Syok Hipovolemik akibat Perdarahan ( Hemoragik )

a. Klasifikasi syok hemoragik

Pre syok ( compensated )
Terjadi apabila perdarahan kurang dari 15 % ( 750 ml ) volume darah. Pasien
mengeluh pusing, takikardi ringan dengan tekanan darah sistolik 90 100 mmHg,
Syok ringan ( compensated )
Terjadi apabila perdarahan 15 30 % ( 750 1500 ) volume darah. Timbul penurunan
perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang
keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin ( tidak selalu ) terjadi asidosis metabolik.
Pasien juga akan terlihat gelisah, berkeringat dingin, haus dan tekanan darah sistolik 80 90
mmHg.
Syok sedang
Sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu
singkat ( hati, usus, dan ginjal ). Sudah timbul oligouria ( urin kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam )
dan asisdosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik, dan tekanan darah sistolik antara 70
80 mmHg.
Syok berat
Perfusi didalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. Mekanisme
kompensasi vasokontriksi pada organ dan jantung. Sudah terjadi anuria dan penurunan
kesadaran ( delirium, stupor, koma ) dan sudah ada gejala hipoksia jantung ( EKG abnormal,
curah jantung turun ). Perdarahan masif > 40 % dari volume darah dapat menyebabkan henti
jantung. Pada stadium akhir tekanan darah cepat menurun ( sistolik 0 40 mmHg ) dan
pasien menjadi koma, lalu disusul nadi menjadi tidak teraba, megap megap dan akhirnya
terjadi mati klinis ( nadi tidak teraba, apneu ). Henti jantung karena syok hemoragik adalah
disosiasi elektromaknetik ( kompleks gelombang EKG masih ada, tetapi tidak teraba denyut
nadi ), fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung.
b. Patofisiologi syok hemoragik
Respon dini terhadap kehilangan darah adalah dengan vasokontriksi progresif pada
kulit, otot, dan sirkulasi viseral ( dalam rongga perut ) untuk menjamin arus darah ke ginajl,
jantung dan otak. Vasokontriksi bertujuan untuk menaikan pre load. Karena cedera, respon
terhadap berkurangya volume darah yang akut adalah peningkatan denyut jantung sebagai
usaha untuk menjaga curah jantung. Pelepasan kateklamin endogen meningkatkan resistensi
pembuluh darah perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi
tekanan nadi, tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ.
Hormon hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan kedalam sirkulasi
sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin, bbardikinin, beta endorfin, dan sejumlah besar
prostanoid dan sitokin sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikrosirkulasi dan

permeabilitas pembuluh darah. Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme
kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah ( venous return ) dengan cara kontraksi
volume darah didalam sistem vena, yang tidak banyak membantu memperbaiki tekanan
sistemik. Cara paling efektif dalam memulihkan curah jantung dan perfusi organ adalah
dengan memperbaiki volumenya.
Pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekuat tidak
mendapat substrat esensial yang diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi
energi. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik,
dimana metabolisme ini mengakibatkan pembentukan asam laktat dan kemudian berkembang
menjadi asidosis metabolik. Apabila syok terjadi berkepanjangan dan penyampaian substrat
untuk pembentukan ATP ( adenosine triphosphate ) tidak memadai, maka membran sel tidak
dapat lagi mempertahankan integritasnya dan gradien elektrik normal hilang. Berdasarkan
-

klasifikasi syok hemoragik, dapat dijelaskan sebagai berikut :

Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan lama

terhadap iskemia ( kulit, lemak, otot, dan tulang ), pH arteri masih normal.
Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap

iskemia iskemia waktu singkat ( hati, usus dan ginjal ), dan terjadi asidosis metabolik.
Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik
berat dan mungkin pula terjadi asidosis respiratorik.
c. Gejala klinis syok hemoragik
1. Syok ringan
Takikardia minimal, hipotensi sedikit. Vasokontriksi tepi ringan : kulit dingin, pucat,
basah. Urin normal / sedikit berkurang. Pasien mengeluh merasa dingin.
2. Syok sedang
Takikardia 100 120 x / menit. Hipotensi sistolik 90 100 mmHg. Oligouria / anuria.
Penderita merasa haus.
3. Syok berat
Takikardia < 120 x / menit. Hipotensi sistolik < 60 mmHg. Pucat sekali. Anuria,
agitasi, kesadaran menurun.
Tabel 1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Tabel 2. Derajat dari Perdarahan

Prinsip Dasar Penanganan Syok

Tujuan utama pengobatan syok ialah untuk:
1. menstabilkan kondisi pasien,
2. memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,
3. mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
Setelah pasien stabil tentukan penyebab syok.

Terapi Syok Secara Umum

1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan kepada diagnosis cedera yang mengancam jiwa dan
meliputi penilaian dari ABCDE. Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting
untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tandatanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci
akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.
1. Airway dan Breathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran
ventilasi clan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen lebih dari 95%.
2. Sirkulasi kontrol perdarahan
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat,
memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari
luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.
Cukupnya perfusi jaringan menentiikan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan.
Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengzndalikan perdarahan internal.
3. Disability-pemeriksaan neurologi
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran,
pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. informasi ini bennanfaat
dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembarigan kelainan neurologi dan
meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan
cedera intrakranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan
perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap
berasal dari cedera ititrakranial.

4. Exposure-pemeriksaan lengkap
Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus ditelanjangi dan diperiksa dari "ubun-ubun sampai ke jari kaki" sebagai bagian dari
mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.
5. Pemasangan kateter urin
Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria
dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin.
2. Akses Pembuluh Darah
Harus segera didapatkan akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik
dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimal 16 Gauge)
sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Lebih baik kateter pendek dan kaliber besar
agar dapat memasukkan cairan dalam jumlah besar dengan cepat.
Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah pembuluh
darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah
perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral ( vena-vena femoralis, jugularis atau
vena subclavia dengan kateter besar ). Seringkali akses vena sentral di dalam situasi
gawat darurat tidak dapat dilaksanakan dengan sempurna ataupun tidak sepenuhnya
steril, karena itu bila keadaan penderita sudah memungkinkan, maka jalur vena sentral
ini harus diubah atau diperbaiki. Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi
yang serius sehubungan dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu
pneumotoraks atau hemotoraks.
Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intraosseus harus
dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Kalau kateter intravena telah terpasang,
diarnbil contoh darah untuk jenis dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai,
pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada wanita usia subur. Analisis gas darah

arteri juga harts dilakukan pada saat ini. Foto toraks harus diambil setelah pemasangan
CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan
penilaian kemungkinan terjadinya pneumotoraks atau hemotoraks.
3. Terapi Awal Cairan
Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi
intravaskuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara
menggantikar, kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruang interstitial dan intraseluler.
Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaC1 fisiologis adalah pilihan
kedua. Walaupun NaC1 fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan
ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini
bertambah besar bila fungsi ginjalnya kurang baik. Jumlah cairan dan darah yang
diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada evaluasi awal penderita.
Pada tabel di bawah, dapat dilihat cara menentukan jumlah cairan dan darah yang
mungkin diperlukan oleh penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume
kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang
hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma
yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal dengan sebagai
hukum "3 untuk 1" Namun, lebih penting untuk menilai respon penderita kepada
resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end- organ yang memadai, misalnya
keluaran urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.
Apabila pada waktu resusitasi jumlah cairan yang diperlukan untuk memulihkan
atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi perkiraan tersebut, maka diperlukan
penilaian ulang yang teliti dan perlu mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab
lain untuk syoknya.

RESPON CEPAT
Tanda vital

Kembali ke normal
1

RESPON

TANPA RESPON

SEMENTARA
Perbaikan
sementara,

Tetap abnormal

tensi

dan nadi kembali

Minimal (10-20%)

Sedang (20-40%)

Berat (>40%)

Sedikit

Banyak

Banyak

Kristaloid
Kebutuhan darah

Sedikit

Sedang-banyak

Segera

Operasi

Mungkin

Sangat mungkin

Emergensi

Kehilangan darah
Kebutuhan

Terapi Kausal
Syok Hipovolemik
Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien
trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak
terlihat.
Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, keeuali jika
miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang.
Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan
lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu
berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak)
dengan rnengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan
terjadi perubahan perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensinaldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk
ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan
akibat terjadi hemodilusi ( dilusi plasma protein dan hematokrit ) dan dehidrasi
interstitial.

Dengan demikian, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah

menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume
intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi
defisit interstitial, dengan akibat tanda tanda vital yang masih belum stabil dan
produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini
hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid ( darah plasma, dextran,
dsb ) dan cairan garam seimbang. Infus cairan tetap menjadi pilihan utama dalam
menangani pasien hamil. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi dan tekanan
darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah oedem paru,
terutama pasien geriatri. Perhatian harus ditunjukan agar jangan sampai terjadi
kelebihan cairan.
1. Catat tanda tanda vital
2. Pasang infus dan ambil sampel darah untuk pemeriksaan lab
3. Pilih RL/NaCl 0,9 % tetes cepat ( 1000 2000 ml dalam 30 60
menit )
4. Jika hemodinamik membaik, infus dilambatkan dan tidak perlu
transfusi
5. Jika hemodinamik memburuk, teruskan cairan, jika membaik tetapi
Hb < 8 gr, Ht < 25 %, beri transfusi darah dan koloid, begitu juga
jika hemodinamik memburuk