Anda di halaman 1dari 25

SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN IKTERUS

SELURUH BADAN, HIPERBILIRUBINEMIA,


HIPERGLIKEMIA, DAN HBSAG (+)

P. WIEDYA SHINTAYANI SENTOSA


Bagian Imu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
RSUD Bangil
2015

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

Masalah
Pasif

Tanggal

1.

Ikterus

17/3/15

HbsAg+

20/3/15

2.

Hiperglikemia

17/3/15

3.

Anemia
normokromiknormositer

17/3/15

4.

Azotemia

17/3/15

IDENTITAS PASIEN

Nama
:
Tn. T
Umur
:
52 tahun
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Alamat
:
Kepuhrejo RT01 RW13 Gunung
Gangsir Beji Pasuruan
Pekerjaan
:
swasta
Status perkawinan
: menikah
Agama
:
Islam
Bangsal
: Zal Laki
No RM
: 25-46-97
Tanggal Masuk :
17 Maret 2015

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA: SELURUH BADAN BERWARNA KUNING

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal


Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus
: disangkal
Riwayat Penyakit jantung
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat Penyakit maag
: disangkal
Riwayat penyakit ginjal
: disangkal
Riwayat penyakit liver
: disangkal
Riwayat Alergi obat
: disangkal
Riwayat transfusi
: disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan seperti ini

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol
Riwayat minum jamu

: disangkal
: disangkal
: disangkal

RIWAYAT SOSEKO GIZI


Biaya kesehatan ditanggung oleh BPJS
PBI.
Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu
makan pasien menurun, makan dalam
jumlah sedikit.

DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Tampak lemah
Kesadaran

: Komposmentis, GCS E4M6V5

Tanda vital
T
N

: 100/60 mmHg (berbaring)


: 98x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup

RR : 22 x / menit
t

: 35,9 C (aksiler)

Pemeriksa
an Fisik
Leher :
Deviasi trakea (-), KGB
tak teraba membesar,
JVP R-2 cm.
Thoraks spider nevi (-)
Paru depan-belakang
I : Simetris statis
dinamis
P : SF kanan = kiri
P : Sonor seluruh lapang
paru
A : vesikuler, Rh-/- Wh -/-

Ekstremitas
Oedem (-/-),
Palmar eritem
hiperpigmentasi
ikterik (+)

(-/-),
(-),

Kepala :
Bentuk mesosefal
Turgor dahi cukup

Mata :
Konjungtiva pucat (+/+),
sklera ikterik (+/+)
Mulut :
Bibir pucat (-), atrofi
papil lidah (-) hipertrofi
gusi (-), perdarahan gusi
(-)
Jantung
Inspeksi : ictus codis tidak tampak
Palpasi
: kuat angkat, ictus cordis
teraba 2 cm medial di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus
parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung
: ICS 4 linea
parasternalis dextra
Atas jantung
: ICS 2 linea
parasternal sinistra
Pinggang jantung
: ICS 3 linea
parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea
midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-),
gallop (-)
Kesan : normal

Abdomen

Peranal tidak dievaluasi

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

17,9 H

3,70-10,1

Eritrosit

3,12 L

4,06-4,69

Hemoglobin

9,22 L

12,9-14,2

Hematokrit

27,2 L

37,7-53,7

MCV

87,3

81,1-96,0

MCH

29,6

27,0-31,2

MCHC

33,8

31,8-35,4

RDW

11,7

11,5-14,5

Trombosit

332

155-366

MPV

8,42

6,90-10,6

Neutrofil

16,0 H

1,63-6,96

Lymfosit

0,766 L

1,09-2,99

Monosit

0,886

0,240 0,790

Eosinofil

0,179

0,030 0,440

Basofil

0,075

0,00-0,080

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

SGOT

20,4

U/L

<39

SGPT

21,2

U/L

<41

Bilirubin Total

21,3 H

Mg/Dl

<1,0

Bilirubin direk

15,4 H

Mg/Dl

<0,25

BUN

48 H

Mg/Dl

6-20

SK

2,2 H

Mg/Dl

<1,3

Natrium

133,8

m.mol/l

136-144

Kalium

3,97

m.mol/l

3,8-5,6

Chlorida

97,66

m.mol/l

97-103

iCalsium

1.209

GDA (17-3-15) 08.30

556

21.30

574

GDA (18-3-15) 01.00

375

05.00

427

GDA (19-3-15)
HbsAg (20-3-15)

Harga normal

1,11-1,35
Mg/dl

<200

329,7
Positif (+) 1,3

Pos1,0 Neg<1,0

Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis

Hasil

Glukosa

4+

Bilirubin

2+

Keton

1+

SG (berat jenis)

1.010

Blood

2+

PH

5,5

Protein

1+

Urobilin

1+

Nitrit

Neg

Leukosit

Neg

Sedimen
Eritrosit

15-20 plp

Leukosit

3-4 plp

Epitel

1-2 plp

USG ABDOMEN

Hepar
: ukuran normal, tepi
tajam, permukaan rata, nodul (-),
parenkim homogen, v porta tidak
melebar, v hepatika tidak melebar
Vesika felea
: ukuran
normal, dinding tidak melebar,
batu (-), tidak tampak pelebaran
duktus biliaris intra dan extra
hepatal
Pankreas
:
ukuran
normal, parenkim normal
Kelenjar para aorta
: tidak
membesar
Lien
: ukuran normal,
parenkim normal, v lienalis tidak
melebar, nodul (-)
Ginjal kanan
: ukuran
normal parenkim normal, PCS
tidak melebar, batu (-)
Ginjal
kiri :
ukuran
normal
parenkim normal, PCS tidak
melebar, batu (-)
Vesika urinaria
: dinding
tidak melebar, batu (-)
Kesan
:
USG
abdomen normal

DAFTAR ABNORMALITAS
Seluruh badan berwarna
kuning
Badan lemah
Mual
Nafsu makan menurun
BAK kecoklatan
BAB kehitaman
Pusing
Nyeri tekan ulu hati
Leukositosis
Anemia Normokromik
Normositer ( MCV-MCH normal)

Peningkatan bilirubin total


Peningkatan bilirubin direct
Peningkatan BUN
Peningkatan SK
Peningkatan GDA
HbsAg (+)
Glukosuria
Ketonuria
Proteinuri

DAFTAR PROBLEM

PEMECAHAN MASALAH
HIPERGLIKEMIA
Assesment : 1. Krisis hiperglikemi dd.
1.1 DM type 2 uncontrolled
1.2 KAD
1.3 Keganasan
Planning diagnosis : pemeriksaan lab glukosa darah sewaktu,
glukosa darah puasa, HbA1C
Treatment :
Rehidrasi IVFD NS 1 kolf/jam 2-3 liter pada 1jam pertama, lanjut
satu jam kedua 1 liter
Inj. Lantus 0-14 iu (glargine) long acting insulin
Inj. Apidra 4-4-4 iu (glulisin) rapid insulin
Monitoring : GDA, rehidrasi cairan
Edukasi : cara penyuntikan insulin

PEMECAHAN MASALAH
Anemia
Assesment : Anemia normokromik normositer dd.
Perdarahan et causa penyakit kronik
Kelainan darah
Anemia Hemolitik
Planning diagnostik : DL, (Hb, RBC,WBC,PLT), Indeks
Eritrosit
(MCV,MCH,MCHC),
retikulosit, FE, TIBC, comb test, Hapusan Darah Tepi,
plasma alkaline phospate, prothrombin time
Treatment :
Tunda pemberian transfusi evaluasi penyebab
Monitoring : HB
Edukasi : makan makanan yang bergizi

PEMECAHAN
MASALAH
Ikterus

Assesment:
1. Hemolitik jaundice
1.1 Anemia Hemolitik
1.2 Kelainan Darah
2. Obstruktif jaundice
2.1 Keganasan Pankreas
3. Hepatocellular jaundice
3.1 Hepatitis Virus
3.2 Sirosis hepatis
Planning diagnostik: DL, SGOT/SGPT, bilirubin total, bilirubin indirect, bilirubin
direk, BUN/SK, UL , FL, HbsAg, DNA virus hep. B, serum amilase, alkali
fosfatase, g-GT, prothrombin time, CT scan abdomen, endoskopi, marker Ca
19-9
Treatment: symptomatic
curcuma 3x1
Monitoring : klinis pasien, observasi causa, lab
Edukasi : -

PEMECAHAN MASALAH
Melena
Assesment : melena et causa
gastritis erosiva
peptic ulcer disease
ruptur vena esofagus
Planning diagnostik: pasang NGT, endoskopi,
pemeriksaan colok dubur
Treatment:
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Inj. Metocloperamide 3 x 10 mg
Monitoring: BAB
Edukasi: -

PEMECAHAN MASALAH
Leukositosis
Assesment: Leukositosis et causa
Infeksi
Anemia hemolitik

Planning diagnostik: DL, kultur darah


Treatment: inj. Cefrtriaxon 2x1 gram
Monitoring: leukosit
Edukasi: -

PEMECAHAN MASALAH
Azotemia
Asessment: azotemia prenal et causa
sirosis hepatis dd. Obstruksi
Planing diagnostik: UL, HbA1C, Lipid profil,
SE
Treatment: Monitoring: tekanan darah, observasi causa
Edukasi: hindari penggunaaan NSAID, diet
protein 0,6-0,8 / kg BB/ hari

PEMECAHAN MASALAH
Chronic Hepatitis B infection
Asessment: chronic hepatitis B infection
Planning diagnosa: HbsAg, DNA virus hepatitis B,
anti Hbe, HbeAg, biopsi hati
Treatment: symptomatik
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg
Inj. Metocloperamide 3 x 10 mg
Monitoring: SGOT/SGPT
Edukasi: -