Anda di halaman 1dari 9

A.

Intervensi Keperawatan
1. Gangguan

perfusi

jaringan

otak

yang

berhubungan

dengan

perdarahan

intracerebral.
Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil :
a. Klien tidak gelisah
b. Tidak ada keluhan nyeri kepala
c. GCS 456
d. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
Perencanaan
Intervensi

Rasional

Berikan penjelasan kepada keluarga

Keluarga lebih berpartisipasi dalam

klien tentang sebab-sebab gangguan

proses penyembuhan

perfusi jaringan otak dan akibatnya


Anjurkan kepada klien untuk bed rest

Untuk mencegah perdarahan ulang

total
Observasi dan catat tanda-tanda vital

Mengetahui setiap perubahan yang

dan kelainan tekanan intrakranial tiap

terjadi pada klien secara dini dan untuk

dua jam
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

penetapan tindakan yang tepat


Mengurangi tekanan arteri dengan

dengan letak jantung (beri bantal tipis)

meningkatkan draimage vena dan

Anjurkan klien untuk menghindari batuk

memperbaiki sirkulasi serebral


Batuk dan mengejan dapat

dan mengejan berlebihan

meningkatkan tekanan intra kranial dan

Ciptakan lingkungan yang tenang dan

potensial terjadi perdarahan ulang


Rangsangan aktivitas yang meningkat

batasi pengunjung

dapat meningkatkan kenaikan TIK.


Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke

Kolaborasi dengan tim dokter dalam

hemoragik / perdarahan lainnya


Memperbaiki sel yang masih viabel

pemberian obat neuroprotektor


2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
a. Tidak terjadi kontraktur sendi
b. Bertambahnya kekuatan otot
c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Perencanaan

Intervensi
Ubah posisi klien tiap 2 jam

Rasional
Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek

Ajarkan klien untuk melakukan

pada daerah yang tertekan


Gerakan aktif memberikan massa, tonus

latihan gerak aktif pada ekstrimitas

dan kekuatan otot serta memperbaiki

yang tidak sakit


Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas

fungsi jantung dan pernapasan

yang sakit

kekuatannya bila tidak dilatih untuk

Tinggikan kepala dan tangan


Kolaborasi dengan ahli fisioterapi

digerakkan
Aliran darah ke otak semakin lancar
Melemaskan otot-otot yang kaku

Otot volunter akan kehilangan tonus dan

untuk latihan fisik klien


3. Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada
saraf sensori, penurunan penglihatan
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Kriteria hasil :
a. Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
b. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
c. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan
sensori
Perencanaan

Intervensi
Tentukan kondisi patologis klien

Rasional
Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang
mengalami gangguan, sebagai

Kaji kesadaran sensori, seperti

penetapan rencana tindakan


Penurunan kesadaran terhadap sensorik

membedakan panas/dingin,

dan perasaan kinetik berpengaruh

tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot,

terhadap keseimbangan/posisi dan

rasa persendian

kesesuaian dari gerakan yang


mengganggu ambulasi, meningkatkan

Berikan stimulasi terhadap rasa

resiko terjadinya trauma.


Melatih kembali jaras sensorik untuk

sentuhan, seperti memberikan klien

mengintegrasikan persepsi dan

suatu benda untuk menyentuh, meraba.

intepretasi diri. Membantu klien untuk

Biarkan klien menyentuh dinding atau

mengorientasikan bagian dirinya dan

batas-batas lainnya.
Lindungi klien dari suhu yang

kekuatan dari daerah yang terpengaruh.


Meningkatkan keamanan klien dan

berlebihan, kaji adanya lindungan yang

menurunkan resiko terjadinya trauma.

berbahaya. Anjurkan pada klien dan


keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan yang
normal
Anjurkan klien untuk mengamati kaki

Penggunaan stimulasi penglihatan dan

dan tangannya bila perlu dan menyadari

sentuhan membantu dalan

posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah

mengintegrasikan sisi yang sakit.

klien sadar akan semua bagian tubuh


yang terabaikan seperti stimulasi
sensorik pada daerah yang sakit, latihan
yang membawa area yang sakit
melewati garis tengah, ingatkan individu
untuk merawata sisi yang sakit.
Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal

Menurunkan ansietas dan respon emosi

yang berlebihan

yang berlebihan/kebingungan yang

Lakukan validasi terhadap persepsi klien

berhubungan dengan sensori berlebih.


Membantu klien untuk mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari persepsi dan
integrasi stimulus.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak


Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil
a. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
b. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

Perencanaan

Intervensi
Berikan metode alternatif komunikasi,

Rasional
Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai

misal dengan bahasa isarat


Antisipasi setiap kebutuhan klien saat

dengan kemampuan klien


Mencegah rasa putus asa dan

berkomunikasi
Bicaralah dengan klien secara pelan dan

ketergantungan pada orang lain


Mengurangi kecemasan dan

gunakan pertanyaan yang jawabannya

kebingungan pada saat

ya atau tidak
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap

komunikasi
Mengurangi isolasi sosial dan

berkomunikasi dengan klien


Hargai kemampuan klien dalam

meningkatkan komunikasi yang efektif


Memberi semangat pada klien agar lebih

berkomunikasi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk

sering melakukan komunikasi


Melatih klien belajar bicara secara

latihan wicara

mandiri dengan baik dan benar

5. Konstipasi berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat


Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi


Kriteria hasil
a. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
b. Konsistensi feses lunak
c. Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
d. Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

Perencanaan

Intervensi
Berikan penjelasan pada klien dan

Rasional
Klien dan keluarga akan mengerti

keluarga tentang penyebab konstipasi

tentang penyebab obstipasi

Auskultasi bising usus

Bising usus menandakan sifat aktivitas

Anjurkan pada klien untuk makan

peristaltik
Diit seimbang tinggi kandungan serat

makanan yang mengandung serat

merangsang peristaltik dan eliminasi

Berikan intake cairan yang cukup (2 liter

reguler
Masukan cairan adekuat membantu

perhari) jika tidak ada kontraindikasi

mempertahankan konsistensi feses yang

sesuai pada usus dan membantu


Lakukan mobilisasi sesuai dengan

eliminasi reguler
Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi

keadaan klien

dengan memperbaiki tonus oto abdomen


dan merangsang nafsu makan dan

Kolaborasi dengan tim dokter dalam

peristaltik
Pelunak feses meningkatkan efisiensi

pemberian pelunak feses (laxatif,

pembasahan air usus, yang melunakkan

suppositoria, enema)

massa feses dan membantu eliminasi

6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan


menelan.
Tujuan

: Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil
a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
b. Hb dan albumin dalam batas normal
Perencanaan

Intervensi
Tentukan kemampuan klien dalam

Rasional
Untuk menetapkan jenis makanan yang

mengunyah, menelan dan reflek batuk


Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

akan diberikan pada klien


Untuk klien lebih mudah untuk menelan

waktu, selama dan sesudah makan


Stimulasi bibir untuk menutup dan

karena gaya gravitasi


Membantu dalam melatih kembali

membuka mulut secara manual dengan

sensori dan meningkatkan kontrol

menekan ringan diatas bibir/dibawah

muskuler

dagu jika dibutuhkan


Letakkan makanan pada daerah mulut

Memberikan stimulasi sensori (termasuk

yang tidak terganggu

rasa kecap) yang dapat mencetuskan


usaha untuk menelan dan meningkatkan

Berikan makan dengan berlahan pada

masukan
Klien dapat berkonsentrasi pada

lingkungan yang tenang

mekanisme makan tanpa adanya

Mulailah untuk memberikan makan

distraksi/gangguan dari luar


Makan lunak/cairan kental mudah untuk

peroral setengah cair, makan lunak

mengendalikannya didalam mulut,

ketika klien dapat menelan air


Anjurkan klien menggunakan sedotan

menurunkan terjadinya aspirasi


Menguatkan otot fasial dan dan otot

meminum cairan

menelan dan menurunkan resiko

Anjurkan klien untuk berpartisipasi

terjadinya tersedak
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

dalam program latihan/kegiatan

dalam otak yang meningkatkan nafsu

Kolaborasi dengan tim dokter untuk

makan
Mungkin diperlukan untuk memberikan

memberikan ciran melalui iv atau

cairan pengganti dan juga makanan jika

makanan melalui selang

klien tidak mampu untuk memasukkan


segala sesuatu melalui mulut

7. Defisit self care berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi


Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi

Rasional

Tentukan kemampuan dan tingkat

Membantu dalam

kekurangan dalam melakukan

mengantisipasi/merencanakan

perawatan diri

pemenuhan kebutuhan secara


individual

Beri motivasi kepada klien untuk tetap

Meningkatkan harga diri dan semangat

melakukan aktivitas dan beri bantuan

untuk berusaha terus-menerus

dengan sikap sungguh


Hindari melakukan sesuatu untuk klien

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan

yang dapat dilakukan klien sendiri,

dan sangat tergantung dan meskipun

tetapi berikan bantuan sesuai

bantuan yang diberikan bermanfaat

kebutuhan

dalam mencegah frustasi, adalah penting


bagi klien untuk melakukan sebanyak
mungkin untuk diri-sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan

Berikan umpan balik yang positif untuk

meningkatkan pemulihan
Meningkatkan perasaan makna diri dan

setiap usaha yang dilakukannya atau

kemandirian serta mendorong klien untuk

keberhasilannya
Kolaborasi dengan ahli

berusaha secara kontinyu


Memberikan bantuan yang mantap untuk

fisioterapi/okupasi

mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat


penyokong khusus
8. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil
a. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
b. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
c. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
Intervensi

Rasional

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

Meningkatkan aliran darah kesemua

(range of motion) dan mobilisasi jika

daerah

mungkin
Rubah posisi tiap 2 jam

Menghindari tekanan dan meningkatkan

Gunakan bantal air atau pengganjal yang

aliran darah
Menghindari tekanan yang berlebih pada

lunak di bawah daerah-daerah yang

daerah yang menonjol

menonjol
Lakukan masase pada daerah yang

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-

menonjol yang baru mengalami tekanan

kapiler

pada waktu berubah posisi


Observasi terhadap eritema dan kepucatan

Hangat dan pelunakan adalah tanda

dan palpasi area sekitar terhadap

kerusakan jaringan

kehangatan dan pelunakan jaringan tiap


merubah posisi
Jaga kebersihan kulit dan seminimal

Mempertahankan keutuhan kulit

mungkin hindari trauma, panas terhadap


kulit
9. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan
refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif.
Kriteria hasil :
a. Klien tidak sesak nafas
b. Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
c. Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d. Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

Intervensi
Berikan penjelasan kepada klien dan

Rasional
Klien dan keluarga mau berpartisipasi

keluarga tentang sebab dan akibat

dalam mencegah terjadinya

ketidakefektifan jalan nafas


Rubah posisi tiap 2 jam sekali

ketidakefektifan bersihan jalan nafas


Perubahan posisi dapat melepaskan

Berikan intake yang adekuat (2000 cc

sekret dari saluran pernafasan


Air yang cukup dapat mengencerkan

per hari)
Observasi pola dan frekuensi nafas

sekret
Untuk mengetahui ada tidaknya

Auskultasi suara nafas

ketidakefektifan jalan nafas


Untuk mengetahui adanya kelainan

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan

suara nafas
Agar dapat melepaskan sekret dan

keadaan umum klien

mengembangkan paru-paru

10. Gangguan eliminasi urin (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan
sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
Kriteria hasil :
a. Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
b. Tidak ada distensi bladder
Intervensi

Rasional

Identifikasi pola berkemih dan

Berkemih yang sering dapat mengurangi

kembangkan jadwal berkemih sering

dorongan dari distensi kandung kemih

Ajarkan untuk membatasi masukan

yang berlebih
Pembatasan cairan pada malam hari

cairan selama malam hari


Ajarkan teknik untuk mencetuskan

dapat membantu mencegah enuresis

refleks berkemih (rangsangan kutaneus

kandung kemih

Untuk melatih dan membantu pengosongan

dengan penepukan suprapubik, manuver


regangan anal)
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi

Kapasitas kandung kemih mungkin tidak

waktu antara berkemih pada jadwal yang

cukup untuk menampung volume urine

telah direncanakan

sehingga memerlukan untuk lebih sering


berkemih

Berikan penjelasan tentang pentingnya

Hidrasi optimal diperlukan untuk

hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per

mencegah infeksi saluran perkemihan

hari bila tidak ada kontraindikasi)

dan batu ginjal