BAB 3

Resume kasus

Pasien ny. Tu berumur 57 tahun alamat pituruh purworejo datang ke igd

RSUD Saras Husada Purworejo dengan keluhan batuk, nyeri dada kanan,
batuk sejak 2 tahun yang lalu, memberat sudah 6 bulan ini. Hasil
pemeriksaan tanda tanda vital di igd adalah tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 80 x/ menit, suhu 36oC, respirasi 30 x / menit. Telah
mendapat terapi injeksi methylprednisolon 2 x 1/2 , ranitidine 2 x 1 amp
50mg, ceftriaxone 2 x 1 gr, atroven 3 x 1 16 tetes.
Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 21 Januari
2015,klien dengan nama inisial Ny. Tu beumur 57 tahun, tinggal di pituruh
purworejo,bekerja sebagai petani, beragama islam, klien masuk ke rumah
sakit pada tanggal 19 Januari 2015 pda pukul 11.52 WIB masuk dibangsal
Kemuning RSUD Saras Husaa Purworejo. Alasan klien masuk rumah sakit
dalah klien mengeluh batuk sejak 2 tahun yang lalu dan memberat pada 6
bulan ini, nyeri dada kanan, napas sesek. Tanda tanda vital pasien
adalah tekanan darah 110 / 80 mmHg, nadi 103 x / menit, respirasi 32 x
menit, suhu 36,5 oC. Yang dilakukan klien saat sakit biasanya periksa
kepuskesmas terdekat, klien tidak ada riwayat penyakit masa lalu baik
kecelakaan ataupun penyakit lainnya. Berat badan klien biasanya 45 kg,
berat badan sekarang 40 kg turun 5 kg sejak 6 bulan terakhir, tanda
tanda klinis rambut klien berwarna hitam sedikit beruban, distribusi
rambut merata konjungtiva anemis, turgor kulit elastis. Diet klien sebelum
sakit biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk, pada saat
awal masuk Rumah Sakit nafsu makan klien menurun hanya makan
sedikit 1 porsi tidak habis, saat pengkajian tanggal 19 Januari 2015 klien
mengatakan nafsu makan sudah meningkat klien menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan dari rumah Sakit dengan menu bubur kasar,
sayur, lauk dan susu, diet diberikan 3 x sehari.sebelum sakit klien minum
kurang lebih 6 sampai 8 gelas perhari, saat sakit klien hanya minum 4 5
gelas sehari. Klien tidak ada gangguan dalam mnelan, mengunyah dan
lainnya.
Kegiatan klien sebelum sakit yaitu bekerja di sawah jika saat musim
panen, mencari kayu bakar, memasak dan mengurus rumah. Saat sakit
aktivitas klien hanya mobilisasi sebatas berbaring dan duduk ditempat
tidur, sesekali berjalan ke kamar mandi untuk buang air besar dan buang
air kecil dan mandi. Aktivitas dibantu oleh keluarganya.Dari hasil
pemeriksaan perut klien didapatkan hasil tidak ada bekas luka, tidak ada
nyeri tekan, suara timpani, peristaltik usus 18 x / menit. Kien buang air
kecil sehari 3 x, warna urin kekuningan, jernih, bau khas urin, tidak ada
riwayat kelainan kandung kemih, tidak ada distensi kandung kemih
ataupun retensi urin. Sedangkan klien BAB sehari 1 2 x sehari, dengan
konsistensi cair, tidak ada konstipasi. Sistem integumen kien integritas

kulit klien baik, elastis berkurang. Pola istirahat klien sebelum sakit klien
biasanya tidur 6 7 jam sehari, tidak ada insomnia, saat sakit klien sering
terbangun di malam hari karena batuk, tidur tidak nyenyak. Klien bekerja
sebagai petani aktivitas klien sebelum masuk rumah sakit yaitu
mengurusi rumah, mencari kayu bakar, mencuci dan lain-lain. Setelah
masuk rumah sakit aktivitas klien hanya sebatas berbaring ditempat tidur,
sesekali jalan ke toilet untuk keperluan pribadinya. Untuk ADL klien
sebagian dibantu untuk makan klien bisa mandiri, toileting mandiri,
keberihan dibantu dan berpakaian dibantu. Kekuatan otot klien kuat, tidak
ada kelemahan ekstremitas, ROM aktif.
Hasil dari pemeriksaan jantung, klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit jantung, ektremitas klien tidak bengkak, hasil pemeriksaan
tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 103 x/ menit, hasil inspeksi ictus cordis
terlihat di intercosta 4-5, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 4-5,
perkusi redup, auskultasi tidak ada bising jantung bunyi jantung normal
lup-dup. Hasil pemeriksaan paru klien adalah klien menggunakan bantuan
O2 3 liter/menit, kemampuan bernapas klien 32x/menit, klien mengeluh
sesak dan batuk. Hasil inspeksi dada kanan dan kiri klien simetris, palpasi
vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi sonor, auskultasi ronchi
basah.
Tingkat pendidikan klien tamat SD, klien hanya tau penyakitya
hanya batuk biasa, klien kurang pengetahuan tentang penyakitnya,
orientasi klien terhadap waktu, tempat dan orang baik, klien mengetahui
jika dia sedang dirawat dirumah sakit, klien tidak memakai alat bantu
seperti kaca mata dll, penginderaan klien secara umum masih baik, klien
mampu mendengarkan, merasakan, mencium, meraba dan melihat
dengan baik. Klien komunikasi dengan bahasa daerah setempat
terkadang memakai bahasa indonesia jika yang bertanya menggunakan
bahasa indonesia, tidak ada kesulitan berkomunikasi. Klien merasa cemas
akan penyakitnya karena sudah 2 tahun tidak sembuh-sembuh, tetapi,
klien tidak pernah merasa putus asa, tidak ada keinginan klien untuk
menciderai diri sendiri dan tidak ada luka atau cacat pada klien.Klien
adalah seorang janda, klien mempunyai 4 anak laki-laki dan yang terdekat
dengan klien adalah anaknya yang pertama. interaksi klien dengan orang
lain sangat baik klien bersikap kooperatif dengan perawat maupun dokter.
Hasil pengkajian life principles klien rajin menjalankan sholat 5
waktu, kegiatan keagamaan yang diikuti klien sebelum sakit klien selalu
sholat berjamaah di masjid dekat rumahnya. Hasil pengkajian
safety/proection kien tidak ada alergi obat dan lainnya, klien tidak
mederita penyakit autoimune, tidak ada gangguan thermoregulasi. Klien
mengeluh nyeri saat batuk, nyeri terasa dilapang dada seperti tertekan
beban berat, skala 3.Hasil pemerikaan laboratorium yang abnormal
adalah leukosit 11.4 (H), netrofil 91.10 (H), limfosit 7.90 (L), monosit 0.50
(L), eosinofil 0.30 (L).

Dari hasil data pengkajian diatas penulis sudah menganalisa data

dan merumuskan diagnosa. Diagnosa yang ditemukan adalah sebagai
berikut : bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi
sekret berlebih, pola napas tidak efektifberhubungan dengan
hiperventilasi.
Rencana tindakan keperawatan yang sudah dirumuskan adalah
sebagai berikut : untuk diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan produksi sekret berlebih setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah tersebut dapat
diatasi dengan kriteria hasil pasien akan batuk efektif, mengeluarkan
sekret secara efektif, mempunyai jalan napas yang paten, tidak ada suara
napas tambahan. Intervensinya yaitu kaji status bersihan jalan napas
klien, posisikan pasien semifowler/fowler, ajarkan teknik batuk efektif,
kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Rencana tindakan untuk diagnosa pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hiperventilasi yaitu setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan masalah tersebut dapat
teratasi dengan kriteria hasil pola napas efektif, irama dan frekuensi
napas dalam batas normal, status pernapasan normal. Intervensinya yaitu
pantau tanda-tanda vital, pantau pemberian oksigen, posisikan pasien
semifowler/fowler, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen
sesuai kebutuhan.
Implementasi untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan produksi sekret berlebih pada tanggal 21 januari
2015 yang pertama megkaji status bersihan jalan napas klien dengan cara
pemeriksaan toraks, dengan hasil inspeksi dada simetris kiri kanan,
palpasi vokal vremitus sama, perkusi sonor, auskultasi ronchi basah pada
kedua paru, tindakan yang berikutnya mengajarkan teknik batuk efektif,
memposisikan pasien fowler karena klien mengatakan leih nyaman posisi
duduk daripada setengah duduk atau berbaring. Evaluasi tindakan pada
tanggal 21 januari2015 yaitu : subjektif : klien mengatakan masih ada riak
di tenggorokan sulit keluar, objektif : terdapat suara napas tambahan,
asessment : masalah belumteratasi, planing : lanjutkan intervensi
Diagnosa pola napas tidak efektif implementasinya tanggal 21
Januari 2015 yaitu memantau tanda-tanda vital, memonitor pemberian
oksigen, mengkaji ulang keluhan pasien, evaluasi didapatkan pasien
mengatakan masih sesak napas, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100
kali/menit, respirasi 28 kali/menit, suhu 36,6 oC, status oksigen 3
liter/menit, masalah belum teratasi, planing lanjutkan intervensi, monitor
tanda-tanda vital, monitor pemberian oksigen, posisikan klien senyaman
mungkin.
Implementasi pada tanggal 22 Januari 2015 yaitu untuk diagnosa
ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi
sekret berlebih, mengkaji ulang keluhan pasien, menganurkan untuk

batuk efekif untuk pengeluaran dahak, memposisikan klien senyaman

mungkin, memberikan terapi sesuai program dokter nebulizer atroven 16
tetes, dievaluasi jam 14.00 dengan hasil, kien mengatakan dahak bisa
keluar, teknik batuk efektif pasien belum benar tetapi dahak bisa keluar,
terapi dokter telah diberikan, masalah teratasi sebagian, lanjutkan
kembali intervensi. Diagnosa ang kedua pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hiperventilasi implementasi yang pertama mengkaji
ulang keluhan pasien, mengakji tanda-tanda vital pasien, memonitor
pemberian oksigen. Hasil evaluasinya klien mengatakan sesak napas
berkurang setelah diuapi, tanda-tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 98 kali/menit, pernapasan 27 kali/menit, suhu 36,6 oC, oksigen
terpasang 3 liter/menit.
Implementasi hari ke tiga untuk diagnosa ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan produsi sekret berlebih yaitu mengkaji
ulang keluhan pasen, melakukan pemeriksaan dada ulang, menganjurkan
untuk batuk efektif, memberikan terapi neulizer sesuai terapi dokter,
evaluasinya klien mengatakan bernapas lebih ringan setelah diuapi, terapi
nebulizer telah diberikan, masalah teratasi sebagian, lanjutan intervensi.
Diagnosa pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
implementasi yang pertama mengkaji ulang keluhan pasien, memonitor
tanda-tanda vital klien, memonitor pemberian oksigen, dengan evaluasi
yang didapat klen mengatakan sesak napas sudah berkurang, klien
tampak lebih nyaman, oksigen 3 liter/menit, tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 95 kali/menit, pernapasan 26 kali/menit, masalah teratasi
sebagian. Lanjutkan intervensi monitor tanda-tanda vital, monitor
pemberian oksigen, posisikan klien fowler/semifowler.