Anda di halaman 1dari 10

Modul Ilmu Penyakit Dalam

EMPIEMA
Pulmonologi
Tujuan pembelajaran umum
Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan mempunyai keterampilan dalam
mengelola pasien dengan empiema secara holistik, termasuk menegakkan diagnosis dini
dan memberikan tatalaksana segera untuk mengurangi kemungkinan timbulnya
komplikasi.
Tujuan pembelajaran khusus
Setelah mengikuti modul ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk:
1. Mendiagnosis empiema
2. Mengelola pasien dengan empiema
3. Mencegah dan mengelola komplikasi empiema
Pokok bahasan/sub pokok bahasan
1. Diagnosis empiema
2. Penatalaksanaan empiema
3. Komplikasi empiema
Metode
A. Proses pembelajaran dilaksanakan melalui metode:
Supervised direct patient care
Small group discussion
Peer assisted learning
Didactic sessions
Bedside teaching
Task-based Medical Education
B. Peserta didik paling tidak sudah harus mempelajari
(prasyarat):
Bahan acuan referensi
Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik pembelajaran
seperti anatomi regio toraks, fisiologi, patologi, dan
farmakologi obat-obat yang terkait.
Ilmu klinik dasar tentang tata cara anamnesis dan
pemeriksaan jasmani umum.
C. Penuntun belajar (lampiran 1).
D. Tempat belajar (training setting):
Poliklinik Penyakit Dalam RSCM
Ruang rawat inap RSCM
IGD, HCU, ICU, ICCU
Media

Alat bantu
pembelajaran

Kuliah
Laporan dan diskusi kasus
Bedside teaching
Penanganan pasien langsung dalam supervisi
E-learning
Ruang diskusi
Sarana audio-visual
1

Internet connection
Evaluasi
1. Pada awal kegiatan dilaksanakan pre-test yang bertujuan untuk menilai kinerja
awal peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada.
2. Proses penilaian oleh fasilitator dalam small group discussion yang membahas
hal-hal yang berkaitan dengan penuntun belajar.
3. Role play bersama teman sejawat (peer assisted learning) atau SP (standardized
patient). Pada kegiatan ini peserta didik yang bersangkutan tidak diperkenankan
membawa tuntunan belajar. Tuntunan belajar dipegang oleh rekan-rekan lain yang
bertugas melakukan evaluasi (peer assisted evaluation).
4. Direct observation oleh fasilitator melalui metode bedside teaching di mana
peserta didik yang bersangkutan mengaplikasikan penuntun belajar kepada pasien
sesungguhnya. Pada kegiatan ini, fasilitator memberikan penilaian:
Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak
dilaksanakan.
Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya kurang
mempertimbangkan kenyamanan pasien atau waktu pemeriksaan terlalu
lama.
Baik: pelaksanaan baik dan benar.
Pada akhir kegiatan dilakukan diskusi antara peserta didik dengan
fasilitator sebagai sarana untuk memberi masukan dan memperbaiki kekurangan
yang ada.
5. Self assesment dan peer assisted evaluation menggunakan penuntun belajar.
6. Direct observation oleh fasilitator dengan menggunakan evaluation checklist form
(lampiran 2). Peserta didik memberikan penjelasan secara lisan kepada fasilitator.
Kriteria penilaian yang digunakan: cakap/tidak cakap/lalai. Di akhir penilaian
peserta didik diberi masukan dan bula perlu diberikan tugas yang dapat
memperbaiki kinerja (task-based medical education).
7. Formatif: penilaian melalui ujian tulis (MCQ, essay) dan ujian lisan.
Target
1. PPDS tahap I: pencapaian kompetensi kompeten
2. PPDS tahap II: pencapaian kompetensi profisiens
Staf Pengajar
Staf pengajar adalah staf yang karena keahliannya diberi wewenang untuk membimbing,
mendidik dan menilai peserta didik. Staf pengajar dibagi 3 kelompok,yaitu :
1. Pembimbing, yaitu staf yang mepunyai tugas melaksanakan pengawasan dan
bimbingan dalam peningkatan ketrampilan peserta didik, tetapi tidak diberi
tanggung jawab atas peningkatan bidang ilmiah (kognitif). Kualifikasi
pembimbing adalah Dokter Spesialis Penyakit Dalam yang ditunjuk oleh Ketua
Departemen dan minimal telah memiliki masa kerja sebagai spesialis penyakit
dalam selama minimal 3 tahun.
2. Pendidik, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing, juga
bertanggung jawab atas bimbingan peningkatan bidang ilmiah (kognitif).
Kualifikasi pembimbing adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2

Konsultan (SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi.


3. Penilai, yaitu staf yang selain mempunyai tugas sebagai pembimbing dan
pendidik, juga diberi wewenang untuk menilai hasil belajar peserta didik.
Kualifikasi penilai adalah seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan
(SpPD-K) dengan kekhususan Pulmonologi yang telah menjadi SpPD-K minimal
3 tahun.
Referensi
1. Millard FJC, Pepper JR. Pleural Diseases. In: Brewis RAL, Corrin B, Geddes
DM, Gibson GJ. Editor. Respiratory Medicine. Second Edition. London: W.B.
Saunders. 1995; p.1559-61.
2. Riddick CA.Empyema. In: Bordow RA, Ries AL, Morris TA. Editor. Manual of
clinical Problems in Pulmonary Medicine. Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins. 2006; p.170-3.
3. Sahn SA. Pleural Diseases. In: American College of Chest Physicians. Illinois:
AACM. 2006.
4. Finegold SM, Fishman JA. Empyema and Lung Abscess. Peter JI, Sako EY.
Pneumothorax. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaise LR,
Senior RM. Editor. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. Third Edition.
New York: McGraw-Hill. 1998; p.2021-32.
5. Jablons D, Cameron RB, Turley K. Thoracic Wall, Pleura, Mediastinum, and
Lung. In: Way LW, Doherty GM. Editor. Current Surgical Diagnosis and
Treatment. Eleventh Edition. California: McGraw-Hill. 2003; p.360-66.
6. Heffner JE. Pneumonia and Empyema. In Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J.
Editor. Respiratory infections: A Scientific basis For Management. Philadelphia:
WB Saunders. 1994. p.265-76.

LAMPIRAN I PENUNTUN BELAJAR


Penilaian kinerja dilakukan pada setiap langkah dengan menggunakan skala penilaian
berikut:
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan dengan benar atau dalam urutan yang
salah.
2. Cukup: langkah dikerjakan dengan benar, dalam urutan yang benar (bila
diperlukan), tetapi belum lancar.
3. Baik: langkah dikerjakan dengan efisien dan dalam urutan yang benar (bila
diperlukan).
Nama peserta didik
Nama pasien

No

Tanggal
No Rekam Medis

PENUNTUN BELAJAR
EMPIEMA
Kegiatan/langkah klinik

Kesempatan ke
1

I
1.
2.
3.
4.
5.
II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III
1.
2.

ANAMNESIS
Menyapa
pasien
dan
keluarganya,
memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud
anda.
Menanyakan keluhan utama dan deskripsinya.
Apakah terdapat gejala pneumonia?
Apakah terdapat keluhan yang menjurus ke efusi
pleura?
Mengidentifikasi faktor resiko yang terdapat pada
pasien (riwayat trauma, infeksi di daerah dada)
PEMERIKSAAN FISIK
Terangkan akan dilakukan pemeriksaan fisik pada
pasien
Tentukan keadaan umum
Lakukan pengukuran tanda vital: kesadaran,
tekanan darah, laju nadi, laju pernapasan, dan
suhu tubuh.
Lakukan pemeriksaan fisik lengkap secara
sistematis.
Apakah terdapat tanda-tanda pneumonia?
Apakah terdapat tanda-tanda infeksi pada daerah
toraks atau abdomen?
Apakah terdapat tanda-tanda trauma pada daerah
toraks?
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan roentgen toraks
Ultrasonografi toraks

3.
IV

V
1.
2.
3.
4.
5.

CT-scan toraks
DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis berdasarkan hasil
anamnesis.
Menegakkan diagnosis berdasarkan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Menegakkan diagnosis berdasarkan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
PENATALAKSANAAN
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit
dan tatalaksana penyakit.
Pemberian terapi suportif sesuai kebutuhan pasien
(oksigen, manajemen cairan)
Terapi medikamentosa dengan antimikroba
Drainase efusi (torakosentesis, pipa torakostomi)
Melakukan konsultasi lintas bagian yang
diperlukan

LAMPIRAN II DAFTAR TILIK


Berikan tanda dalam kotak yang tersedia sesuai dengan penilaian terhadap keterampilan
peserta didik dalam melaksanakan langkah/kegiatan. Cantumkan TD bila tidak
dilakukan pengamatan.
Nama peserta didik
Nama pasien

No
I
1.

2.
3.
II
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tanggal
No Rekam Medis

DAFTAR TILIK
EMPIEMA
Kegiatan/langkah klinik

Hasil penilaian
Lalai
Tidak Cakap
cakap

ANAMNESIS
Sikap profesionalime:
Menghormati pasien
Empati
Kasih sayang
Menumbuhkan kepercayaan
Mempertimbangkan kenyamanan pasien
Terampil berkomunikasi secara verbal
Terampil menggunakan komunikasi nonverbal (kontak mata, bahasa tubuh)
Menarik kesimpulan gejala dan tanda yang ada
merupakan manifestasi empiema
Menarik kesimpulan adakah faktor resiko.
PEMERIKSAAN FISIK
Sikap profesionalime:
Menghormati pasien
Empati
Kasih sayang
Menumbuhkan kepercayaan
Mempertimbangkan kenyamanan pasien
Terampil berkomunikasi secara verbal
Terampil menggunakan komunikasi non-verbal
(kontak mata, bahasa tubuh)
Menentukan keadaan umum
Pengukuran tanda vital: kesadaran, tekanan
darah, laju nadi, laju pernapasan, dan suhu tubuh
Pemeriksaan status gizi, menghitung IMT
Pemeriksaan kepala
Pemeriksaan mata
Pemeriksaan THT
6

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
III

IV
V
1.

2.
3.

Pemeriksaan leher
Pemeriksaan dada
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan paru
Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan neurologis
USULAN PEMERIKSAAN
Keterampilan
dalam
memilih
rencana
pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan
diagnosis kerja.
DIAGNOSIS
Keterampilan dalam memberikan pengkajian dari
diagnosis kerja yang ditegakkan.
PENATALAKSANAAN
Memilih jenis pengobatan atas pertimbangan
keadaan klinis, faktor sosial ekonomi, nilai yang
dianut pasien, pendapat pasien, dan efek
samping.
Memberi penjelasan mengenai pengobatan yang
akan diberikan, termasuk mengenai keuntungan
dan kerugiannya.
Mengevaluasi hasil pengobatan .

EMPIEMA
Berdasarkan definisi, empiema adalah pengumpulan nanah dalam rongga tubuh.
Bila tidak disertai penjelasan biasanya diartikan sebagai pengumpulan nanah dalam
rongga pleura. Hal ini diakibatkan oleh infeksi pada rongga pleura yang tidak diobati.
Empiema paling sering terjadi akibat pneumonia bakterial. Sekitar 20-60% kasus
pneumonia dikaitkan dengan efusi parapneumonia. Dengan terapi antibiotik yang tepat,
efusi akan menghilang tanpa komplikasi. Tetapi, sejumlah efusi tidak menghilang seterlah
pengobatan, yang disebut efusi komplikata. Infeksi dan respon inflamasi dapat terus
berlanjut sampai membetuk benang-benang adesif. Cairan yang terinfeksi akan menjadi
pus yang terlokulasi dalam rongga pleura.
Empiema dapat disebabkan oleh sebab lain selain pneumonia bakterial. Proses
apapun yang mengintroduksi patogen ke dalam rongga pleura dapat menyebabkan
empiema. Beberapa penyebab tersebut diantaranya: trauma dada, ruptur abses paru ke
dalam rongga pleura. Perluasan infeksi dari luar pleura (misalnya: mediastinitis, infeksi
abdomen), robekan esofagus, iatrogenik akibat tindakan bedah toraks, dan pemasangan
kateter.
Kematian akibat empiema dihubungkan dengan gagal napas dan sepsis, yang
terjadi jika respon imun dan antibiotik tidak memadai untuk mengatasi infeksi. Drainase
dilakukan untuk mengeluarkan cairan dan meningkatkan hasil pengobatan. Intervensi
yang harus dilakukan tergantung pada keparahan penyakit. Intervensi segera dapat
menurunkan angka kematian akibat empiema, oleh karena itu, diagnosis dini, serta
tatalaksana dan pengelolaan yang tepat sangat penting.
Sekresi cairan ke dalam rongga pleura normalnya berada dalam keseimbangan
dengan drainase oleh pembuluh limfa subpleura. Efusi parapneumonia adalah penyebab
tersering empiema. Pneumonia memicu respon inflamasi. Inflamasi yang berdekatan
dengan pleura meningkatkan permeabilitas sel mesotelial terhadap albumin dan protein
lain. Oleh karena itu, efusi pelura akibat infeksi kaya akan protein.
Pembentukan empiema terdiri dari tiga tahap:
Tahap eksudatif. Pada tahap ini cairan pleura yang kaya akan protein bergerak
dengan bebas. Kadar glukosa dan pH normal. Drainase efusi dan terapi
antimikroba yang tepat umumnya memadai sebagai tatalaksana.
Tahap fibrinolitik. Viskositas cairan pleura meningkat. Faktor koagulasi
teraktivasi, dan aktivitas fibroblastik mulai menyelimuti membran pleura dengan
jaringan adesif. Kadar glukosa dan pH lebih rendah dari normal.
Tahap organisasi. Pembentukan lokulasi. Aktivitas afibroblastik menyebabkan
perlekatan pleura parietal dan viseral. Hal ini dapat berlangsung sampai kedua
lapisan pleura tersebut tidak dapat dibedakan lagi. Pus, cairan kaya protein dengan
sel inflamasi dan debris, terdapat dalam rongga pleura. Pada saat ini seringkali
diperlukan intervensi bedah.
DIAGNOSIS
Sekitar 70% empiema merupakan komplikasi pneumonia. Pada pneumonia,
empiema dikaitkan dengan gejala menggigil, demam tinggi, berkeringat, penurunan nafsu
makan, malaise, dan batuk. Pada beberapa pasien dapat ditemukan pleuritis dan dispnoe,

yang tidak tergantung pada ukuran efusi. Apabila ukuran efusi cukup bermakna, dapat
ditemukan redup pada perkusi dan hilangnya suara napas.
Saat ini, Staphylococcus sp. dan patogen anaerob merupakan mikroorganisme
yang paling sring dihubungkan dengan empiema. Karena separuh efusi akibat
stafilokokus berlanjut menjadi empiema, maka drainase dini dapat diindikasikan apabila
kuman ini berhail diidentifikasi. Mikroorganisme lain yang dikaitkan dengan empiema
adalah Mycobacterium yang menyebabkan tuberkulosis.
Pemeriksaan foto toraks tetap menjadi pemeriksaan awal yang dilakukan untuk
mengevaluasi efusi atau empiema. Apabila terdapat efusi, posisi dekubitus bilateral
diperlukan untuk dapat melihat lebih jelas. Tetapi, cairan dalam jumlah sedikit pada
resesus subpulmoner mngkin tidak terdeteksi. Dibutuhkan sekitar 75 ml cairan untuk
menimbulkan gambaran sudut kostofrenikus posterior tumpul pada pandangan lateral,
dan sekitar 200 ml untuk memberikan gambaran sudut kostofrenikus lateral tumpul pada
pandangan anterior.
Ultrasonografi (USG) dapat menunjukkan adanya cairan pleura dengan volume
kecil, dan dapat memberikan informasi tentang viskositas cairan. Selain itu, USG juga
dapat menunjukkan adanya septa pada rongga pleura, tetapi tidak dapat memberikan
keterangan mengenai penebalan membran pleura. Efusi dengan lokulasi mendukung
diagnosis empiema, tetapi diagnosis tetap harus dikonfirmasi dengan torakosentesis.
CT-scan dada dapat memberikan informasi paling banyak. CT menunjukkan
adanya cairan, lokulasi, penebalan membran pleura, dan gelembung udara dalam rongga
pleura. CT dan USG juga digunakan untuk penempatan kateter drainase. Walaupun
temuan pada CT dapat bersifat diagnostik, pengambilan cairan pleura diindikasikan untuk
kultur dan analisis sensitivitas.
MRI jarang digunakan untuk melihat efsi pleura dan empiema. Metode ini
berguna untuk
mengevaluasi membran pleura jika pemakaian materi kontras
dikontraindikasikan.

TATALAKSANA
Keputusan klinis yang penting adalah dalam menentukan kapan saat yang
tepat untuk mengalirkan empiema keluar. Penggunaan metode pemeriksaan
penunjang yang sesuai dapat membantu klinis memilih dan menentukan saat
intervensi.
Berdasarkan the American College of Chest Physicians, drainase
direkomendasikan apabila ditemukan: efusi berjumlah besar (setidaknya separuh
hemitoraks), efusi dengan lokulasi atau dengan penebalan pleura parietal, kultur atau
pewarnaan Gram positif, pus dalam pleura, dan pH < 7,20. Indikasi laboratorium yang
dapt dijadikan pertimbangan untuk melakukan drainase adalah apabila: pH < 7.20,
kadar glukosa < 60 mg/dL, kadar laktat dehidrogenase > 600 IU/L, dan ditemukan
bakteri pada pewarnaan Gram.
Torakosentesis
USG atau CT seringkali digunakan untuk meningkatkan kesuksesan
torakosentesis. Apabila efusi berulang, penempatan kateter untuk drainase kontinyu
dapat dilakukan. Apabila efusi berulang untuk yang kedua kalinya, torakostomi pipa
harus dilakukan jika terdapat faktor prognosis yang memperburuk. Jika cairan tidak
seluruhnya dapat dikeluarkan dengan torakosentesis terapeutik, pertimbangkan untuk
insersi chest tube dan pemberian trombolitik (streptokinase 250,000 unit atau
urokinase 100,000 unit) atau torakoskopi untuk memisahkan perlengketan.
Terapi bedah
Intervensi bedah diperlukan pada efusi dengan lokulasi multipel yang sulit
didrainase dan untuk efusi yang tidak memberikan respon terhadap drainase kateter.
Selain itu, intervensi bedah juga diperlukan untuk empiema pada tahap organisasi.
Intervensi bedah meliputi: debridement dengan torakoskopi, Video-assisted
thoracoscopic surgery (VATS), torakotomi terbuka, dan dekortikasi bedah terbuka.

10

Anda mungkin juga menyukai