Journal

Journal Reading
Reading

Infeksi
Infeksi Oportunistik
Oportunistik pada
pada Pasien
Pasien Pemfigus
Pemfigus
(J
(JAm
AmAcad
AcadDermatol
Dermatol 2014;71:284-92)
2014;71:284-92)

Divisi
: Rawat Inap
Penyaji
: Dr. Dwi Susanti
Pembimbing
: Prof. DR. Dr. H. M. Athuf Thaha, SpKK
(K), FINSDV, FAADV
Dr. Mutia Devi, SpKK
Moderator : Dr. Sarah Diba, SpKK

RALAT
Pada Hal 7 & 8 tertulis nokardiasis nokardiosis.

Journal reading. Infeksi oportunistik pada

pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI
RSUPMH

PENDAHULUAN
Kelainan
mukokutane
us

PEMFIG
US

Autoimun

Kortikostero
id
Sistemik

Lepuh
intraepitelial

Imunosupre
sif

Erosi kulit &

membran
mukosa

Jangka
panjang

Infeksi

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

Infeksi
oportunistik

155 pasien
60%

201
3

835 pasien
18%
kematian
Lebih
serin
g
Lebih
berat

201
2

200
5

1209
pasien
19%

imunosupr
esi

Gangguan Cellmediated immunity

Tujuan: Menilai insidensi dan karakteristik

IO berat (nonkutaneus) pada pasien
pemfigus

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

METODE
Historis
prospektif

Klinik Penyakit
Bulosa
Autoimun. Dept.
Dermatologi RS.
Beilinson,
Petach Tikva,
Israel.

Kelompok
kohort
Analisis
statistik

Follow up data sejak tegak dx pemfigus ke

d
Database klinik rawat jalan: 1 Jan 2003 s/d e
p
31 Des 2012
a
n

Diagnosis pemfigus (klinis, histologis,

imunofluoresens)

I
O

n
Rawat inap ICD 9 : Pemfigus + infeksi:
o
n
Listeria, Salmonella, Nokardia, Mikobacteria,
Legionella, Bartonella, SMV, VHS, VZV, Kandida, k
u
kriptokokkosis, pneumosistis
t
a
Jenis kelamin, Usia, Pengobatan, DM,
n
Profilaksis IO
e
u
s
Data Numerik Uji T atau Mann-Whitney

Perbandingan proporsi uji Fisher

Analisis multivariat Regresi logistik
Winpepi versi 11.39

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

HASIL

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

HASIL
1 Januari 2003

Tabel 1. karateristik kohort pasien pemphigus berdasarkan

perkembangan infeksi oportunistik

172 pasien
pemfigus
Follow up
Rerata:
3,5 2,7 tahun

31 Desember

IO: 14 pasien
Tidak IO: 158
pasien

Karakteristik

IO ( n = 14 )

Tidak IO
( n = 158 )

Nilai P

L:P (rasio)

6:8 (1:1,3)

67:91 (1:1,4)

TS

Usia saat diagnosis,

y SD (range)

66 16 (35-94)

54 16 (2194)

0,011

Diabetes melitus

8 (57%)
Sebelum
pengobatan 1;
Setelah
pengobatan 7*

42 (27%)
Sebelum
pengobatan
20;
Setelah
pengobatan 22

0,028

Pengobatan, n (%)

Prednison
14 (100)
157 (99)
Azathioprine
6 (43)
70 (44)
Mycophenonalte
0
22 (14)
mofetil
0
20 (13)
Rituximab
0
8 (5)
Metotreksat
0
8 (5)
Immunoglobulin iv
0
3 (2)
L, Laki-laki;
P, perempuan; TS; tidak signifikan,
Dapson
0 IO, infeksi oportunistik.
2 (1)
*Diabetes yang muncul setalah pengobatan pemfigus namun sebelum timbul IO.
Siklofosfamid
Perbandingan
antara ada atau tidaknya diabetes

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI
RSUPMH

TS
TS
TS
TS
TS
TS
TS
TS

HASIL
14 pasien mendapatkan IO
Tahun pertama (2 minggu 11
bulan)
Insidensi: 8,1%
Lost to follow up: 23 (13%)
Person-time incidence: 9,3
IO/100
Analisispasien
univariat usia & DM
IO
Analisis multivariat (regresi logistik)
usia IO

DM (?)
(P =
0,068)
Jenis kelamin dan rejimen
pengobatan
menunjukkan
10
pasien tidak
aktivitas pemfigus atau aktivitas
minimal
Tingkat keparahan pemfigus IO

Semua pasien mendapatkan KS

sistemik saat mendapatkan IO
Rerata dosis harian prednison = 59
27 mg
Rerata dosis kumulatif prednison =
7629 4170 mg
Lima pasien mendapat tambahan
azathioprine

Outcome:
Dua pasien SMV meninggal
Dua pasien Gangguan
neurologis + fungsional
Tidak terdapat perbedaan signifikan
dalam usia, dosis KS, atau DM pada
saat timbul IO antara masing-masing
IO

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

DISKUSI

LAPORAN
KASUS
SEDIKIT

PEMFIGUS

PENGOBAT
AN

IMUNOSUPR
ESIF

INFEKSI
OPORTUNI
STIK

PEMAHAMA
N TERBATAS

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

HASIL

Laporan
kasus <<

Penelitian
ini
memberik
an
penemua
n berbeda

Follow up
Rerata:
3,5 2,7 tahun

IO: 14 pasien
Tidak IO: 158
pasien

Journal reading. Infeksi

oportunistik pada pasien pemfigus.
Bag/Dept IKKK FK UNSRI RSUPMH

31 Desember
2012

IO sangat
jarang
terjadi
pada
pasien
pemfigus?
?

1 Januari 2003

172 pasien
pemfigus

10

DISKUSI
Rerata 4 bulan
pengobatan
Infeksi
Oportunistik

Rerata dosis
prednison
0,8mg/kgBB/hari
Usia lebih tua

Dosis KS harian
maksimum (12mg/kgBB)

(rerata usia 66 vs 54
tahun)
Patogen
Oportunistik

Nokardia, SMV, Legionella,

Listeria

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

11

DISKUSI
Tabel II. Pasien pemfigus dengan infeksi oportunistik: Karakteristik dan
Dosis
perjalanan penyakit
Jarak
Pasie
n
No.

Jenis
Kelami
n

Komorbidit
as
sebelumny
a

HTN,
HLD,
atrial
fibrilasi,
dan fatty
liver

NAD

Usia
saat
onse
t, t

61

35

pengobat
an
sebelumn
ya

Komplikasi
pengobata
n
pemfigus

IO

KS

DM,
myopath
y,
depresi

Nokardi
a,
penyakit
otak
disemin
ata,
mening
es,
penyakit
paru

KS dan
AZA

DM, OP,
akne,
abses
staphyloc
occal
rekuren,
HTN,
glaukoma
,
Sarkoma
kaposi

Nokardi
a,
penyakit
paru
disemin
ata dan
penyakit
hematol
ogi

waktu
dan
IO,
bulan

Pengobatan
saat IO per
hari

prednis
on
kumulat
if saat
Io*

Status
penyakit
selama
IO

Pengobatan IO
dan hasil

Prednison
50 mg
(0,7mg.kg
)

9310
mg

tanpa
lesi

Meropenem
plus
amikasin;
gangguan
neurologis
ringan dan
rehabilitasi
parsial

11

Prednison
40 mg
(0,7mg/kg
); AZA200
mg

19.000
mg

tanpa
lesi

TMP-SMX plus
imipenem;
sembuh total

DM tipe
Nokardi
aktivita
2, HLD,
Prednison
a,
8200
s
TMP-SMX;
sindrom
60
KS
Myopathy
4
50mg
penyakit
mg
minima sembuh total
Sjogren,
(1mg/kg)
paru
l
dan OP
Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI
12
RSUPMH

Pasie
n
No.

Jenis
Kelam
in

Komorbidit
as
sebelumnya

Usia
saat
onse
t, t

NAD

42

Alopesia
areata dan
hipotiroidis
me

HTN,
glaukoma,
BPH, dan
SCC kulit

HTN, HLD,
IHD, dan
PVD

66

78

74

pengoba
tan
sebelum
nya

Komplika
si
pengobat
an
pemfigus

KS

KS

KS

KS dan
AZA

Pengobata
n saat IO
per hari

Dosis
prednis
on
kumula
tif saat
Io*

Status
penya
kit
selam
a IO

Pengobatan IO
dan hasil

Prednison
110mg
(1mg/kg)

8970
mg

lesi
oral
aktif

TMP-SMX;
sembuh total

Prednison
50mg
(0,8mg/kg)

tanpa
lesi

Debridement,
TMP-SMX plus
amikasin dan
seftriakson;
sembuh total

11.260
mg

aktivit
as
minim
al

TMP-SMX;
osteomyelitis
Nokardia
rekuren setelah
1 t sembuh
dengan
drainase dan
TMP-SMX;
sembuh total

2850
mg

aktivit
as
minim
al

Ganciclovir;
kematian
setelah 2 bulan
sejak IO,
penyebab tidak
diketahui

IO

Jarak
waktu
dan
IO,
bulan

Myopathy

Nokardia,
penyakit
paru

DM dan
OP

Nokardia,
abses
tungkai
bawah
setelah
ruptur
otot
spontan

NAD

Nokardia,
abses
tungkai
bawah di
tempat
trauma
kulit
ringan

DM

SMV
sistemik

11

Prednison
10mg
(0,1mg/kg)

Prednison
85mg
(1,5mg/kg);
AZA
150mg

8460

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK

UNSRI RSUPMH

13

NAD

67

KS

DM dan
myopath
y

SMV,
penyaki
t paru

Prednison
60mg
(0,75mg/k
g)

5060
mg

tanpa
lesi

Ganciclovir;
sembuh total

Hipotiroidism
e

61

KS
dan
AZA

DM

SMV,
penyaki
t hati

KS
65mg/d
(1mg/kg)

5370
mg

tanpa
lesi

Ganciclovir,
sembuh total

10

Glaukoma
dan penyakit
Alzheimer

94

KS
dan
AZA

Tidak
ada

SMV,
penyaki
t paru

Prednison
60mg;
AZA 50
mg

6260
mg

tanpa
lesi

Ganciclovir;
efek IO tidak
diketahui,
kematian 4
tahun setelah
OI tidak
diketahui
penyebabnya

11

S/P
malignant
thymoma,
myasthenia
gravis,
penyakit
Paget, dan
HTN

70

KS
dan
AZA

NA

SMV,
penyaki
t kulit
dan
paru

Prednison
45mg
(0,6mg/kg
); AZA
100 mg

5100
mg

aktivit
as
sedan
g

Ganciclovir
dengan
penyembuhan
9 bulan
kemudian,
pneumonitis
SMV rekuren
dan kematian
akibat gagal
nafas

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK UNSRI
RSUPMH

14

12

penyakit
Alzheimer,
HTN, CHF,
PEG, dan
Parkinson

86

KS

NA

Legionella,
penyakit paru

Prednison
25mg

NA

NA

Levofloxacin;
sembuh total,
namun
meninggal 6
bulan kemudian
karena sepsis
urinaria

13

HLD dan
psoriasis

72

KS
dan
AZA

NAD

Legionella,
penyakit paru

Prednison
95mg
(1,6mg/k
g); AZA
100 mg

496
0
mg

aktif

Levofloxacin;
sembuh total

14

HLD, fatty
liver, dan s/p
thyroiditis

57

KS

OP

Listeria
meningoencephalitis

Prednison
75mg
(1,2mg/k
g)

437
5
mg

aktivita
s
minimal

TMP-SMX plus
meropenem;
hemiparesis
sinistra ringan

AZA, Azathioprine; BPH, hipertrofi prostat jinak; CHF, penyakit jantung kongestif; SMV, sitomegalovirus; KS kortikosteroid sistemik; DM, diabetes melitus; P,
perempuan; HLD, hiperlipidemia; HTN, hipertensi; IHD, penyakit jantung iskemik; L, laki-laki; MI, miokard infark; NA, tidak tersedia; NAD, tidak ada penyakit
bermakna; OP osteoporosis; PEG, percutaneus endoscopic gastronomy; PV, pemfigus vulgaris; PVD, penyakit vaskuler perifer; SCC, karsinoma sel skuamosa; S/P,
status post; TMP-SMX, trimethroprim-sulfamethoxazole.
*Dosis kumulatif dalam miligram.
Prednison atau ekuivalennya per hari. Angka dalam tanda kurung menunjukkan pengobatan kortikosteroid per hari (mg/kg/hari).
Diagnosis penyakit SMV membutuhkan penemuan klinis dan deteksi SMV menggunakan metode tervalidasi pada spesimen klinis yang baik. Di institusi peneliti, hal
tersebut termasuk teknik shell-vial (rapid culture), antigen SMV pp65, dan pemeriksaan reaksi berantai polymerase. Karena pemeriksaan serologi pre-SMV tidak
tersedia, diferensiasi infeksi utama dari reaktivasi virus tidak dapat dilakukan.

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK

FK UNSRI RSUPMH

15

DISKUSI

Deteksi
IO

Demam tanpa
diketahui fokus
infeksinya

SMV
Nokardia

Penyakit SSP

Nokardia
Listeria

Infeksi paru

Nokardia
SMV
Legionella

Abses & luka

lokalisata

Nokardia

Sindrom SMV
Penyakit tissueinvasive
Kerusakan kulit

SMV

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

16

DISKUSI
Terapi
profilaksis

Antibakteri PCP
Antivirus

Perlu
penelitian
lebih lanjut
Profilaksis SMV
dengan
ganciclovir?

Listeria, Nokardia
Besarnya
penurunan risiko
oleh TMP-SMX
pada patogen ini
belum diketahui
Wabah infeksi
Nokardia yang
sensitif terhadap
TMP-SMX
Pencegahan
nokordiasis?

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

17

DISKUSI

Pembatasan paparan
terhadap patogen
potensial
Mencuci tangan
Mencuci semua alat dan permukaan
Menghindari kontak erat dengan
pasien penyakit pernafasan
Hindari susu mentah, keju tanpa
pasteurisasi, hot dog yang tidak
matang, seafood asap

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

18

DISKUSI

Retrospe
ktif

Membatasi
ketersediaan
data
mengenai
faktor resiko
IO
Frekuensi IO
dapat lebih
rendah dari
angka
sebenarnya

Penelitian
pada
populasi
berbeda

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

19

DISKUSI
Penelitian pertama mengenai IO terhadap
pasien pemfigus dalam kelompok besar
Risiko signifikan IO pada tahun pertama
diagnosis
Sebagian besar sembuh, beberapa mendapat
outcome berat termasuk kematian
Deteksi dini IO
Waspada tahun pertama pengobatan
imunosupresif, terutama lansia dan penderita
DM
Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept
IKKK FK UNSRI RSUPMH

20

DISKUSI

Penelitian
selanjutn
ya

Penurunan
paparan
imunosupresan
dengan tetap
mengontrol
pemfigus

Terapi
profilaksis

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

21

Critical appraisal
Kriteria

Ya

1. Apakah pertanyaan atau tujuan penelitian

dijelaskan?

2. Apakah populasi penelitian dijelaskan?

3. Apakah kriteria inklusi dan eksklusi dijelaskan

dan diterapkan pada semua sampel?

4. Apakah dijelaskan mengenai justifikasi ukuran

sampel, deskripsi kekuatan penelitian atau variat
dan efek?
5. Apakah pajanan dinilai sebelum terjadinya
outcome?
6. Apakah timeframe cukup untuk melihat
timbulnya outcome?

Tidak

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

23

Critical appraisal
Kriteria

Ya

7. Apakah penilaian pajanan (variabel independen)

dijelaskan dan diimplementasikan pada seluruh
sampel?
8. Apakah penilaian outcome (variabel dependen)
dijelaskan dan diimplementasikan pada seluruh
sampel?
9. Apakah asesor outcome tidak mengetahui
(blinded) status pajanan sampel?

10. Apakah angka loss to follow up < 20%?

11. Apakah ada penilaian terhadap variabel

pengganggu? Dan apakah ada penyesuaian statistik
terhadapnya?

Tidak

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

24

Kerangka Konsep

Variabel independen

Variabel dependen

Infeksi oportunistik

Jenis Kelamin
Usia saat diagnosis
DM
Pengobatan

Usia
DM

Variabel
perancu

Tingkatan evidence based

medicine
Level
of
Evide
nce

Qualifying Studies

High-quality, multicenter or single-center, randomized

controlled trial with adequate power; or systematic review of
these studies
Lesser quality, randomized controlled trial; prospective cohort
study; or systematic review of these studies

II

III Retrospective comparative study; case-control study; or

systematic review of these studies
IV Case-series
V

Expert opinion; case report or clinical example; or evidence

based on physiology, bench research, or first principles

Grades of recommendation and levels of evidence for therapy or prevention. Material adapted from the recommendations at
the centre for evidence-based medicine in Oxford (courtesy Dr D.L. Sackett).

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept IKKK FK

UNSRI RSUPMH

27

Scale for Grading Practice Recommendations

Grad Descriptor
Qualifying Evidence
e
A Strong
Level I evidence or
Recommendat consistent findings
ion
from multiple studies
of levels II, III, or IV
B Recommendat Levels II, III, or IV
ion
evidence and findings
are generally
consistent

Implications for Practice

Clinicians should follow a strong

recommendation unless a clear
and compelling rationale for an
alternative approach is present.
Generally, clinicians should follow
a recommendation but should
remain alert to new information
and sensitive to patient
preferences.
C Option
Levels II, III, or IV
Clinicians should be flexible in their
evidence, but findings decision-making regarding
are inconsistent
appropriate practice, although they
may set bounds on alternatives;
patient preference should have a
substantial influencing role.
D Option
Level V evidence:
Clinicians should consider all
Little or no systematic options in their decision-making
empirical evidence
and be alert to new published
evidence that clarifies the balance
of benefit versus harm; patient
Center for Evidence Based Medicine. Levels of evidence and grades of
preference
should have a
recommendations. Center for Evidence Based Medicine
website. 2001.
influencing
role.
http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels substantial
Accessed 12-3-2008
.

Evidence Pyramid

Increasing strength
of evidence for
clinical application

Clinical,
Epidemiologic,
Health
Services

Basic Science

Journal reading. Infeksi oportunistik pada pasien pemfigus. Bag/Dept

IKKK FK UNSRI RSUPMH

30