Anda di halaman 1dari 45

MALARIA

Oleh :
Dr. Muhammad Mahfudz, Sp.PD

Definisi
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi protozoa
dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang
(panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan.
Penyebarannya dapat melalui :
* Gigitan nyamuk betina Anopheles
* Transfusi darah yang terkontaminasi
* Suntikan dengan jarum yang sebelumnya telah
digunakan oleh penderita malaria.

Epidemologi
Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya,
malaria merupakan penyebab utama
kematian di negara berkembang.

Etiologi
Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama
prosesnya, malaria disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa
genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh
manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina
( WHO 1981 ) ditandai dengan demam, muka nampak pucat dan
pembesaran organ tubuh manusia.
Terdapat 4 spesies parasit malaria :
* Plasmodium vivax
* Plasmodium ovale
* Plasmodium falciparum
* Plasmodium malariae,
P. falciparum merupakan penyebab infeksi terbanyak dan paling
berbahaya.

Patogenesis
Pada masa inkubasi malaria, protozoa
tumbuh didalam sel hati; beberapa hari
sebelum gejala pertama terjadi, organisme
tersebut menyerang dan menghancurkan sel
darah merah sejalan dengan perkembangan
mereka, sehingga menyebabkan demam.

Nyamuk menghisap darah manusia (yg


mengandung parasit malaria)
Siklus seksual

Zigote
Ookinet
Menembus dinding perut nyamuk

Oocyst
Masak

Sporozoit
Menuju kelenjar ludah nyamuk (siap
menginfeksi manusia)

Nyamuk Anopheles menggigit manusia (melepaskan sporozoit


ke dalam pembuluh darah)

Menuju ke hati (45 menit)


Intrahepatic schizogony (aseksual di dalam sel parenkim hati)
terinfeksi

Terbentuk sizont hati


Pecah

Merozoit (dalam sirkulasi darah)


Eritrosit (parasit tumbuh setelah memakan Hb)
Parasit berubah mjd sizont (stlh 36 jam invasi)
Sizont pecah (mengeluarkan 6-36 merozoit)
Siap menginfeksi eritrosit lain

Gambaran Klinis
1.

Malaria Vivax & Ovale.


Suatu serangan bisa dimulai secara samar-samar dengan
menggigil, diiukuti berkeringat dan demam yang hilangtimbul.
Dalam 1 minggu, akan terbentuk pola yang khas dari
serangan yang hilang timbul. Suatu periode sakit kepala
atau rasa tidak enak badan akan diikuti oleh menggigil.
Demam berlangsung selama 1-8 jam. Setelah demam
reda, penderita merasakan sehat sampai terjadi
menggigil berikutnya.
Pada malaria vivax, serangan berikutnya cenderung
terjadi setiap 48 jam.

2. Malaria falciparum.
Suatu serangan bisa diawali dengan menggigil. Suhu
tubuh naik secara bertahap kemudian tiba-tiba turun.
Serangan bisa berlangsung selama 20-36 jam.
Penderita tampak lebih sakit dibandingkan dengan
malaria vivax dan sakit kepalanya hebat.
Diantara serangan (dengan selang waktu 36-72 jam),
penderita biasanya merasa tidak enak badan dan
mengalami demam ringan

3. Malaria malariae.
Suatu serangan seringkali dimulai secara
samar-samar.
Serangannya menyerupai malaria vivax
dengan selang waktu antara dua serangan
adalah 72 jam.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
Anamnesa
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan laboratoris

Anamnesa
Trias milaria (menggigil, demam dan
berkeringat)
Sering disertai sakit kepala, mual muntah dan
nyeri otot atau pegal-pegal
Riwayat berpergian atau bermalam atau tinggal
di daerah endemik malaria
Pernah menderita malaria
Riwayat mendapat tranfusi darah

Pemeriksaan fisik

Demam dgn suhu > 37,5-40 C


Konjungtiva palpebra anemis
Splenomegali
Hepatomegali
Gejala-gejala komplikasi seperti gangguan
kesadaran, ikterik.

Laboratoris
1. Pemeriksaan darah tepi :
*Tetes tebal / hapus tebal
- (-) = SD negatif (tidak ditemukan
parasit dalam 100 LP/ lapang pandang)
- (+) = SD positif 1 (ditemukan 1-10
parasit/ 100 LP)
- (++) = SD positif 2 (ditemukan 11-100
parasit/ 100 LP)
- (+++) = SD positif 3 (ditemukan 1-10
parasit/ 10 LP)
- (++++) = SD positif 4 (ditemukan >10
parasit/ 1 LP)

* Tetes / hapusan tipis


Diutamakan untuk melihat atau
membedakan jenis spesiesnya.

2. Tes diagnostik cepat


Mekanisme kerjanya berdasarkan deteksi
antigen-antigen dari parasit malaria, dengan
menggunakan metoda imunokromatografi,
dalam bentuk dipstik atau carik.

Komplikasi
1.
2.
3.
4.

Malaria cerebral
Anemia berat ( Hb < 5 gr % )
Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %)
Kolaps sirkulasi, syok hipovolume, hipotensi, ?Algid malaria? dan
septikaemia
5. Gagal ginjal akut (acute renal failure / ARF )
6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy)
7. Edema paru
8. Jaundice ( bilirubin > 3 mg%)
9. Asidosis metabolik
10. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)
11. Hiperparasitemia

Penatalaksanaan
Pengobatan simptomatik :
Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia :
parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan
juga kompres hangat.
Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg
IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15
menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari
100 mg/24 jam.
Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai
Phenobarbital 100 mg IM/x
(dewasa) diberikan 2 x sehari.

Penatalaksanaan
Pemberian obat anti malaria spesifik :
Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice)
untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul
berisi 500 mg / 2 ml.
Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500
mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline
diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang
dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat.
Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet /
per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan
total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama).

Penatalaksanaan
Catatan :
Kina tidak boleh diberikan secara bolus
intra vena, karena dapat menyebabkan
kadar dalam plasma sangat tinggi dengan
akibat toksisitas pada jantung dan kematian.

Penatalaksanaan
Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan
melalui infus, maka dapat diberikan IM dengan dosis yang
sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada
setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila
memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan
normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml
Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam
kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi
klinik harus dilakukan.

Penatalaksanaan
Total dosis kina yang diperlukan :
Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama
terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat.

Penatalaksanaan
Untuk pengobatan golongan Artemisin :
Artesunat :
* Oral : 50mg/200mg, hari I : 2mg/kgBB, 2x/hr dan hari II-V :
dosis tunggal.
* Injeksi : im/iv : 60mg/amp. Dosis 2,4mg/kg,hari I 1,2mg/kg/hr
minimal 3 hari.
* Supp : 100/200mg/supp. Dosis 1600mg/3 hari atau 5mg/kg/12
jam.
Artemeter :
* Oral : 40mg/50mg. Dosis 4mg/kg dibagi 2 dosis, hari I
2mg/kg/hr untuk 6 hari.
* Injeksi : 80mg/amp. Dosis 3,2mg/kgBB pada hari I; 1,6mg/kg
selama 3 hari.

Penatalaksanaan
Artemisinin :
* Oral : 250mg. Dosis 20mg/kg dibagi 2 dosis hari I;
10mg/kg untuk 6 hari.
* Supp : 100/200/300/400/500mg/supp. Dosis
2800mg/3 hari; yaitu 600mg dan 400mg hari I dan
2x400mg, 2 hari berikutnya.
dihidroartemisin :
* Oral : 20/60/80mg. Dosis 2mg/kgBB/dosis 2xSehari
hari I dan 1xSehari 4 hari selanjutnya.
* Supp : 80mg/supp.

Penatalaksanaan
Artheether :
* Injeksi im : 150mg/amp. Dosis 4,8 dan 1,6mg/kg 6
jam kemudian dan hari I; 1,6mg/kg 4 hari selanjutnya.
dihidroartemisin :
* Oral : 20/60/80mg. Dosis 2mg/kgBB/dosis 2xSehari
hari I dan 1xSehari 4 hari selanjutnya.
* Supp : 80mg/supp.

Penatalaksanaan Komplikasi
Malaria cerebral
Didefinisikan sebagai unrousable coma pada
malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium
yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan
abnormal pada seorang penderita dari mulai
yang paling ringan sampai koma yang dalam.

Penatalaksanaan Komplikasi
Perawatan pasien tidak sadar meliputi :
*Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat.
*Pasang IVFD.
*Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup.
Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung
untuk mencegah aspirasi pneumonia.
*Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari
ulkus kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks
mengedip pada pasien tidak sadar.
*Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka
dekubitus dan hypostatic pneumonia.

Penatalaksanaan Komplikasi
Penatalaksanaan pasien koma
Selalu memakai prinsip ABC ( A=Airway, B=Breathing,
C=Circulation) + D=Drug [defibrilasi].
* Airway ( jalan nafas ) :
Jaga jalan nafas agar selalu bersih/tanpa hambatan
* Breathing (pernafasan) :
Bila takipnoe, pernafasan asidosis : berikan penunjang ventilasi,
misal : O2, dan rujuk ke ICU.
* Circulation (kardiovaskular) :
Periksa dan catat : Nadi, tensi, JVP, CVP (bila memungkinkan), turgor
kulit, dll.
Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan
mencatat intake dan output cairan secara akurat.
Pemasangan kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk
mengukur volume urin.

Penatalaksanaan Komplikasi
Anemia berat ( Hb < 5 gr % )
Bila Ht < 15 % atau Hb < 5 g %, tindakan :
Berikan transfusi darah 10-20 ml/kgBB [rumus: tiap 4
ml/kg BB darah akan menaikkan Hb 1 g%] paling baik
darah segar atau PRC, dengan memonitor kemungkinan
terjadinya overload karena pemberian transfusi darah dapat
memperberat kerja jantung. Untuk mencegah overload,
dapat diberikan furosemide 20 mg IV. Pasien dengan gagal
ginjal hanya diberikan PRC. Volume transfusi dimasukkan
sebagai input dalam catatan balans cairan.

Penatalaksanaan Komplikasi

Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %)


Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil
sebelum atau sesudah pemberian terapi kina (kina menyebabkan hiperinsulinemia).
Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit
malaria.

Tindakan :
a. Berikan 10 ? 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus (anak-anak : 1 ml/Kg
BB)
b. Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia
berulang.
c. Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam.
Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan
berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia.

Penatalaksanaan Komplikasi
Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy)
Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi
perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom atau
perdarahan pada hidung, gusi dan saluran pencernaan.
Tindakan :
Beri vitamin K injeksi dengan dosis 10 mg intravena bila protrombin
time atau partial tromboplastin time memanjang.
Periksa Hb : bila < 5 gr% direncanakan transfusi darah, 10 ? 20 ml
/kgBB
Perbaiki keadaan gizi penderita.

Penatalaksanaan Komplikasi
Jaundice ( bilirubin > 3 mg%)
Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai
di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis
jelek.
Tindakan :
Tidak ada terapi khusus untuk jaundice. Bila
ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat menurun
maka beri transfusi darah.

Penatalaksanaan Komplikasi
Blackwater fever (malarial haemoglobinuria)
Pasien dengan defisiensi G-6-PD dapat terjadi hemolisis intravascular
dan hemoglobinuria yang dipresipitasi oleh primakuin dan obat-obat
oksidan yang dipakai sebelum terkena malaria. Hemoglobinuria
dihasilkan dari masifnya hemolisis. Blackwater biasanya sementara
dan dapat berubah tanpa komplikasi. Namun dapat juga menjadi gagal
ginjal akut dalam kasus-kasus yang berat.
Tindakan :
* Berikan cairan rehidrasi, monitor CVP.
* Bila Ht < 20 %, beri transfusi darah
* Lanjutkan pemberian kemoterapi anti malaria.
* Bila berkembang menjadi ARF, rujuk ke rumah sakit dengan
fasilitas hemodialisis.

Penatalaksanaan Komplikasi

Hiperparasitemia.
Umumnya pada penderita yang non-imun, densitas parasit > 5 % dan adanya skizontaemia
sering berhubungan dengan malaria berat. Tetapi di daerah endemik tinggi, sebagian anakanak imun dapat mentoleransi densitas parasit tinggi (20-30 %) sering tanpa gejala.
Penderita dengan parasitemia tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat.

Tindakan :
1. Segera berikan kemoterapi anti malaria inisial.
2. Awasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang parasitemianya.
3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah :
* Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat
* Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral
malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat.
* Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian
kemoterapi anti malaria yang optimal.
* Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late
stage parasites/skizon pada darah perifer)
4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

Penatalaksanaan Komplikasi
3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah :
* Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat
* Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti :
serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat.
* Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam
pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal.
* Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia,
adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer)
4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis)

Penatalaksanaan Komplikasi
Asidosis metabolik
Asidosis dalam malaria dihasilkan dari banyak proses yang
berbeda, termasuk diantaranya : obstruksi mikrosirkulasi,
disfungsi renal, peningkatan glikolisis, anemia, hipoksia, dan
lain-lain. Penyebabnya karena hipoksia jaringan dan
glikolisis anaerobik.

Tindakan :
a. Lakukan pemeriksaan kadar Hb. Bila penyebabnya karena
anemia berat (Hb < 5 g%), maka beri transfusi darah segar
atau PRC.

Penatalaksanaan Komplikasi
b. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah, bila pH <
7,15 lakukan koreksi dengan pemberian larutan
natrium bikarbonat melalui IV-line (walau
sebenarnya pemberian natrium bikarbonat masih
kontroversial). Koreksi pH arterial harus
dilakukan perlahan 1-2 jam
c. Bila sesak nafas, beri O2.

Penatalaksanaan Komplikasi
Edema paru
Edema paru terjadi akibat :
ARDS (Adult respiratory distress syndrome), ARDS terjadi
secara tidak langsung karena peningkatan permeabilitas
kapiler di paru.
Over hidrasi akibat pemberian cairan.
Bentuk klinik ARDS :
- Takipnoe (nafas cepat) pada fase awal
- Pernafasan dalam
- Sputum : ada darah dan berbusa.
- X-ray : ada bayangan pada kedua sisi paru dan
hipoksaemia.

Penatalaksanaan Komplikasi
Tindakan :
Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan
sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Akibat ARDS
a. Pemberian oksigen
b. PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia.
2. Akibat over hidrasi :
- Pembatasan pemberian cairan
- Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian
atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil
memonitor urin output dan tanda-tanda vital.

Penatalaksanaan Komplikasi
- Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi.
- Untuk kondisi mendesak (pasien kritis) dimana
pernafasan sangat sesak, dan tidak cukup waktu untuk
merujuk pasien, lakukan :
* Posisi pasien duduk.
* Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong
transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan sangat
membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi
pasien sudah normal, darah tersebut dapat
dikembalikan ketubuh pasien.

Pencegahan
Pencegahan pada anak
OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin.
Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet
rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan
atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi.
Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai
kelambu pada waktu tidur.
Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung
DEET sebaiknya tidak digunakan untuk anak berumur < 2
tahun.

Pencegahan
Pencegahan perorangan
Dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan
pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai :
Klorokuin.
Cara pengobatannya :
- Bagi pendatang sementara :
Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah
malaria, selama berada di daerah malaria dan dilanjutkan
selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.

- Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan


menetap :
Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih
dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping.
Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau
selama musim penularan, obat diminum 2 kali
seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan
hanya untuk 3 - 6 bulan saja.
Dosis pengobatan pencegahan : Klorokuin 5
mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Pencegahan
Pencegahan kelompok
Ditujukan pada sekelompok penduduk, khususnya
pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis
malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan
yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan
kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk
sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos
obat desa (POD) yang di dalmnya menyediakan obat-obatan
lain selain obat anti malaria.
Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan
pencegahan perorangan.

Prognosis
1. Prognosis malaria tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan &
kecepatan pengobatan.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang
dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan
meningkat sampai 50 %.
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih
baik daripada kegagalan 2 fungsi organ
* Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 %
* Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75
%
* Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria
berat yaitu:
* Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %
* Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 %
* Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %