FORMAT GURU YANG SERTIFIKASI DAN MENGAMBIL JAM DI

LUAR DIKDAS
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
DATA SEKOLAH INDUK *
NAMA

NO. PESERTA
NRG

:
:

NUPTK

BIDANG STUDI SERTIFIKASI

JUMLAH JAM MENGAJAR (JJM) :

NAMA SEKOLAH INDUK

DATA SEKOLAH BUKAN INDUK

NAMA SEKOLAH

MATA PELAJARAN

TINGKAT/KELAS

( MI / MTS / SMA / SMK / MA )*

JUMLAH JAM MENGAJAR (JJM) :

NO. SK PBM SEMESTER BERJALAN
JENJANG
KEMENTERIAN

: PILIH (1. PAUD 2. DIKDAS 3. DIKMEN)

: PILIH ( 1. KEMDIKBUD 2. KEMENAG )

.. 2014
Kepala Sekolah Induk
Kepala Sekolah Bukan Induk

..
NIP.

..
NIP.

Lampiran :
-

Roster Sekolah Induk dan bukan induk

SK Pembagian Tugas Mengajar Di sekolah induk dan bukan induk (semester
berjalan)

Surat Izin mengajar di sekolah bukan induk dari Kepala Bidang masingmasing jenjang.
Fotocopy sertifikat pendidik
Fotocopy Kartu NUPTK dan Tanda Bukti Pengaktifan NUPTK (S08a)
Fotocopy Kartu NRG