Anda di halaman 1dari 11

1

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. ANAMNESIS
A. IDENTITAS
Nama

: Tn. Ws

Usia

: 58 tahun

Alamat

: Kertawinangun, RT 04 RW 01 Kecamatan Cidahu,


Cirebon

Status Marietal

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan terakhir

: SMP

MRS

: 12 April 2015

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
: Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Waled setelah dirujuk dari Puskesmas C dengan
keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan setelah berjalan, sejak pukul 11 siang. Pasien
juga mengeluh batuk berdahak disertai darah sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dada
sebelah kiri (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Jantung berdebar-debar (-),
mual (-), muntah (-), pusing (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
pengobatan 6 bulan (-). Keluhan berkurang dengan istirahat dan memberat saat

aktivitas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat sesak sebelumnya (-), penyakit jantung (-), riwayat penyakit darah tinggi (-)
riwayat penyakit kencing manis (-), penyakit paru, penyakit hati, asam urat, asma,
alergi dan penyakit kulit disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama atau dirawat
karena di rumah sakit karena sakit seperti pasien

3. Riwayat Sosial dan pribadi :


Pasien tinggal dipemukiman banyak penduduk, dekat dengan saluran pembuangan
air. Tidak ada riwayat tetangga yang memiliki keluhan seperti pasien maupun yang
pernah dirawat di rumah sakit karena sakit seperti pasien. Pasien senang
mengkonsumsi makanan serta minuman yang mengandung gula. Pasien belum
pernah memeriksakan kadar gula darah sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan dan tidak ada riwayat operasi. Konsumsi rokok (+), alkohol serta obatobatan disangkal.
3.2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu
TB/BB
IMT
Status Gizi
Anemis
Ikterik
Sianosis
Udema umum
Habitus

2. Status Lokalis
Kepala
Bentuk
Simetrisitas

: Sakit sedang
: Composmentis E4V5M6
:
: 110/80 mmHg
: 68 x/menit
: 26x/menit
: 36,30 C
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: tidak diperiksa
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: Piknikus

: Normochepal
: Simetris

Ekspresi Wajah

: Tampak lemah

Bekas Luka

: (-)

Rambut

: Hitam, distribusi merata, tidak mudah patah, tidak


mudah rontok

Edema

: (-)

Nyeri tekan

: (-)

Massa

: (-)

Mata
Oculi Dextra ( OD )
Normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-),
hiperemis (-),
hematom (-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
ingostalmus (-),
ektropion (-),
Entropinon (-)
Anemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-),
Injeksi siliar (-),
Injeksi konjungtiva (-),
Ikterik (-)
Putih (-)

Pemeriksaan
Bulbus okuli

Palpebra

Konjungtiva

Sklera

Oculi Sinistra ( OS )
Normal,
enoftalmus (-),
eksoftalmus (-),
strabismus (-)
Edema (-),
hiperemis (-),
hematom (-),
nyeri tekan (-),
blefarospasme (-),
ingostalmus (-),
ektropion (-),
Entropinon (-)
Anemis (-)
Hiperemis (-)
Edema (-),
Injeksi siliar (-),
Injeksi konjungtiva (-),
Ikterik (-)
Putih (-)

Hidung
Nasus Dekstra
Bentuk Normal
Hiperemis (-)
Edema (-)
Deformitas (-)
Bentuk Normal
Distribusi silia merata
Mukosa hiperemis (-)
Ulkus (-)
Bentuk Normal
Corpal (-)
Mukosa hiperemis (-)
Mukosa Edem (-)

Pemeriksaan
Nasus
eksternus
Vestibulum

Cavum Nasi

Nasus Sinistra
Bentuk Normal
Hiperemis (-)
Edema (-)
Deformitas (-)
Edema (-),
Distribusi silia merata
Mukosa hiperemis (-)
Ulkus (-)
Bentuk Normal
Corpal (-)
Mukosa hiperemis (-)
Mukosa Edem (-)

Sekret(-)
Darah (-)
Pembesaran concha (-)
Deviasi (-)
Perdarahan (-)
Ulkus (-)
Perforasi (-)
Corpal (-)

Septum Nasi

Sekret(-)
Darah (-)
Pembesaran concha (-)
Deviasi (-)
Perdarahan (-)
Ulkus (-)
Perforasi (-)
Corpal (-)

Mulut dan Orofaring


Mukosa bucal
: Warna merah muda, tenang
Lidah
: Bersih, basah
Palatum molle
: Tenang, ulkus (-), hiperemis (-)
Dental
: Karies (+) di Molar inferior sinistra
Ginggiva
: Edema (-)
Uvula
: Normal, tenang
Tonsil
: T1/T1, kriptus DBN, detritus -/Faring
: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)
Telinga
Tidak dilakukan

Leher
Bendungan vena (-)
Kelenjar getah bening
Massa
Kelenjar Tiroid

Deviasi Trakea

: limfadenopati (-)
: (-)
: Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-),
Nyeri tekan (-)
: (-)

Toraks
Dinding Toraks
Dekstra
Simetris
Datar, cekung (-)
Normal
Normal
Negatif
Negatif
Dekstra

Dinding Toraks Anterior


Pemeriksaan
Simetrisitas
Bentuk
Kulit
Pembuluh Darah
Nyeri tekan
Krepitasi
Dinding Toraks Posterior
Pemeriksaan

Sinistra
Simetris
Datar, cekung (-)
Normal
Normal
Negatif
Negatif
Sinistra

Simetris
Datar, cekung (-)
Normal
Normal
Negatif
Negatif

Simetrisitas
Bentuk
Kulit
Pembuluh Darah
Nyeri tekan
Krepitasi

Pulmo
Inspeksi

Dekstra
Simetris saat statis

Pemeriksaan
Simetrisitas

Sinistra
Simetris saat statis

dan dinamis
(-)
(-)
Simetris
Simetris
Sonor di bagian

Retraksi ICS
Nyeri Tekan
Ekspansi Pernafasan
Fremitus Taktil
Perkusi Generalis

dan dinamis
(-)
(-)
Simetris
Simetris
Redup di bagian

Palpasi
Perkusi

apeks dan redup di

Auskultasi

Simetris
Datar, cekung (-)
Normal
Normal
Negatif
Negatif

bagian basal paru


ICS-6
2 jari di atas ICS-6
menurun
(+)
(+)

apeks dan basal


Batas Paru-Hepar,
Peranjakan
VBS
Wheezing
Rhonki

paru
menurun
(+)
(+)

Chordis
Inspeksi

: Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.

Palpasi

: Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.


Kuat angkat normal, thrill (-).

Perkusi

Batas kanan

: Sela iga IV linea parasternalis dekstra.

Batas kiri

: Sela iga V, 2 jari sebelah medial linea


midklavikula sinistra.

Pinggang jantung
Auskultasi

: Sela iga II linea parasternal sinistra.

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, lembut, dan simetris. Ruam (+), caput medusa (-),


striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-).

Auskultasi
: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit
Perkusi
: Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-)
Palpasi
:
- Dinding perut
: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan
profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran,
-

massa/benjolan (-).
Hepar
: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-)
Limpa
: Pembesaran (-)
Ginjal
: Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri
ketok -/-.

Ekstremitas
LENGAN

Otot

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Baik

Baik

Kekuatan

Kuat (5+)

Kuat (5+)

Oedem

(-)

(-)

Petechie

(+)

(+)

Tidak dilakukan

Rumple Leede
Test

TUNGKAI dan KAKI

Kanan

Kiri

Luka

(-)

(-)

Varises

(-)

(-)

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

(5+)

(5+)

Oedem

(+)

(+)

Petechie

(+)

(+)

Lain-lain

Akral hangat

Akral hangat

Hasil

Nilai Rujukan

15,0
15,4
5,36
43
322
28
35,0
79
12,9
36,5
0
0

12,5-15,5
4-10
3,8-5,4
36-48
150-400
27
32-36
82-98
11,6-14,6
29-46
2-4
0-1

Otot

3.3. Diagnosis Banding


- Hemptoe e.c TB Paru
- PPOK eksaserbasi akut
- Asma Bronkial
3.4.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCH
MCHC
MCV
RDW CV
RDW SD
Eosinofil
Basofil

Limfosit
Monosit
Neutrofil segmen
Neutrofil batang
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu
Cholesterol
HDL
LDL
Trigliserida
Calsium
CKMB
Elektrolit
Na
K
Cl
2. Pemeriksaan Sputum
BTA (-)
3. Imaging
a. RO Thoraks
Interpretasi Ekspertisi :
3.5. Diagnosis Kerja
Hemoptoe e.c TB Paru
3.6. Terapi
RL 500 cc/24 jam
O2 nasal canul 3L/menit
Nebulisasi combivent
Levofloxacin 1x1 i.v
Asam tranexamat 1x1 i.v
Gliseril guaikiolat 3x1 p.o
Curcuma 1x1
B6 1x1
Konsul dr. SpPD
3.4. RESUME

8
8
85
1

25-40
2-8
50-80
3-5

215
174
13
148,31
168
8,37
16,57

<150
<200
27-91
<150
30-150
8,9-10,2
<25

132
3,7
110

136-143
3,5-5,1
96-106

Seorang laki-laki berusia 54 tahun datang ke IGD RSUD Waled setelah dirujuk dari
Puskesmas C dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan setelah berjalan, sejak pukul
11 siang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak disertai darah sejak 1 bulan yang lalu,
nyeri dada sebelah kiri (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, pusing (+). BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Riwayat pengobatan 6 bulan (-). Keluhan berkurang dengan
istirahat dan memberat saat aktivitas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, dengan kesadaran
composmentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi

68 x/menit, nafas 26x/menit, dan

suhu 36,30 C. Vesikular breathing sound pada kedua lapang paru menurun, ronkhi dan
wheezing (+) di kedua lapang paru.
Melalui pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 14.400, dan GDS 494.
3.5. Follow Up
1. Tanggal 14 April 2015
S
: Sesak (+), batuk berdahak (+), tidak disertai darah. Nyeri dada (+) di
sebelah kiri, seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Kesemutan (+) dan baal (+) di
jari-jari tangan dan kaki. Sering kencing (+), cepat lapar, mudah lelah dan
riwayat penurunan berat badan (+) selama 6 bulan terakhir. Pusing (+), mual
(+), muntah (-). Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
O
:
KU/Kesadaran : sedang, CM
TTV
:
- T
: 100/60 mmHg
- N
: 86
- R
: 22
- S
: 36,0
Mata
: CA -/-, SI -/ Leher
: Limfadenopati (-)
Thoraks
:
- Pulmo : VBS menurun, wh +/+, rh +/+
- Chor
: BJ 12 (+) regular
Abdomen
:
- Datar lembut
- BU (+) normal
- NT (-)
Ekstremitas
:
- akral hangat

10

Edema

Pemeriksaan Penunjang :
GDS : High

A:
Hemptoe e.c TB pulmo dan DM tipe II
P:

Levofloxacin 2x1
Vit K 3x1
Transamine 3x1
Omeprazole 2x1
Ondancentron 3x1
Sucralfat 3x1

Cek GDS/8 jam


Insulin bila
Diet penderita DM dengan
kandungan
2500 kal

kalori/hari