POMR 2015

( PROBLEM ORIENTED MEDICAL

RECORD )

Team penyusun

Urutan Penulisan POMR

Halaman judul
Halaman
pengesahan
Identitas Penderita
Data dasar
Data Penunjang
Resume data dasar
Daftar Diagnosis /
masalah

Rencana awal
Progress report
Prognosis
Alur keterkaitan
masalah
Ringkasan
Pembahasan kasus
Kesimpulan
Saran & Ususl
Daftar Pustaka
2

Prinsip Penulisan
Halaman Judul
Halaman ini berisi :Tulisan kasus/referat/jurnal,
kalimat judul, logo UNS, logo rumah sakit Dr.
Moewardi, penulis, Instansi , tahun
Judul merupakan kalimat yang menggambarkan
isi kasus dan merupakan diagnosis akhir.
Judul bukan merupakan kumpulan daftar
masalah
Judul singkat, menarik dan menggambarkan isi
tulisan
3

Kasus
ADENOCARSINOMA RECTI
DENGAN METASTASIS KE OMENTUM

Diki Rahmawan
Pimpinan Sidang :
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS/RSUD DR Moewardi Surakarta
2013

Prinsip....
Halaman Pengesahan
Halaman pengesahan berisi : Judul,
tanggal persetujuan, tanda tangan
pimpinan sidang
Pimpinan sidang menyetujui penjadwalan
presentasi.
Pimpinan sidang tidak bertanggungjawab
terhadap isi.
5

Prinsip.....
Identitas Penderita
Identitas penderita berisi semua keterangan
tentang identitas penderita yang diperlukan
untuk menunjang baik diagnosis maupun
pengelolaan pasien secara holistik
Identitas penderita minimal berisi : Nama
( Inisial ), jenis kelamin, umur, alamat,
Suku, pekerjaan, pendidikan, agama, status
( menikah/tidak ), tanggal masuk RS,
tanggal dikasuskan.
6

Prinsip....
Data dasar
Terdiri dari alloanamnesis/autoanamnesis
( Sacred seven, Foundamental four),
Pemeriksaan Fisik
Pada saat anamnesis dan pemeriksaan
fisik wajib mencantumkan tanggal dan
jam dilakukan.
Data dasar yang ditulis adalah data pada
saat anamnesis maupun pemeriksaan
fisik atau data sebelumnya.
7

Prinsip..
Pada anamnesis riwayat penyakit dahulu, harus
dicantumkan tanggal, penyakit, tanggal perawatan
dan pengobatan/tindakan yang diberikan ( tabel
terlampir )
Riwayat penyakit dahulu itu tidak mencakup riwayat
penyakit kronis
Pada anamnesis riwayat keluarga harus
digambarkan pohon riwayat keluarga ( diagram
terlampir )
Pada anamnesis riwayat pribadi, dicantumkan
riwayat alergi dan riwayat imunisasi

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

(Tidak Mencakup Riwayat Penyakit Kronis)
Tangg
al
12/02/2010

Penyakit
Nefrolithiasis bilateral

Tempat
Perawatan
RSUD DR Moewardi

Pengobatan
dan Operasi
ISWL

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki

X Perempuan
Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

Kakek
Nenek

Ayah
Ibu

10
Pasie

Riwayat Pribadi
+
Riwayat Kebiasaan dan
Sosial Ekonomi

RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Alergi
Bahan/
Tahu
Obat
n

Gejala

Riwayat imunisasi
Jenis
Tahun
imunisasi

11

Prinsip.
Pada
pemeriksaan
fisik, selain
kalimat sesuai
dengan organ,
harus diberikan
gambar tubuh
utuh dengan
kelainankelainan yang
diderita
12

Prinsip....
Data penunjang
Data penunjang berisi semua hasil
pemeriksaan penunjang yang dilakukan
pada saat pemeriksaan atau sebelum itu.

13

Prinsip......
Resume data dasar
Resume data dasar adalah kalimat yang
berisi data-data dari data dasar dan
penunjang di depan baik yang positif
ataupun negatif pada pasien yang
mendukung pada diagnosis kerja atau
masalah .
Resume data dasar sebaiknya tidak terlalu
panjang
Lembar resume data dasar terlampir
14

RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)
Oleh dokter : .................................................................
Nama Penderita
: ............................................................................................... No. RM :

1.

KELUHAN UTAMA

1.

ANAMNESIS
Sekarang, Riwayat Penyakit

: (Riwayat Penyakit
Dahulu, Riwayat

Pengobatan, Riwayat
Penyakit Keluarga,
dll.)
1.

PEMERIKSAAN FISIK

1. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
A. Laboratorium
:

B. Radiologi
:

C. Lain lain

15

Prinsip....
Daftar Diagnosis/masalah
Diagnosis/Masalah adalah masalah yang
ditemukan pada data dasar dan penunjang,
sebaiknya merupakan diagnosis kerja/diagnosis
pasti.
Bila pada satu masalah atau diagnosis terdapat
problem yang harus di tata laksana secara
khusus, maka dapat di problemkan tersendiri
pada masalah berikutnya.
Assesmen pada problem tersebut lebih
ditekankan pada penatalaksanaan.

16

Prinsip....
Masalah
Masalah adalah abnormalitas/ kumpulan
abnormalitas dari analisis dan sintesia yang
ditemukan dari data dasar / catatan
kemajuan dalam bentuk diagnosis kerja
atau masalah tunggal yang masih
memerlukan penatalaksanaan.
Masalah harus dinyatakan sebagai fakta,
bukan kecurigaan atau dugaan atau suspek
agar tidak mengaburkan kemungkinan lain.
17

RENCANA AWAL
Rencan
Pengkajia
Diagno
No
a
n
sis/Mas
(assesme diagnos
.
alah
nt)
is

Rencan

Rencana
Terapi

Rencana
Monitoring

a
Edukasi

18

Prinsip....
Initial planning
Initial planning adalah rencana
menegakkan diagnosis dan pengelolaan
pasien secara komprehensive
berdasarkan diagnosis kerja dan/atau
masalah yang didapat
Initial planning terdiri dari : Diagnosis ,
Terapi, Edukasi, dan Monitoring

19

Prinsip....
Pengkajian/Assesment
Assesment adalah kajian terhadap alasan
dipilihnya masalah atau diagnosis kerja atau
diagnosis utama.
Assesment ditulis data-data yang mendukung ke
arah masalah atau diagnosis kerja/diagnosis
utama baik data yang positif ataupun yang
negatif.
Selain menampilkan alasan, assesment juga
menuliskan apa yang akan dikaji dari
permasalahan tersebut ( diagnosis banding ,
etiologi, penegakan diagnosis, komplikasi dll).

20

Prinsip....
Rencana Diagnosis
Rencana diagnosis adalah pemeriksaan atau
tindakan yang diperlukan untuk menjawab
kajian dari assesment
Pemeriksaan atau tindakan tersebut harus
mengarah pada kajian dan belum pernah
dikerjakan sebelumnya ( belum ada data
sebelumnya ).
Bila tidak diperlukan pemeriksaan tambahan
lagi, maka rencana diagnosis bisa dikosongkan.
21

Prinsip....
Rencana Terapi
Rencana terapi adalah terapi yang diusulkan
sesuai dengan masalah atau diagnosis kerja
terkait.
Terapi yang dituliskan sesuai dengan
masalah yang di problemkan
Bila belum tegak diagnostik, maka
diperbolehkan memberikan terapi untuk DD
urutan pertama atau diagnosis kerja atau
diagnosis utama.
22

Prinsip...
Rencana Terapi
Bila pada problem didapatkan sesuatu
yang memerlukan penatalaksanaan
tersendiri, maka pemberian terapi
secara umum, dan terapi khusus di
tuliskan pada problem yang memerlukan
penatatalaksanaan khusus.
Terapi umum dan khusus tidak boleh
bertentangan dan tumpang tindih.
23

Prinsip
Rencana Edukasi
Edukasi adalah hal-hal yang perlu
disampaikan kepada pasien dan keluarga
pasien berkaitan dengan diagnosis, rencana
pemeriksaan , rencana terapi atau rencana
tindakan serta hal-hal yang harus dilakukan
baik pada saat pasien dirawat atau saat
pasien sudah pulang ke rumah.
Edukasi dituliskan secara singkat dan detail

24

Prinsip...
Rencana Monitoring
Monitoring adalah hal-hal yang harus kita
awasi lebih ketat berkaitan dengan
problem atau diagnosis yang ditulis.
Monitoring ditulis secara detail.

25

 Contoh 1
Diagnosis/Masalah : klinis sirosis
hepatis
Pengkajian :
Anamnesis : penurunan berat badan, badan
lemah, nggliyer, mata kuning, BAK kuning,
perut membesar, BAB hitam
Px fisik : Atropi m temporalis, sclera ichterik,
conjungtiva pucat, atropi m pectoralis, spider
naevi, asites, venectasi, palmar eritema,
gynecomastia, atropi testis, splenomegali,
hemorhoid interna grade 2
Px penunjang : HB 8,3..AT 80.000..SGOT 98
SGPT 30..Bil direk 3,6bil indirek 2,3albumin
2,3
26

 Rencana Diagnosis : analisa cairan asites,

SPE, USG Abdomen, fibroscan
Rencana Terapi :
Tirah baring tidak total
Diet hepar 1
Infus Nacl 20 tpm : Infus Comafuchsin hepar 20
tpm
Spironolactone 100 mg 1-0-0
Propanolol 2 x 20 mg.

Rencana Monitoring :
Lingkar perut, darah rutin, feses rutin

Rencana Edukasi :
Edukasi tentang penegakan diagnosis,
penatalaksanaan dan prognosis serta
monitoring
27

 Contoh 2
Diagnosis/Masalah : Dispepsia non spesifik
Pengkajian :
Anamnesis : wanita usia muda, gampang cemas,
perut kiri atas terasa perih, kembung, sebah, bila
diisi makanan terasa penuh, mual, keringat dingin,
gemetar, BAB hitam
Px Fisik : HR : 150 x/menit, nyeri tekan regio
hipokondriaka sinistra,
Px penunjang : feses rutin : eritrosit +++
DD : Gastritis errosiva
Ulkus di lambung
Duodenitis

28

 Rencana Diagnostik : Endoskopi

diagnostik
Rencana Terapi :
bed rest tidak total
Diet nasi tim 1500 Kcal
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ceftriakson 1 gr/12 jam
Injeksi omeprazole 20 mg/12 jam
Antasida sirup 4 x 1 C
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Domperidone 2 x 1 tablet

29

 Rencana Monitoring :
Feses rutin, Vital sign

Rencana Edukasi :
Hjindari makanan yang merangsang
asam lambung : pedas, asam, berlemak
Menjaga supaya pikiran tidak gampang
cemas
Jangan telat makan

30

Prinsip....
Progress report
Progress report adalah catatan kemajuan
pada pasien.
Progress report harus bisa menggambarkan
catatan kemajuan pada pasien secara
ringkas dan jelas
Progress report ditulis dalam bentuk S O A P (
S : keluhan subyektif (Anamnesis), O : data
obyektif (Pemeriksaan fisik + penunjang), A :
assesment/Diagnosis, P : Planning Terapi )
31

Prinsip....
Progress report
Progress report dilakukan setiap saat, tetapi
dituliskan pada laporan pada saat ada data
baru yang berpengaruh terhadap pasien baik
diagnosis, terapi maupun prognosis.
Jangka waktu penulisan progress report
diserahkan sepenuhnya kepada penulis.
Progress report yang baik adalah sampai
pada diagnosis, dan atau pasien sudah
sembuh.
32

Prinsip....
Progress report Monitoring
Progress report Monitoring dituliskan
dalam bentuk grafik perkembangan yang
lebih efisien dan bisa lebih menjelaskan
terkait masalah atau diagnosis kerja

33

34

Prinsip....
Prognosis
Prognosis penyakit dinilai secara holistik,
tidak berdasarkan kelompok diagnosis
meliputi Ad Vitam, ad Sanam dan Ad
Fungsionam

35

Prinsip....
Alur keterkaitan Masalah
Merupakan Alur pemikiran dari analisis
kasus yang dibuat dalam sebuah
skematis sesuai diagnosis yang ada

36

ALUR KETERKAITAN MASALAH

37

Prinsip....
Pembahasan kasus
Pembahasan berupa narasi dari analisa
kasus yang disesuaikan dengan
penunjang pustaka serta menjelaskan
keganjalan atau adanya analisa yang
mungkin terdapat perbedaan antara
kasus dengan teori yang ada.

38

Prinsip....
Kesimpulan
Merupakan Kesimpulan dari Diagnosa kasus,
penatalaksanaan secara umum, prognosis dan
monitoring dan edukasi yang diperlukan secara
singkat
Saran & Usul:
Diberikan kepada
tim medis yang akan melanjutkan perawatan
pasien, terapi yang belum dapat diberikan
Pasien & keluarga
39

40