Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (RUANG OK)

I. PREOPERATIF
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
-

Nama

:Ny.S

Usia

:64 tahun

Alamat

:Sumbawa

Agama

:islam

Pendidikan

:-

Suku/bangsa :Sumbawa

No. RM

Diagnose Medis: Kulkulus urinier

:119600

2. Kondisi Klien
-

Penyakit yang di derita

Keadaan umum

Vital sign

TD, Nadi, Suhu dan Respirasi


-

Pernafasan

Informed consent

Protesa ( gigi palsu, cat kuku)

Perhiasan

Kateter

Persiapan kulit cukur

Huknah

Puasa

Persediaan darah

Hasil rontgen, USG, MRS

Infuse

Obat yang telah dihabiskan

Alergi obat

Pernah dioperasi

Penkes yang diberikan

GCS

3. Riwayat keperawatan
-

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kesehatan keluarga

4. Pengkajian psikososial dan spiritual


-

Kecemasan preoperatif

Perasaan

Citra tubuh

Konsep diri

Sumber koping

Keperawatan spiritual

Pengetahuan, persepsi dan pengalaman

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
-

Tanda distress

Tingkat kesadaran

b. Head to toe
c. Pemeriksaan B1-B6
-

Breathing

Blood

Brain

Bladder

Bowel

Bone

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan USG
b. Pemeriksaan Rontgen
c. Pemeriksaan laboratoriun
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN

II. INTRAOPERATIF
A. PENGKAJIAN
-

Nama

Usia

Alamat

Agama suku/bangsa

No. RM

Diagnose

Anastesi mulai

Jenis pembiusan

Posisi operasi

Jenis operasi

Keseimbangan cairan

: hitung intake dan output

Persiapan alat

: jenis alat yang digunakan

Asisten pertama/first assistance

Perawatan instrument

Perawat sirkulasi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN
III.

POSTOPERATIF
A. PENGKAJIAN
-

Nama

Umur

Alamat

Agama

Pendidikan

Suku/bangsa

No. RM

Meninggal

Masuk RR jam

Vital sign

Keadaan umum

Kesadaran

Breathing

Blood

Brain

Bladder

Bowel

Bone

Aldette score

: aktifitas, respirasi, sirkulasi, status neurologi dan kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI
E. EVALUASI KEPERAWATAN
F. PERAWATAN PASIEN POSTOPERASI