Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN GIZI

BURUK
DEPARTEMEN PEDIATRIK RUANG
ANGGREK
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh
Tan Nina Fibriola

105070200111016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
A. Pendahuluan
Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan
makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat
bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara
klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum.
Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri
yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit),
dibantu dengan pemeriksaan laboratorium.
B. Pengertian
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein.
Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status
sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup
mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan
sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan
tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi
protein.
Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber
energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila
kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama
maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.
C. Klasifikasi
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP
ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai
berikut:
1. Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)
2. Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3. Berat badan <60% style=""> : marasmus (MEP berat)
4. Berat badan <60% style=""> : marasmik kwashiorkor (MEP berat)
D. Etiologi
1. Marasmus
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi
karena: diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang

hubungan dengan orangtua-anak terganggu, karena kelainan metabolik, atau


malformasi kongenital (Nelson,1999).
Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai
pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya
atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit
lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung,
malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan
pada saraf pusat.
2. Kwashiorkor
Kwashiorkor disebabkan karena penyerapan protein terganggu, seperti pada
diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi,
perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit
hati kronik.
E. Patofisiologi
1. Marasmus
Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori,
protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan
makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi
kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan
karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk
mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh
jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk
menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat
terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam
dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat di
hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak,
gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton
bodies sebagai sumber energy. Jika kekurangan makanan ini berjalan menahun,
tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kirakira kehilangan separuh dari tubuh.

2. Kwashiorkor
Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat
berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam
dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel

yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam
diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang
diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH,
maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum
yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin
berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya
produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi
karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari
hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati.

F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun
dapat terjadi bersama-sama.

Manifestasi Klinik Kwashiorkor


Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar).
Perkiraan Berat Badan (Kg)
Lahir 3,25
23-12 bulan (bln + 9)/2
1-6 tahun (thn x 2) + 8
6-12 tahun {(thn x 7) 5}/2 (Soetjiningsih, 1995).
Perkiraan Tinggi Badan (Cm)
1 tahun 1,5 x TB lahir
4 tahun 2 x TB lahir
6 tahun 1,5 x TB 1 thn
13 tahun 3 x TB lahir
Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn
Perubahan mental (cengeng atau apatis)
Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat
Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)
Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang
dan mudah dicabut)
Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy
pavement dermatosis.
Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin
dengan batas yang tegas)
Anemia akibat gangguan eritropoesis.
Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar
globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis
dan infiltrasi sel mononukleus.
Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya
perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili
usus, osteoporosis dan sebagainya).
Manifestasi Klinik Marasmus:

Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi


Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam)
Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja.
Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah
kulit
Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah
tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol
Vena superfisial tampak lebih jelas
Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.
G. Pencegahan
Pencegahan Malnutrisi antara lain: mempertahankan status gizi
anak seoptimal mungkin, menurunkan resiko timbulnya penyakit
infeksi dan memperbaiki diit anak malnutrisi, meminimalkan akibat
penyakit

infeksi

pada

anak,

merehabilitasi

anak-anak

yang

menderita KEP fase dini (malnutrisi ringan). Operasional dari


kebijaksanaan pencegahan Malnutrisi tersebut antara lain:
1) Program promosi ASI
2) Program peningkatan kualitas makanan dengan bahan-bahan
lokal.

Ibu

hamil

dan

ibu

menyusui

diharapkan

untuk

meningkatkan kebutuhan zat-zat gizinya antara lain dengan :


pemberian tablet besi, pemberian dan perbaikan makanan ibu
hamil, program peningkatan makanan keluarga, misalnya:
penyuluhan tentang proses pemasakan daging yang direbus
tidak terlalu lama, sebab akan menurunkan lemak serta
vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, K).
3) Program imunisasi, perbaikan sanitasi lingkungan.
4) Deteksi dini dan pengobatan semua penyakit infeksi serta
program oral dan internal pada dehidrasi karena diare
5) Meningkatkan hasil produksi pertanian
6) Penyediaan makanan formula yg mengandung tinggi protein
dan tinggi energi utk anak-anak yg disapih
7) Memperbaiki infrastruktur pemasaran
8) Subsidi harga bahan makanan
9) Pemberian makanan suplementer
10)
Pendidikan gizi
11)
Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan
H. Penatalaksanaan

1) Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan


sering kepada anak sesuai kebutuhan dan petunjuk cara
pemberian makanan dari rumah sakit/dokter/puskesmas.
2) Bila balita dirawat, perhatikan makanan yang diberikan lalu,
teruskan di rumah
3) Berikan hanya ASI, bila bayi berumur kurang dari 4 bulan.
4) Usahakan disapih setelah berumur 2 tahun
5) Berikan makanan pendamping ASI (bubur, buah-buahan,
biskuit, dsb.) bagi bayi di atas 4 bulan dan berikan bertahap
sesuai umur.
6) Pengobatan awal (terutama: untuk mengatasi keadaan yang
mengancam jiwa)
7) Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemia, hipotermia,
dehidrasi, dan pemulihan ketidakseimbangan elektrolit
8) Pencegahan (jika ada) ancaman atau perkembangan renjatan
septik
9) Pengobatan infeksi
10)
Pemberian makanan
11)
Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain seperti
kekurangan vitamin, anemia berat, dan payah jantung
12)
Rehabilitasi (terutama: untuk memulihkan keadaan gizi.
I. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Riwayat Keluhan Utama
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan
pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada
tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan
kekurangan gizi.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan
pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,
imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,
interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah
riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan
kalori dalam waktu relatif lama).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan
komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan
angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi
kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

d. Pemeriksaan Fisik
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan
komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan
angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi
kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian
secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan
umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada,
abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah
pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan
tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:
e. Penurunan ukuran antropometri
f. Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah
dicabut)
g. Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra
h. Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot
intercostal)
i. Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila
terjadi diare.
j. Edema tungkai
k. Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis
terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut,
ruas jari kaki, paha dan lipat paha)
l. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis
normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat
hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang
kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu
dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis
juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan
Marasmik-Kwashiorkor adalah:
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan peroral
dan peningkatan kehilangan akibat diare.
c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan asupan
kalori dan protein yang tidak adekuat.

d. Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman personde


dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.
e. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi
trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan
3. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.
Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi.
Kriteria:
- Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang
dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan
pengolahan makanan sehat seimbang.
Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan

pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program


Intervensi
Rasional
Meningkatkan
pemahaman
keluarga tentang
Jelaskan kepada keluarga tentang
penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk
penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi
pemulihan
klien
sehingga
dapat
pemulihan,
susunan
menu
dan
meneruskan
upaya
terapi
dietetik
yang
pengolahan makanan sehat seimbang,
telah diberikan selama hospitalisasi.
tunjukkan contoh jenis sumber
makanan ekonomis sesuai status sosial
ekonomi klien
Tunjukkan cara pemberian makanan Meningkatkan partisipasi keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi klien,
per sonde, beri kesempatan keluarga
mempertegas peran keluarga dalam
untuk melakukannya sendiri.
upaya pemulihan status nutrisi klien.
Laksanakan pemberian roborans sesuai Roborans meningkatkan nafsu makan, proses
program terapi.
absorbsi dan memenuhi defisit yang
menyertai keadaan malnutrisi.
Timbang berat badan, ukur lingkar Menilai perkembangan masalah klien.
lengan atas dan tebal lipatan kulit
setiap pagi.

Diagnosa 2: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan


asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.
Tujuan: Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.
Kriteria:
- Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang
-

terjadi.
Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas

normal).
Frekuensi defekasi 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi
padat).

Intervensi
Lakukan/observasi pemberian
cairan
per
infus/sonde/oral
sesuai program rehidrasi.
Jelaskan
kepada
keluarga
tentang upaya rehidrasi dan
partisipasi yang diharapkan dari
keluarga dalam pemeliharan
patensi pemberian infus/selang
sonde.
Kaji perkembangan keadaan
dehidarasi klien.
Hitung balans cairan.

Rasional
Upaya rehidrasi perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah kekurangan volume cairan.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang


upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam
pelaksanaan terpi rehidrasi.

Menilai perkembangan masalah klien.


Penting untuk menetapkan program rehidrasi
selanjutnya.

Diagnosa 3: Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan


dengan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.
Tujuan: Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai
standar usia.
Kriteria:

Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.


Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai
standar usia.

Intervensi
Ajarkan kepada orang tua tentang
standar pertumbuhan fisik dan tugastugas perkembangan sesuai usia anak.
Lakukan
pemberian
makanan/
minuman sesuai program terapi diet
pemulihan.
Lakukan pengukuran antropo-metrik
secara berkala.
Lakukan
stimulasi
tingkat
perkembangan sesuai dengan usia
klien.
Lakukan
rujukan
ke
lembaga
pendukung stimulasi pertumbuhan dan
perkembangan (Puskesmas/Posyandu)

Rasional
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
anak.
Diet
khusus
untuk
pemulihan
malnutrisi
diprogramkan secara bertahap sesuai dengan
kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem
pencernaan.
Menilai perkembangan masalah klien.
Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan
perkembangan anak dalam aspek motorik, bahasa
dan personal/sosial.
Mempertahankan kesinambungan program stimulasi
pertumbuhan dan perkembangan anak dengan
memberdayakan sistem pendukung yang ada.

Diagno

Diagnosa

4:

Risiko

aspirasi

berhubungan

dengan

pemberian

makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.


Tujuan : Klien tidak mengalami aspirasi.
Kriteria:
-

Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa

mengalami aspirasi.
Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.
Intervensi

Rasional

Periksa dan pastikan letak selang


sonde pada tempat yang semestinya
secara berkala.
Periksa residu lambung setiap kali
sebelum
pemberian
makanan/minuman.
Tinggikan posisi kepala klien selama
dan sampai 1 jam setelah pemberian
makanan/minuman.
Ajarkan/demonstrasikan
tatacara
pelaksanaan pemberian makanan/
minuman per sonde, beri kesempatan
keluarga melakukan-nya setelah
memastikan
keamanan
klien/kemampuan keluarga.
Observasi tanda-tanda aspirasi.

Merupakan tindakan preventif, meminimalkan


risiko aspirasi.
Penting untuk menilai tingkat kemampuan
absorbsi saluran cerna dan waktu pemberian
makanan/minuman yang tepat.
Mencegah refluks yang dapat menimbulkan
aspirasi.
Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut
perawatan klien.

Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 5: Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan


peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran
pernapasan
Tujuan : Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.
Kriteria:
- Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan
cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.

Intervensi
Lakukan fisioterapi dada dan suction
secara berkala.

Rasional
Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan
sekret. Suction diperlukan selama fase
hipersekresi trakheobronkhial.
Lakukan
pemberian
obat Mukolitik
memecahkan
ikatan
mukus;
mukolitik/ekspektorans sesuai program ekspektorans mengencerkan mukus.
terapi.
Observasi irama, kedalaman dan bunyi Menilai perkembangan maslah klien.
napas.

Daftar Pustaka
Behrman. E .R., Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol I, 1999. Jakarta : EGC
Betz, Ceciliy,L. keperawatan pediatric.2002. Jakarta : EGC
Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Anak,1995, Jakarta : EGC
Krisnansari, Diah. 2010. Malnutrisi dan Gizi Buruk. Mandala of Health Volume 1.
Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Patofisiologi Marasmus
Faktor
Psikologis,
Perubahan respon Imun
(Infeksi), neoplasma

Peningkatan
kebutuhan
protein
Intake
kurang

kalori-

kalori-protein

Kehilangan
penyimpanan
Penurunan
massa
Kehilangan
fungsi
jaringan
Intoleransi
otot, cepat letih, dan

Gangguan
(malabsorbsi)
penyakit hati
Kehilangan
Nutrien
meningkat
(Kalori-Protein)

GI
,

Faktor
social
ekonomi
(kemiskinan,
Ketidakadekuat
an pemberian
ASI
Intake nutrisi
kurang

Marasmu
s
Asupan cairan tidak
Ketidakseimbangan Pemakaian
dengan
Jaringan seimbang
lemak
Resiko
tinggi
Gangguan
cairan Resiko
Gangguan
lemak
nutrisi kurang dari jaringan
kebutuhan
tubuh
subkutan
ketidakseimbangan
infeksi
tidak
dapat syok
di
Kematia
Resiko
Resiko
kerusakan
Pertumbuhan
dan
untuk
Diar
kebutuhan

PATOFISIOLOGI KWARSHIOKOR

Lingkungan Bersih <<

Status sosio-ekonomi rendah,


Sering sakit

kurang pengetahuan,
dukungan system social yang
tidak memadai

Rambut
Defisiensi
merah,
kering,
protein
pada
menipis,
rambut
mudah rontok

Nafsu makan menurun

Intake
nutrisi tidak adekuat
Hipoproteine
Tekanan
mia
osmotic dan
Gangguan
Protein
plasma
Tubuh
kurus
Pertumbuhan
Massa
otot
(Hipoalbumin
BB
menurun
Defisiensi
Defisiensi
Asam
Amino
Protein
Esensial
Plasma
emia)
menurun
Fisik
menurun

Asam
amino
otak

Ganguan
Sintesis
Darah

Perubahan
mental

Apatis

Merembes
ke rongga
usus

Merembes ke
rongga
peritoneum

Feses cair
Ascites
Diare

Merembes
ke ruang
interstisiel

Hb
menurun

Anemia Gizi

Anda mungkin juga menyukai