Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: YULI WAHYUNI, S.Si., M.Pd.

Tempat dan tanggal lahir

: Bogor, 09 Juli 1990

Agama

: Islam

Alamat

: Kp Cibunian Rt 01/11 Desa Cibunian Kecamatan Pamijahan,


Bogor.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bogor, 30 Maret 2015
Yang membuat pernyataan,

Yuli Wahyuni,S.Si., M. Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama

: YULI WAHYUNI, S.Si., M.Pd.

Tempat dan tanggal lahir

: Bogor, 09 Juli 1990

Agama

: Islam

Alamat

: Kp Cibunian Rt 01/11 Desa Cibunian Kecamatan Pamijahan,


Bogor.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak
kerja/perjanjian kerja/ikatan dinas pada instansi lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bogor, 30 Maret 2015


Yang membuat pernyataan,

Yuli Wahyuni,S.Si, M.Pd.