LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Tn. K

Umur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Banjar

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: D3 Politeknik

Pekerjaan

: Belum Bekerja

Alamat

: Jl. Agatis II RT. 41 No. 34 Kayu Tangi Banjarmasin

MRS

: 21 April 2007

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesa dilakukan dengan penderita dan alloanamnesa dilakukan
dengan ayah dan ibu penderita pada tanggal 21 April 2007 pukul 14.00 WITA.
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk (memukul orang tua)

B. KELUHAN TAMBAHAN

Bicara kacau
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada akhir tahun 2002 os mulai berubah menjadi pendiam. Menurut
orang tua os, kemungkinan os mengalami stress karena memikirkan kuliah.
Os tidak mampu menyelesaikan pendidikan (tingkat III di D3 Politeknik). Os
jadi suka mengurung diri di kamar dan menarik diri dari pergaulan. Setelah
berhenti kuliah os masih suka mengurung diri. Pada tahun 2004 os rajin ke
masjid dan mendengarkan ceramah agama, namun beberapa lama kemudian
os mulai bicara kacau dan kurang respon terhadap pembicaraan orang lain. Os
juga merasa lebih hebat dari para ulama dan orang lain. Os dicoba berobat
kampung namun tidak mengalami perubahan.
Sejak 6 bulan yang lalu os semakin bicara kacau dan suka memarahi
orang lain (anak kost) yang dianggap os mengganggu dan membicarakan
dirinya. Sejak saat itu, tidur dan makan/minum kurang, serta tidak mau mandi.
Os mengaku mendengar suara dan melihat banyak bayangan wanita yang
mendekati os. Os terkadang memecahkan barang kalau sedang marah. Dua
hari yang lalu os menampar ibu os karena ditegur saat memarahi anak-anak
kost.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Os belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya.

- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi, tumor otak, trauma kepala dan
penyakit lainnya yang pernah diderita sebelumnya.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

a.

Riwayat Prenatal
Selama penderita dalam kandungan, ibu os tidak pernah
mengalami masalah kesehatan yang serius, ibu tidak pernah
memeriksakan kehamilannya. Kehamilan cukup bulan dan os
dilahirkan spontan, langsung menangis, ditolong bidan kampung, di
rumah.

b.

Riwayat Masa Bayi

Riwayat tumbuh kembang baik sesuai dengan umur, tidak ada
riwayat panas tinggi dan tidak ada riwayat kejang.

c.

Riwayat Masa Kanak-kanak

Selama perkembangan pada masa kanak-kanak os tak tampak
kelainan.

d.

Riwayat Masa Remaja dan Dewasa

Os merupakan anak yang pandai bergaul dan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang/minum-minuman keras.

e.

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir os adalah D3 Politeknik namun tidak

selesai.
f.

Riwayat Pekerjaan
Os sampai saat ini tidak memiliki pekerjaan.

g.

Riwayat Perkawinan
Os masih belum menikah.

F. RIWAYAT KELUARGA
Os merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Saat ini, os tinggal
bersama kedua orang tua dan seorang adiknya. Hubungan antar anggota
keluarga baik. Os adalah anak yang disayang oleh kedua orang tua dan
saudaranya. Dalam keluarga os, tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Riwayat herediter (-)

Keterangan

= laki-laki

= tinggal serumah

= perempuan
= os

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan seorang adiknya.
Hubungan dengan tetangga sekitar baik dan tidak pernah memiliki masalah
apapun. Ekonomi keluarga ditopang oleh ayah os dengan bekerja sebagai
pedagang. Semenjak mulai mengalami gangguan pun, hubungan dengan
sesama anggota keluarga tetap baik.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os tidak merasa kalau jiwanya terganggu. Os merasa lebih hebat dari
para ulama dan merasa tindakan yang dilakukannya selalu benar. Os selalu
curiga dengan anak kost yang tinggal di rumahnya. Os mengira anak-anak
kost tersebut selalu membicarakan dirinya.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Os laki-laki berusia 25 tahun dengan perawakan sedang, warna
kulit putih, rambut agak panjang dan lurus. Ekspresi wajah gembira dan
kadang-kadang tertawa sendiri. Os memakai kemeja kotak-kotak
berwarna biru putih dan celana kain berwarna hitam.

2. Kesadaran

Jernih
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Hiperaktif
4. Pembicaraan
Lancar dan spontan.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif.
6. Kontak Psikis
Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA

EMPATI
1. Afek

: Hiperthym

2. Ekspresi afektif

: Gembira

3. Keserasian

: Inappropriate

4. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran

: Jernih

2. Orientasi
- Waktu

: Baik

- Tempat

: Baik

- Orang

: Baik

3. Konsentrasi

: Terganggu

4. Daya ingat
- Segera

: Baik

- Jangka pendek : Baik

- Jangka panjang : Baik
5. Intelegensi dan pengetahuan umum : sesuai usia dan taraf pendidikan
6. Pikiran Abstrak : tidak terganggu
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang baik
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik

: os mendengar adanya bisikanbisikan yang tidak jelas

Halusinasi visual

: os melihat bayangan wanita

2. Depersonalisasi/derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
- Produktivitas

: bicara spontan

- Kontinutas

: relevan

- Hendaya berbahasa : inkoheren

2. Isi Pikir
- Preokupasi

: Keluarga merasa terganggu

- Gangguan isi pikir : waham kebesaran (+), waham curiga (+)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Terganggu
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial

: terganggu

2. Uji daya nilai

: terganggu

3. Penilaian realita

: terganggu

I. TILIKAN
Tilikan derajat 1 : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
J. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1.

STATUS INTERNUS
a. Keadaan umum

: baik

b. Kesadaran

: compos mentis

c. Status Gizi

: baik

d. Tanda vital

- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 100 x/mnt
- RR

: 22 x/mnt

- T

: 36,3 C

e. Kepala

- Mata

: edema palpebrae (-), konjungtiva anemis (-), sklera

ikterik (-), pupil isokor (3 mm/3mm)

- Hidung

: simetris, sekret (-)

- Mulut

: bibir anemis (-), mukosa bibir kering, lidah kotor (-),

tremor (-).

- Gigi

: Gigi lengkap

- Leher

: tidak ada pembesaran KGB, peningkatan JVP (-).

f. Thorak
- Inspeksi

: bentuk dan gerak simetris

- Palpasi

: fremitus raba simetris kanan/kiri

- Perkusi

: sonor

- Auskultasi

: - Pulmo : Sn. Vesikuler, ronkhi dan wheezing (-)

- Cor

: S1S2 tunggal, bising (-)

g. Abdomen
- Inspeksi

: simetris datar

- Palpasi

: hepar, lien, masa tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

- Perkusi

: timpani, asites dan nyeri ketuk (-)

- Auskultasi

: BU (+) normal

h. Ekstremitas
- Superior

: atrofi (-), edema (-), tremor (-)

- Inferior

: atrofi (-), edema (-), tremor (-)

2.

STATUS NEUROLOGIS
-

Nervus I-XII

: tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala peningkatan TIK

: tidak ada

Refleks fisiologis

: normal

Refleks patologis

: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa

Os mulai mengalami perubahan sikap dan tingkah laku menjadi pendiam

sejak kurang lebih tiga tahun yang lalu.

Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

Terdapat waham kebesaran dan waham curiga.

Tidak ada riwayat herediter .

Stressor psikososial diduga muncul karena permasalahan kuliah.

Autoanamnesa:

Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif

Pembicaraan

: spontan, relevan

Afek

: hiperthym

Ekspresi afektif

: tidak stabil

10

VI.

Empati

Keserasian

: Inappropriate

Konsentrasi

: kurang baik

Daya ingat

: baik

Intelegensi

: sesuai tingkat pendidikan

Halusinasi

: auditorik dan visual

Arus pikir

: spontan, relevan

Waham

: kebesaran dan curiga

Tilikan

: derajat I

Penilaian realita

: terganggu

Taraf dapat dipercaya

: dapat dipercaya

: tidak dapat dirabarasakan

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I

: Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

2. AKSIS II

: None

3. AKSIS III

: None

4. AKSIS IV

: Masalah pendidikan (stressor psikososial)

5. AKSIS V

: GAF scale 50 - 41

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

11

Tidak didapatkan adanya kelainan

2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, bicara spontan, inkoheren,
relevan, afek hiperthym, ekspresi afektif gembira, empati tidak dapat
dirabarasakan, inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik dan visual,
terdapat waham kebesaran dan curiga, tilikan derajat I, dan penilaian realitas
terganggu.
3. SOSIAL/KELUARGA
Keadaan os merupakan beban bagi keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit

: buruk

Perjalanan penyakit

: baik

Ciri kepribadian

: baik

Stressor psikososial

: buruk

Riwayat Herediter

: baik

Usia saat menderita

: baik

Pola keluarga

: baik

Pendidikan

: baik

Aktivitas pekerjaan

: buruk

Perkawinan

: belum menikah

Ekonomi

: baik

12

Lingkungan sosial

: baik

Organobiologik

: baik

Pengobatan psikiatrik : baik

Kesimpulan

: dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :
1.

Injeksi Chlorpromazine 100 mg (im) (k/p)

2.

Chlorpromazine tablet 3 x 100 mg

3.

Sizoril tablet 3 x 25 mg

4.

Trihexyphenidyl tablet 3 x 2 mg

Psikoterapi

: Psikoterapi suportif kepada os dan keluarganya. Memberi

kesadaran os dan keluarga untuk tidak menghentikan
pengobatan dan melakukan pengobatan secara rutin.

Rehabilitasi

: sesuai dengan bakat dan minat os.

Monitoring efek samping obat

X.

DISKUSI
Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik dengan
gangguan dasar pada kepribadian, distorsi khas pada proses pikir. Terkadang
penderita mempunya perasaan bahwa ia sedang dikendalikan oleh kekuatan
dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek

13

abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya, dan autisme.
Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya
tidak terganggu.
Penyebab pasti skizofrenia masih belum diketahui. Dapat ditemukan
adanya kelainan pada area otak tertentu, termasuk sistem limbik, korteks
frontal, dan ganglia basalis, misalnya pelebaran sulkus, fisura, serta ventrikel
lateral III dan IV; perubahan asimetris hemisfer serebri; dan gangguan
densitas otak, namun tidak ada satu pun yang patognomonik atau selalu
ditemukan pada penderita skizofrenia. Menurut pendapat lain, skizofrenia
merupakan aktivitas dopamin otak yang berlebihan. Dilaporkan juga bahwa
kadar 5 hydroxyindolacetic acid

(5 HIAA) menurun pada skizofrenia

kronik dan pada penderita skizofrenia dengan pelebaran ventrikel.

Faktor genetik memegang peran penting. Seseorang mempunyai
kecenderungan skizofrenia bila mempunyai keluarga penderita skizofrenia.
Demikian pula pada kembar monozigot. Ditinjau dari aspek psikososial,
disebutkan terdapat defek dan disintegrasi ego. Faktor lingkungan dan
psikologis juga berperan.
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa),
pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, pada
kasus ini penderita dapat didiagnosa sebagai skizofrenia tak terinci (F20.3).

14

Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara

spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia tak terinci.
Gejala yang ada pada pasien telah memenuhi pedoman umum
diagnostik

untuk

skizofrenia.

Gejala

tersebut

antara

lain

adanya

penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi,

serta afek yang tidak wajar. Kesadaran tetap jernih dan kemampuan
intelektual tetap terjaga. Dalam diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya
satu gejala yang sangat jelas diantara gejala-gejala berikut :
(a)

- thought of echo, isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,
namun kualitasnya berbeda; atau
- thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (withdrawal); dan
- thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya.

(b)

- delution of control, waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar, atau
- delution of influence, waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau
- delution of passivity, waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya) = secara jelas merujuk

15

ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus);
- delution of perception, pengalaman inderawi yang tak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
(c)

Halusinasi auditorik

(d)

Waham-waham menetap jenis lainnya.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini :
Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan
Perilaku katatonik
Gejala-gejala negatif.
Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada
perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi
(personal behavior). Pada pasien ini, terdapat perubahan prilaku pribadi yaitu
pendiam, pemurung, bicara kacau, dan senyum tanpa alasan yang jelas, dan
mengamuk/mengancam orang lain. Kesemuanya ini telah berlangsung selama
kurang lebih dua bulan.
Pedoman diagnostik untuk skizofrenia tak terinci dalam PPDGJ III,
yaitu memenuhi kriteria umum untuk diagnosa skizofrenia; tidak memenuhi
kriteria untuk diagnosa skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik; dan
tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia.

16

Pada penderita dapat ditemukan adanya halusinasi auditorik dan

visual, dimana pasien mendengar suara yang tidak jelas dan merasa melihat
bayangan seorang wanita.. Penderita memiliki perasaan/ waham kebesaran
dimana ia merasa lebih hebat dari para ulama. Ia juga memiliki waham curiga,
dimana ia seolah-olah menjadi bahan pembicaraan di lingkungan sekitarnya.
Gangguan jiwa pada penderita sudah dimulai sejak terjadinya
perubahan sikap dan tingkah laku yaitu kurang lebih tiga tahun yang lalu.
Akibat hal tersebut, penderita mengalami beberapa gejala sedang dan terjadi
disabilitas dalam fungsi, dimana penderita tidak mampu mengurus dirinya
sendiri (yakni tidak mau mandi, makan/minum, dan sebagainya). Hubungan
dengan sesama anggota keluarga tidak terganggu.
Perjalanan gangguan jiwa pada pasien ini dapat dilihat pada
Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

2002 (akhir)

2004 2005

2006

2007

Diagnosa banding pada kasus ini adalah skizofrenia hebefrenik dimana

onsetnya dimulai pada usia muda, akan tetapi untuk meyakinkan diagnosa ini
diperlukan pengamatan yang kontinyu selama 2 atau 3 bulan mengenai

17

perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan untuk menyendiri,

terkadang cekikikan, senyum sendiri dan sebagainya. Sampai sejauh ini pada
pasien tidak ditemukan hal-hal tersebut. Pasien juga didiagnosa banding
dengan skizofrenia residual (F20.5) dimana didapatkan adanya riwayat
psikotik sebelumnya, namun gejala negatif pada pasien ini tidak jelas dan
terdapat halusinasi yang menonjol, sehingga diagnosa ini bisa disingkirkan.
Prognosis untuk pasien ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari
diagnosa dan perjalanan penyakit, usia penderita masih muda, penderita
segera mendapatkan perawatan medis di rumah sakit jiwa, dan orang tua yang
memiliki kesadaran mengenai pentingnya pengobatan.
Terapi psikorfarmaka yang dianjurkan kepada penderita ialah
chlorpromazine dan clozapine (Sizoril) yang merupakan obat antipsikotik.
Obat tersebut berguna untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan
aktivitas fisik dan mental serta kurang tidur. Chlorpromazine yang diberikan
kepada penderita berupa sediaan injeksi dengan dosis 100 mg (hanya
diberikan jika gaduh gelisah), sedangkan clozapine (Sizoril ) tablet diberikan
dengan dosis 3 x 25 mg/hari.
Mekanisme kerja obat antipsikotik adalah memblokade dopamine pada
reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal. Berdasarkan hal tersebut, maka efek samping yang dimiliki
oleh obat antipsikotik antara lain :

18

sedasi dan inhibisi psikomotor

gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut

kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur

gangguan endokrin

gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson)

sindrom Parkinson terdiri dari tremor, bradikinesia, rigiditas

hepatotoksik
Efek samping yang dimiliki oleh obat tersebut memiliki tingkat

toleransi yang berbeda-beda. Beberapa penderita memiliki toleransi yang

cepat, ada pula yang lambat, bahkan ada pula yang membutuhkan obat
simptomatis untuk meredakan efek samping yang muncul.
Bila terjadi sindrom Parkinson, maka penatalaksanaan yang dilakukan
pada penderita ialah dengan menghentikan obat antipsikotik atau bila obat
antipsikotik masih diperlukan dapat diberikan Trihexyphenidyl tablet 3 x 2
mg/hari atau Sulfat Atropin dengan dosis 0,5 0,75 mg (im). Apabila sindrom
Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap untuk
menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti Parkinson.
Terapi lain yang dapat diberikan kepada penderita ialah psikoterapi.
Terapi ini dilakukan bila penderita sudah tampak agak tenang. Tujuan
dilakukannya terapi ini ialah untuk menguatkan mental penderita terutama
dalam menghadapi beban masalah. Selain itu pula, terapi minat dan bakat juga

19

dapat menjadi salah satu komponen terapi. Hal ini dilakukan selama proses
rehabilitiasi. Hal yang paling penting dalam penyembuhan penderita ialah
dukungan dari keluarga dan masyarakat, terutama sekali keteraturan dan
kedisiplinan penderita dalam menjalani terapi.

20

Lampiran
AUTOANAMNESA
Dilakukan pada tanggal 21 April 2007 pukul 14.00 WITA
Keterangan :
A : pemeriksa
B : penderita
A: Nama pian siapa?
B: (Os menoleh ke kiri dan kanan)...................Kamarudin
A: Panggilannya siapa?
B: ........Kamarudin
A: Umur pian barapa ?
B: Dua lapan (umur os sebenarnya dua puluh lima tahun)..........
A: Pian tahulah sekarang ini dimana ?
B: (Os menoleh ke kiri dan kanan)..................tahun lapan dua
A: Bukan tahun, ini sekarang pian dimana?
B: Os tidak menjawab.........
A: Pian datang dari mana? (pertanyaan diajukan dua kali)
B: (os tidak menjawab)
A: Pian semalam sakolah sampai tamat apa? (pertanyaan diajukan dua kali)
B: Kuliah bangunan
A: Lulus lah?
B: Belajarnya ngalih....pak ai
A: Pian tahulah kanapa jadi dibawa kasini?
B: (os diam).....kada tau kenapa kah....

21

A: Pian ada mandangar yang bebisik di talinga pian lah?

B: (Os seperti mencari-cari sesuatu.....) ada kadalah.......kada jelas pak ai...
A: Malihat bayangan pang ?
B: ......Ada pak ai, dua ikung...
A: Bungaslah biniannya ?
B: Hantu kalo pak lah.....
(Os kemudian melamun)
A: Kamarudin, kanapa jadi pian malamun?
B: (Os diam).....
B: Pak ulun nih.....sehat kalo pak lah, coba pian pariksa.....
(Os kemudian dibawa ke ruang observasi untuk dilakukan pemeriksaan fisik)

22

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

(F20.3)

Oleh :
Rahmad Budianto, S.Ked
NIM. I1A001058
Pembimbing
Dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ, M.AP

23

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

FK UNLAM - RS DR. HM. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
APRIL, 2007

24