REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE SOCIEDADES DE OTORRINOLARINGOLOGIA

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A Premio
Diagnstico y tratamiento de las hipoacusias
infantiles. Lo que se debe hacer, lo que se hace
y lo que se podra hacer. Riesgos legales
Horacio Traverso, Juan Mosovich, Mara Alicia Garca, Paula Ontiver, Alejandro Ostrosky, Mara Victoria
Cortinez, Diego Camaly, Jorge Maximiliano Gonzlez, Federico Juan Klurfan, Diego Martn Vill

Introduccin
La prevalencia de la hipoacusia congnita
perceptiva bilateral severa es de 2-3 casos por cada
1000 nacidos vivos (1,2,3,4) superando ampliamente la suma de prevalencias de todas aquellas enfermedades en las que tradicionalmente se realiza
screening neonatal (3,4,5) (ver cuadro). En nios internados en unidades de cuidados intensivos
neonatales el riesgo se incrementa 20 a 50 veces siendo la prevalencia de esta patologa del 2% al 4%
(6,7,8,9). En la actualidad se puede detectar si un nio
presenta este problema a las pocas horas de haber
nacido y proceder a su habilitacin auditiva precoz.

Diagnstico de enfermedades
congnitas en 100.000 nacimientos
(nmero de casos)

La respuesta de los pacientes al tratamiento est

directamente relacionada con la precocidad en la intervencin. Ha sido documentado por numerosos
autores (10,11) que un diagnstico y tratamiento tardo pueden perjudicar o imposibilitar dicha habilitacin generando al paciente un dao irreparable. En
nuestra prctica diaria es habitual ver que en muchos
lugares no se realiza screening de hipoacusias, o se
utilizan diversos criterios o mtodos para realizarlo.
Tambin notamos que el acceso a otoamplfonos, implantes cocleares y tratamientos fonoaudiolgicos es

para los pacientes muy variable segn la institucin

que brinda las prestaciones y estas prestaciones en
muchos casos no siguen una lgica de aprovechamiento de los recursos orientado a beneficiar al mayor nmero de pacientes. Hemos observado por ejemplo que una misma institucin realiza implantes
cocleares y por otro lado no brinda servicios mucho
ms simples y econmicos como el equipamiento con
otoamplfonos o el screening auditivo que beneficiaran a un nmero mucho mayor de pacientes con un
menor gasto econmico.
Dada la importancia del problema hemos decidido realizar el presente trabajo de investigacin con
los siguientes objetivos bsicos:
1. Analizar la bibliografa existente y definir los mtodos de screening de hipoacusias utilizados en
la actualidad y los abordajes teraputicos ms adecuados para estos pacientes.
2. Analizar el marco legal existente en nuestro pas
que reglamenta la realizacin de dichos procedimientos.
3. Hacer un anlisis de situacin en la Ciudad de
Buenos Aires.
4. Elaborar una propuesta para el problema teniendo en cuenta la relacin costo beneficio.

Materiales y mtodos
Fuentes en la Recopilacin de Datos:
M.E.D.L.I.N.E. Boletn Oficial de la Nacin
y las siguientes pginas en Internet:
A.D.E.L.C.O. - defiendase.com puntoprofesional.com elmercuriodelasalud.com revistamedicos.com adecra.org.ar
Asesoramiento legal: Dr. Diego Alberto Garca.

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Observaciones en el terreno: Se encuest a

fonoaudilogas y mdicos otorrinolaringlogos de
diversas instituciones asistenciales pertenecientes al
estado y privadas las que contaban con maternidad
y servicios de otorrinolaringologa. Se elega al azar
un profesional por institucin. La encuesta fue annima, realizada por dos investigadores y orientada
por una ficha de recopilacin de datos donde se volc la informacin obtenida. Dicha ficha inclua las
siguientes preguntas:
1. Se realiza screening de hipoacusias en su institucin?
2. El screening es universal o se realiza slo a pacientes de riesgo?
3. Qu mtodos utilizan para el screening?
4. El acceso a otoamplfonos es para el paciente:
A- simple; B- algo difcil; C- muy difcil.
5. Las horas que asigna el sistema para el tratamiento fonoaudiolgico del paciente hipoacsico
considera usted que es: A-suficiente; B-algo insuficiente; C-insuficiente.
Se registraba tambin si la institucin era privada
o estatal y en el caso de ser privada, el nmero de
obras sociales o empresas de medicina prepaga a las
que realizaban prestaciones.

Resultados
1. Mtodos de diagnstico y tratamientos
actuales
El mtodo de screening universal de hipoacusias
ms aceptado en la actualidad por la velocidad en su
realizacin, la alta sensibilidad diagnstica, el bajo
costo del estudio y la posibilidad de realizarlo a las
pocas horas de haber nacido el nio son las
otoemisiones acsticas transitorias OEAt (12,13). Una
vez detectado el nio y descartando los falsos negativos del mtodo, se procede al diagnstico fino de
dicha hipoacusia, para lo que se requiere el uso de
otros mtodos (OEA por producto de distorsin,
impedanciometra, potenciales evocados auditivos,
pruebas informales, etc.).
Estos procedimientos permitirn definir el tipo y
grado de hipoacusia y en funcin de esto determinar
el equipamiento ms adecuado a las caractersticas
auditivas de cada nio en particular (otoamplfonos
y/o implante coclear) (12,13).
Una vez seleccionado dicho equipamiento, los nios iniciarn tempranamente tratamiento
fonoaudiolgico para habilitar su canal auditivo.

2. Marco legal
Ley 24.901: Promulgada el 2 de diciembre de 1997.
Dispone en su artculo 14:
En caso de existir factores de riesgo se debern
extremar los esfuerzos en relacin a los controles,
asistencia, tratamientos y exmenes complementarios
necesarios para evitar patologa o en su defecto
detectarla tempranamente. Si se detecta patologa
discapacitante en la madre o el feto durante el embarazo o en el recin nacido en el perodo perinatal se
pondrn en marcha adems los tratamientos necesarios para evitar discapacidad o compensarla a travs
de una adecuada estimulacin y/u otros tratamientos que se puedan aplicar. Exige tambin la cobertura por parte de obras sociales y empresas de medicina prepaga de todo tipo de rehabilitacin para las
personas con discapacidad (Boletn Oficial 5/12/97).
Ley 25.415 vigente desde 2001. A travs de ella se
estableci el derecho de todo recin nacido a que se
estudie su capacidad auditiva y se le brinde tratamiento oportuno si lo necesitare. La modificacin en
lo previsto en la Ley 24.901 es que ya no se necesita
tener algn grado de riesgo para acceder a la deteccin temprana de problemas auditivos. Dispone la
responsabilidad de cobertura total por parte de las
obras sociales y empresas de medicina prepaga de
los estudios necesarios para la deteccin temprana
de la hipoacusia en todo recin nacido antes del tercer mes de vida, provisin de audfonos y prtesis
auditivas y rehabilitacin fonoaudiolgica si fuese
necesario. El estado debe proveer gratuitamente de
prtesis y audfonos a los pacientes de escasos recursos y que no cuenten con cobertura mdicoasistencial. Con esta ley (Art. 4) se crea adems el
Programa Nacional de Deteccin Temprana y Atencin de la Hipoacusia, cuyos objetivos son entender
en todo lo referente a investigacin, docencia, prevencin, deteccin y atencin de la hipoacusia, generar campaas de educacin y deteccin precoz, planificar la capacitacin del recurso humano en la tecnologa y prcticas diagnsticas, dotar a los hospitales pblicos con los equipos necesarios para la realizacin de dichos objetivos, proveer gratuitamente de
prtesis o audfonos a los pacientes de escasos recursos y carentes de cobertura medico asistencial, etc.
(Boletn Oficial 3/5/01).
Decreto 486/2002: Con vigencia desde el 12/03/
02. En l se decreta la Emergencia Sanitaria Nacional
hasta el 31/12/02.
Decreto 2274/2002: Con vigencia desde el 31/12/
02 y mientras dure la Emergencia Sanitaria. Este de-

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creto restringe la obligacin del Estado, obras sociales y empresas de medicina prepaga a cubrir solamente las prestaciones mdicas que incluye el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E.
Ministerio de Salud PblicaResolucin 201/2002). En
l son relevantes a nuestra investigacin los siguientes puntos:
- Determina los screenings que son obligatorios: Ser
obligatoria la realizacin perinatolgica de los estudios para la deteccin de fenilcetonuria,
hipotiroidismo, enfermedad fibroqustica del recin
nacido (P.M.O.E. Anexo I cobertura 1.1.2b). No incluye screening para hipoacusias.
- Tratamientos fonoaudiolgicos y audfonos: Autoriza hasta 25 sesiones de rehabilitacin
fonoaudiolgica por beneficiario por ao calendario y acepta la cobertura en otoamplfonos hasta 100
% en menores de 15 aos (P.M.O.E. Anexo I cobertura 5 y Anexo III).
- Especifica los estudios audiolgicos que tienen cobertura: Audiometra tonal, logoaudiometra, seleccin de otoamplfonos, impedanciometra (P.M.O.E.
Anexo II Prestaciones). No incluye otoemisiones
acsticas.
Decreto 1210/2003: Prorroga la declaracin de
emergencia sanitaria nacional hasta el 31/12/04.

3. Observaciones en el terreno
Se efectuaron encuestas a 12 profesionales
otorrinolaringlogos y fonoaudilogas pertenecientes a servicios de otorrinolaringologa en 12 instituciones diferentes de la Ciudad de Buenos Aires. Siete
eran entidades privadas que brindaban atencin a 13
obras sociales y 3 empresas de medicina prepaga.
Cinco eran servicios de otorrinolaringologa de la red
de Hospitales Municipales de la Ciudad de Buenos
Aires.

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En el 50% de las instituciones encuestadas si se

realizaba algn tipo de screening (ver grfico 1). De
ellos, en el 50% de los casos el screening era universal con otoemisiones acsticas, en el 16% universal
con pruebas informales, en el 17% se realizaba
screening slo a pacientes de riesgo con otoemisiones
acsticas y en el 17% a los pacientes de riesgo con
pruebas informales.
Grfico 2

La facilidad con que acceden los pacientes menores de 15 aos a otoamplfonos se expone en el grfico 2. Con respecto a las horas de tratamiento
fonoaudiolgico pudimos observar que por la insistencia de los profesionales es habitual que las instituciones concedan ms horas que las exigidas por el
P.M.O.E. para el tratamiento, pero a pesar de ello, slo
la mitad de los encuestados contest que stas eran
suficientes (ver grfico 3).
Grfico 3

Discusin

Grfico 1

Las Leyes 24.901 y 25.415 son leyes que amparan

a los pacientes, fijan claramente la responsabilidad
para profesionales de la salud e instituciones (Estado, obras sociales y empresas de medicina prepaga)
de facilitar todos los medios disponibles para lograr

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el diagnstico y tratamiento precoz de las

hipoacusias. Esto implica que las instituciones antes
mencionadas deben brindar las prestaciones necesarias en forma gratuita. Los posteriores Decretos 486/
2002; 2274/2002 y 1210/2003 son decretos que amparan a las instituciones. Eximen a stas de la responsabilidad de asumir los costos econmicos de las
prestaciones que no figuren en el P.M.O.E. mientras
dure la emergencia sanitaria nacional (prorrogada
hasta el 31/12/04). Estos decretos no eximen a los
profesionales de la obligacin de cumplir con las leyes antes mencionadas, solicitando los estudios o tratamientos que sean necesarios, a pesar de no estar
cubiertos por los prestadores. Este marco legal genera conflictos entre profesionales que se ven obligados por ley a ordenar estudios o teraputicas (especialmente en el caso de las otoemisiones acsticas y
sesiones fonoaudiolgicas) e instituciones que no estn obligadas a cubrirlos.
La legislacin es contradictoria y pone al profesional en una situacin incmoda. Para cumplir con las
Leyes 24.901 y 25.415 el P.M.O.E. debera incluir el
screening universal con otoemisiones acsticas transitorias. Tambin la cobertura con otoamplfonos para
los mayores de 15 aos y el tratamiento
fonoaudiolgico debera ser mayor de 25 sesiones
anuales, ya que lo contrario es insuficiente para un
tratamiento adecuado.

Conclusin
1. El diagnstico de las hipoacusias puede efectuarse
a partir de los primeros das de vida mediante
otoemisiones acsticas. La habilitacin auditiva mediante audfonos, implante coclear y tratamiento
fonoaudiolgico debe efectuarse lo antes posible
para obtener los mejores resultados teraputicos.
2. En Argentina, las Leyes 24901 y 25 415 obligan a
los profesionales a extremar los esfuerzos tendientes a lograr el diagnstico y tratamiento precoz de
la hipoacusia y a las instituciones (Estado, obras
sociales y prepagas) a brindar en forma gratuita las
prestaciones necesarias para lograrlo. Los Decretos 489/2002 2274/2002 y 1210/2003 eximen de responsabilidad a dichas instituciones de solventar los
costos econmicos de muchas de las prestaciones
necesarias para el cumplimiento de las leyes antes
mencionadas mientras est vigente la emergencia
sanitaria nacional.
3. En la Ciudad de Buenos Aires pudimos observar
que no hay una poltica sanitaria homognea para
el problema. Hay instituciones que cumplen y otras
que no con lo que exige el P.M.O.E. Unas pocas brin-

dan en forma completa las prestaciones que exigen

las Leyes 24901 y 25415 (en general instituciones
privadas prepagas).
4. En el presente trabajo se ha elaborado una propuesta orientada al mejor aprovechamiento de los recursos mediante un programa dividido en niveles
de atencin.

Programa orientado a la mejor utilizacin

de los recursos
El siguiente es un programa diseado en niveles
(A. Garca - J. Mosovich) en los cuales a medida que
aumenta el nivel, aumenta el cociente costo/nmero de pacientes beneficiados. La premisa fundamental de la propuesta es no realizar prcticas de nivel 3
si no funcionan eficientemente los niveles 1 y 2, orientando los recursos a favorecer al mayor nmero de
personas (fue diseado para los hospitales de la Ciudad de Bs. As.).

Nivel 1- Diagnstico.
Los estudios de primer nivel se realizaran en todas las entidades que cuenten con maternidad, los
cuales debern ser provistos con equipos de
otoemisiones acsticas transitorias, para realizar este
estudio a todos los nios antes de los tres meses de
vida. El estudio deber ser realizado por una
fonoaudiloga entrenada y supervisado peridicamente por el equipo de nivel 2.
Los pacientes con OEAt positivas y sin factores de
riesgo sern dados de alta.
Los pacientes con OEAt positivas y con factores
de riesgo (ver cuadro 2) sern derivados para un control al nivel 2. Los pacientes con OEAt negativas sern derivados al nivel 2.

Cuadro de factores de riesgo auditivo

definidos por el Comit Conjunto para la
Audicin Infantil en 1982-1994
1) Antecedentes familiares de prdida auditiva.
2) Infecciones intrauterinas (TORCH).
3) Anomalas craneofaciales.
4) Peso al nacer menor a los 1.500 g.
5) Hiperbilirrubinemia.
6) Medicamentos ototxicos.
7) Meningitis.
8) Puntaje Apgar de 0-4 en el primer minuto o de 06 a los 5 minutos.
9) A.R.M. por ms de 5 das.

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10) Sndromes asociados a prdidas auditivas

conductivas o perceptivas.
11) Traumatismos encfalo-craneanos con prdida
de conciencia o fractura de crneo.
12) Otitis media recurrente o persistente.
13) Preocupacin de los padres por la funcin
auditiva.

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Bibliografa
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Approach to Universal Infant Hearing Detection. Journal of
American Academy of Audiology 6:3, 1997.
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hearing loss: Detection in the nursery. Pediatrics, December
1998.

Nivel 2- Confirmacin diagnstica y

habilitacin auditiva.

3. White K.R. Realities, myths and challenges of the newborn

hearing screening in the United States. Am. J. Audiol. 6:9599, 1997.

Se realizaran en los hospitales que cuentan con

servicios de ORL y fonoaudiologa.

4. White KR, Behrens TR. The Rhode Island Hearing

Assessment Project: Implecations for universal newborn
hearing screening. Semin. Hear. 14:1-122, 1993.

Los nios con OEAt negativas sern recibidos por

el nivel 2 donde sern descartados los posibles falsos
negativos de la prueba. Se descartar patologa de
odo medio o conducto auditivo externo con una evaluacin otorrinolaringolgica y fonoaudiolgica. Se
realizarn nuevamente OEAt y timpanoimpedanciometra en un ambiente silencioso.

5. Corvera J., Lpez G., Ortega I. Sordera. (En: Levy Pinto S.,
Mandujano M. Otorrinolaringologa Peditrica. Mxico:
Interamericana 1999) Cap. 13.

Los pacientes que continan presentando OEAt

negativas se evaluarn con potenciales evocados
auditivos con bsqueda de umbrales (B.E.R.A.
audiolgico) y equipamiento con otoamplfonos seguidos de tratamiento fonoaudiolgico.
De ser necesario el implante coclear el nivel 3 recibir el paciente para la realizacin de dicho procedimiento.

Nivel 3- Centro de implantes cocleares.

Cuenta con un equipo interdisciplinario de cirujanos, fonoaudilogas, psiclogos y otros profesionales destinados a seleccionar los pacientes candidatos
a implante coclear y efectuar dicho procedimiento
adems de las calibraciones requeridas por estos dispositivos. Los pacientes implantados podrn recibir
tratamiento fonoaudiolgico en los niveles 2.

6. Bergman J, Hirsch RP, Fria TJ, et al. Cause of hearing loss in

high-risk premature infant. J. Pediatrics. 106:95,1985.
7. Galambos R., Wilson MJ., Silva P. Identifying hearing loss
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Acad. Adiol. 5: 151-162, 1994.
8. Jacobson JT, Jacobson CA, Spahr RC. Automated and
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