www.bpmp2t.depok.go.

id

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(SP-SIUPMIKRO / SIUP KECIL / SIUP MENENGAH / SIUP BESAR)

Kepada Yth
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
(BPMP2T) Kota Depok
Jalan Margonda Raya No. 54 Depok
di
DEPOK
Diisi oleh Pemohon
DIISI OLEH PEMILIK/ PENGURUS/
PENANGGUNG JAWAB
Diisi/ diketik dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
sebagaimana dimaksud dalam peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor
36/M/DAG/PER/9/2007
1. Permohonan SIUP Baru *)

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan SIUP *):

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab **)
1. Nama
:
2. Alamat
:

tempat

tinggal

................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

................................................................................................
3. Tempat/tanggal
lahir
................................................................................................
:
................................................................................................
4. Nomor Telp./Fax
................................................................................................
:
5. Nomor
KTP/Paspor
:
6. Kewarganegaraan
:

www.bpmp2t.depok.go.id

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan
:
3. Nomor Telp./Fax
:
4. Propinsi
:
5. Kab/Kota
:
6. Kecamatan
:
7. Kelurahan / Desa
8. Status
9. Kode Pos

:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
PMA/PMDN/Lain-lain **)
:
:
:

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma
1. Akta Pendirian
:
a. Nomor & Tgl. Akta
:
b. Nomor & Tgl. Pengesahan
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tgl. Akta
:
b. Nomor & Tgl. Pengesahan
:

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
:

..................................................................................
..................................................................................

IV. Modal dan Saham

1.

Modal dan Nilai Kekayaan Bersih

:
Perusahaan (tidak termasuk tanah
bangunan tempat usaha

2.

Saham (Khusus untuk Penanaman

Modal Asing)
a. Total Nilai Saham
:
b. Komposisi Kepemilikan

..................................................................................

..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

www.bpmp2t.depok.go.id

Saham
:
- Nasional
- Asing

:
:

V.

Kegiatan Usaha

1.

Kelembagaan

2.

Kegitan Usaha (KBLI 5 Digit)

3.

Barang/ Jasa dagangan utama

__________________________________________________________________________________
Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut diatas tidak benar atau palsu,
kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan **)
Cap Perusahaan dan
Materai cukup

................................................................
Depok, ..................................................

www.bpmp2t.depok.go.id

Catatan :
*) beri tanda salah satu
**) coret yang tidak perlu

JUMLAH TENAGA KERJA SEKTOR PERDAGANGAN

MENURUT JENIS KELAMIN DAN TINGKAT PENDIDIKAN
NAMA

PERUSAHAAN
:

GOL.

....................................................................................................
USAHA/NO.

SIUP

:
ALAMAT
:
NO.

...................................................................................................

PERUSAHAAN

PENDIDIKAN

...................................................................................................
...................................................................................................

JENIS KELAMIN
LAKI-LAKI
WANITA

JUMLAH

www.bpmp2t.depok.go.id

SD/SDS KEBAWAH
1.
2.
3.

SLTP
SLTA

4.

SARJANA MUDA

5.

SARJANA
JUMLAH

Keterangan

-Tabel ini diisi oleh pemohon SIUP di Disperindag Propinsi Jawa Barat/Disperindag Kota/kab
-Tenaga Kerja dimaksud adalah termaksuk Komisaris dan anggota direksi (untuk perusahaan berbadan
hukum, lihat Akte Notaris)

Permohon

.................................................

www.bpmp2t.depok.go.id

Nama Perusahaan : CV/ PT/ Fa/ Po/ Kop

.............................................................
.............
Neraca Per Tanggal :
Debet
Kredit
Harta Lancar
Ka
s ............................................
.......
Ban
k ............................................
....
Piutang ..................................
............
Persediaan .............................
...........
Surat
Berharga ................................
..

Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........

Sub Jumlah
Harta Tetap
Tana
h ............................................
.
Bangunan/Gedung, Kantor,
Kios .......

Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................

Hutang Lancar
Hutang
Dagang ..................................
...............................................
............
...............................................
............
Sub Jumlah
Hutang Jangka Panjang
...............................................
............
...............................................
............
...............................................
............
Sub Jumlah
Modal Sendiri :
...............................................
.........
...............................................
.........

Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........

Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................

www.bpmp2t.depok.go.id

Investaris ...............................
............
Kendaraan .............................
............
Sub Jumlah
Total
Harta .....................................
...

..........
Rp. .........................................
..........
Rp. .........................................
..........

...............................................
.........
Sub Jumlah
Total Hutang & Modal Sendiri

...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........
Rp. .........................................
...........

Catatan :

(..)