah tetangga tersebut. Jika tidak ada yang menggunakan
jasa pijat kelilingnya, ibu pasien sehabis makan dan sholat isya langsung
bergegas tidur. Pekerjaan rumah selalu dikerjakan ibunya sendiri, apalagi
memasak masakan untuk ayahnya yang sedang sakit. Jika dahulu ibunya
bisa mempunyai simpanan uang sendiri akibat kerja kerasnya, namun
semenjak sakit stroke ibu pasien sudah tidak punya simpanan uang lagi,
pekerjaanya sebagai buruh tani dan kebiasaan yang telah ibunya lakukan
sebelum sakit sudah tidak bisa ibunya lakukan kembali. Hal itu lah yang
menurut anak pasien menjadi penyebab kondisi ibunya sekarang.

... Heteroanamnesis
Saat pemeriksa bertanya apakah pasien pernah mengatakan
tentang perasaannya, anak pasien menjawab pernah suatu
ketika, setelah beberapa kali pengobatan untuk strokenya
ibu pasien mengeluhkan tentang penyakitnya yang tak
kunjung sembuh dan sampai kapan iya tidak bisa bekerja.
Namun, tidak pernah sampai berpikiran untuk mengahiri
hidupnya, justru ibunya ingin segera bisa beraktivitas
kembali. Lalu pemeriksa bertanya tentang tidur ibunya,
apakah mengalami gangguan, anak pasien menjawab
bahwa beberapa hari setelah stroke yang dialaminya ibu
pasien mengalami gangguan dalam tidurnya. Tidur larut
malam dan terbangun lebih cepat ditambah lagi dengan
melihat kondisi ayahnya yang jika sudah malam hari tidak
bisa tidur karena sesak dan selalu gelisah.

Anamnesis
(Rabu, 12 November 2014)
Home visit
Autoanamnesis
Saat pemeriksa datang kerumah, pasien sedang didalam kamar lalu
dipanggil oleh suaminya dan menyambut salam dari pemeriksa.
Pasien saat itu mengenakan pakaian rumahan rapi dengan rambut
diikat rapi. Lalu pemeriksa bertanya dimana tempat yang nyaman
bagi pasien untuk berbincang-bincang, pasien menjawab di ruang
tengah. Saat ditanya tentang keluhan bingung yang pasien rasakan,
pasien mengaku sudah tidak lagi merasa bingung. Namun saat
pemeriksa bertanya apakah pasien sudah tidak bingung lagi dalam
memasak dan mengenali bumbu-bumbu dapur, pasien menjawab
tidak, walaupun begitu pasien tidak ikut memasak karena suaminya
lah yang memasak, pasien hanya ikut membantu mencuci beras
dan sayuran. Saat ditanya mengapa tidak ikut memasak, pasien
menjawab tidak kuat jika harus mondar-mandir .

... Anamnesis
Kemudian pemeriksa bertanya tentang sholat pasien, apakah masih
bingung dalam membaca bacaan sholat, pasien terdiam. Lalu
pemeriksa bertanya tadi siang seharusnya ibu sholat apa, pasien
menjawab dzuhur, namun pasien mengatakan tidak sholat dzuhur.
Saat pemeriksa bertanya alasan pasien tidak sholat, pasien
menjawab bahwa kakinya tidak bisa ditekuk dan masih sakit ketika
dibuat sholat. Pemeriksa menyarankan untuk sholat sambil duduk,
pasien menjawab sama saja masih sakit, sehingga pasien
memutuskan untuk tidak sholat saja. Lalu pemeriksa bertanya,
apakah masih jalan-jalan pagi, pasien menjawab masih. Ketika
ditanya mengenai tidurnya, pasien menjawab tidak ada masalah,
pasien pulas ketika tidur. Kemudian pemeriksa bertanya aktivitas
pasien seharian ini, pasien menjawab menyapu, membantu suami
memasak, duduk-duduk. Lalu pemeriksa bertanya apakah pasien
masih sering duduk dan terdiam, pasien menjawab ia namun tidak
ada yang pasien pikirkan hanya ingin diam saja.

Kemudian pemeriksa menyarankan pasien untuk tidak diam dan

mengobrol dengan suaminya, pasien menjawab lah wong gak
enek seng di omong. Saat cucu pasien datang, pasien berinteraksi
dengan cucunya, memangku cucunya sambil menanyakan apakah
sudah makan. Pasien juga menasehati cucunya ketika cucunya
memainkan selambunya, dan pasien dapat tersenyum ketika
pemeriksa bertanya mengenai nama cucunya namun cucunya
enggan menjawab dan memilih kabur. Saat pemeriksa bertanya
apakah pasien rutin minum obat pasien menjawab iya. Pasien juga
mengerti kapan harus minum obat dan harus kembali kontrol. Lalu
pasien mengeluh kepada pemeriksa kalau dia tidak mau kembali ke
Jember karena capek, kaki nya tidak kuat karena perjalanannya
jauh. Pasien menginginkan anaknya saja yang ke Jember. Saat
ditanya apakah pasien masih merasakan sakit pada tubuhnya
pasien menjawab sikil iki kesel lek digae mlaku adoh.

... Autoanamnesis
Kemudian saat ditanya jika bangun tidur masih
terasa sakit, pasien menjawab tidak lagi, hanya
masih kaku. Secara keseluruhan pasien mengaku
keadaannya sudah membaik dan nafsu makan juga
sudah baik.

Heteroanamnesis
(suami)
Menurut suami pasien, keadaan pasien sekarang lebih
baik daripada sebelum dibawa ke Jember. Sekarang
pasien sudah tidak banyak tidur, pasien lebih memilih
melakukan aktivitas yang bisa ia lakukan, misalkan
menyapu,
mencuci
piring,
membantu
suaminya
memasak. Itu semua pasien lakukan tanpa disuruh
siapapun. Jika dulu, menurut suaminya, mandi pun pasien
masih disuruh. Memang untuk memasak, suaminya tidak
mengijinkan istrinya memasak sendiri karena pernah saat
memasak, masakannya malah hangus. Jika terasa capek,
pasien kembali ke kamar untuk tidur. Suami pasien tidak
terlalu banyak berbicara karena masih sesak karena sakit
jantung yang dideritanya.

Heteroanamnesis
(anak laki-laki)
Menurut anak pasien, ibunya sudah dalam keadaan yang lebih baik.
Anak pasien tidak setiap saat berada dirumah ibunya karena dia
sudah berkeluarga dan sekarang memiliki anak bayi yang masih
berusia 15 hari. Namun, setidaknya dalam sehari dia bisa
berkunjung3x. Dalam setiap kunjungannya, dia melihat perubahan
dalam kondisi ibunya, ibunya sekarang sudah tidak bingung lagi
hanya masih bingung dalam sholat karena sakit pada kaki nya. Anak
pasien juga menjelaskan jika mata ibunya sudah tidak sayu lagi,
menurutnya pandangan ibunya sekarang sudah lebih ada semangat.
Menurut anaknya, ibu pasien memang memiliki kemauan yang besar
untuk sembuh. Untuk bisa berjalan sendiri tanpa bantuan seperti
inipun berkat usaha dan kemauan ibunya untuk berlatih. Nafsu
makan ibunya pun juga sudah bagus. Jika anak pasien menasehati
ibunya untuk tidak terlalu banyak memikirkan kondisinya, yang
penting makan dan sehat, pasien pasti mendengarkan omongan
anaknya tersebut.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
Stroke

Riwayat Pengobatan
Pengobatan stroke dan hipertensinya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami
gejala
seperti
yang
pasien
alami
sekarang.

Riwayat Sosial
Pendidikan Terahir
: SD
Menikah : - jumlah anak
:1
- nama, usia : Mulyadi 30 th
- status
: menikah
- pekerjaan
: buruh tani
Faktor Premorbid
: Pasien adalah seseorang yang
terbuka, jika ada masalah dapat diceritakan kepada
keluarga dan seorang yang pekerja keras.
Faktor Pencetus
: Riwayat Stroke
Faktor Organik : Hipertensi, Stroke
Faktor Psikososial
: Hubungan dengan keluarga,
saudara, dan
tetangganya baik.

Pemeriksaan Fisik
Status Interna(07 November 2014, RSD dr. Soebandi)
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tensi
: 160/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Pernapasan
: 20 x/ menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala-Leher
: a/i/c/d = -/-/-/Thorax
: Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen : Datar, Bising Usus Normal, Timpani, Soepel
Ekstremitas
: Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

 Status Psikiatri
Kesan umum : pasien tampak berpakaian sesuai umur, kesehatan fisik
cukup namun cara berjalan
pasien lambat, tidak terdapat cacat fisik,
cara berpakaian rapi dan bersih.
Kontak : mata (+), verbal (+), relevan
Kesadaran
Kualitatif
: berubah
Kuantitatif : GCS 4-5-6
Afek Emosi
: depresi
Proses Berpikir: Bentuk
: Non realistik
Arus
: Koheren
Isi : Waham Somatik
Persepsi
: halusinasi (-)
Kemauan
: menurun
Intelegensi
: menurun
Psikomotor
: Hipoaktivitas
Tilikan : derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

Diagnosis Bnding
Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Gangguan Skizotipal (F21.0)

Diagnosis Multiaxial
Axis I : F 32.3 Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
Axis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Bab IX I00-I99 Penyakit sistem
sirkulasi
Axis IV : Riwayat Stroke
Axis V : Global Assessment Of Functioning
(GAF) Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Terapi
Farmakoterapi
Sandepril 50 mg (2x1)
Olandos 5 mg (0-1-0)

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
sakit yang dialami pasien supaya keluarga
pasien dapat memahami dan menerima
keadaan pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya
memperhatikan kepatuhan pemberian obat
untuk pasien.
Meminta supaya keluarga pasien senantiasa
memberi dukungan moral kepada pasien dan
membimbing pasien dalam melakukan aktivitas
sehar-hari.

Prognosis
Dubia ad Bonam
Kepribadian premorbid
Onset (usia pertengahan)
Kecepatan terapi (lambat)
Faktor pencetus (diketahui)
Faktor keturunan (tidak ada)
Perhatian keluarga
Ekonomi (kurang)

:
:
:
:
:
:
:

baik
baik
buruk
baik
baik
baik
buruk

Terima
Kasih