LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn RN

Umur

: 69 Tahun

Jenis kelamin

: laki laki

Suku/Bangsa

: Batak

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: JlnPasar lama link 29 medanlabuhan

Tanggal masuk

: 21 November 2013

No. RM

: 00.82.01.77

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan utama

: Lemah tangan kanan dan tungkai kanan

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 1

LAPORAN KASUS
Telaah

:
Hal

inidialamiossejak

1harisebelummasukRSPM,awalnyapasiensedangberistirahattibatibamerasakesemutanpad
alengandantungkaikanan,beberapasaatkemudianpasienmerasakanlengandantungkaiterasal
emah.

Osjugamengeluhsesaknafasdansudahdiberiobatsesaknafasolehmantri,sebelumnyaosjugap
ernahdirawat

di

RS

karenapenyakitparupadabulandesembertahunlalu,namunkarenamerasatidakcocokdengano
batpenyakitparulaluosmenghentikanya.

Nyerikepala(-),kejang(-)

Muntah(-),Penurunankesadaran (-),

Riwayatmerokok (+),Riwayat trauma (-)

Sesaknafas(+), Rangsangan Meningeal (-)

Penurunannafsumakan (+)

Demam(-)

BAB dan BAK (+) normal

RPT

: Penyempitanpembuluhdarahjantungsejak 13 tahunlalu.

RPO

: obatpenyakitparudanjantungtetapiostidak tau namaobatnyadanhobatusauda.

ANAMNESE TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Penyempitan pembuluh darah jantung

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 2

LAPORAN KASUS
Traktus Respiratorius : Sesak nafas
Traktus Digestivus

: Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

ANAMNESA KELUARGA
Faktorherediter

: Tidakdijumpai

Faktorfamilier : Tidakdijumpai

ANAMNESA SOSIAL
Imunisasi

: Tidakjelas

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan

: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium

: Compos Mentis

SkalaKoma Glasgow

: ( Eye = 4, Verbal = 4 , Motorik = 6)

TekananDarah

: 110/70 mmhg

Frekuensinadi

: 88x/i

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 3

LAPORAN KASUS
Frekuensinafas

: 28x/i

Temperature

: 36,2C

Kepala

: Dalambatas normal

Leher

: Dalambatas normal

Bentuk Dada

: Dalambatas normal

Bentuk Abdomen

: Dalambatas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A Sensorium

: Compos Mentis

B Kranium
Bentuk

: Bulatdansimetris

Fontanela

: Tertutup

Palpasi

: Terabapulsasi a. temporalis dan a. carotis

Perkusi

: Tidakdilakukanpemeriksaan

Auskultasi

: Tidakdilakukanpemeriksaan

Transluminasi

: Tidakdilakukanpemeriksaan

C Perangsangan meningeal
Kakukuduk

: Tidakdijumpai

Tandakernig

: Tidakdijumpai

Tandabrudzinski I

: Tidakdijumpai

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 4

LAPORAN KASUS
Tandabrudzinski II

: Tidakdijumpai

D PeninggianTekanan Intra Kranial

SakitKepala

: TidakDijumpai

Muntah

: TidakDijumpai

Mual

: TidakDijumpai

Kejang

: TidakDijumpai

E Saraf-SarafOtak
Nervus I

MND

MNS

Normosmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Anosmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Parosmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Hiposmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Hiperosmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Kakosmia

SulitDinilai

SulitDinilai

Nervus II

OD

OS

Visus

Tidakdilakukanpemeriksaan

Lapangan Pandang

Tidakdilakukanpemeriksaan

ReflekAncaman

Fundus Oculi

Dijumpai

Dijumpai

Tidakdilakukanpemeriksaan

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 5

LAPORAN KASUS
Melihatwarna

Sulitdinilai

Sulitdinilai

Reflekcahaya

Dijumpai

Dijumpai

Nervus III
-

OD

OS

Gerakan bola mata

Ke medial :

Normal

Normal

Keatas

Normal

Normal

Kebawah :

Normal

Normal

Nistagmus

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

:
:

Normal
Normal

Normal
Normal

Nervus IV
Gerakan bola mata
-

Kebawah
Kedalam

Nervus V
Motorik
-

Membukadanmenutupmulut
Palpasiotot masseter dan temporalis
Kekuatangigitan
Menggerakkanrahang

: Dalambatas normal
: Dalambatas normal
: Dalambatas normal
: Dalambatas normal

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 6

LAPORAN KASUS
Sensorik
-

Kulit
Selaputlendir

: Dalambatas normal
: Dalambatas normal

Reflekkornea
-

Langsung
TakLangsung

: Tidakdilakukanpemeriksaan
: Tidakdilakukanpemeriksaan

Nervus VI
Pergerakan bola matakearah lateral

OD

OS

Normal

Normal

Nervus VII
Motorik
-

Mimik

Kerutkening
Menutupmata
Mengangkatalis
Memperlihatkangigi
Tertawa

Kanan

Kiri

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Sensorik
-

Pengecapan 2/3 lidahdepan

Produksikelenjarludah
Hiperakusis

: Tidakdilakukanpemeriksaan
: Normal
: Tidakdilakukanpemeriksaan

Nervus VIII
Auditorius
STROKE NON HEMORAGIK
AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 7

LAPORAN KASUS
-

Teswebber
TesSchwabach

: Tidakdilakukanpemeriksaan
: Tidakdilakukanpemeriksaan

Vestibularis
-

Nistagmus
Reaksikalori
Vertigo
Tinitus

: Tidakdijumpai
: Tidakdilakukanpemeriksaan
: Tidakdijumpai
: Tidakdijumpai

Nervus IX danNervus X
-

Pallatummolle
Uvula
Disatria
Pengecapan 1/3 belakanglidah
Disfagia

: Simetris
: Ditengah
: Dijumpai
: Tidakdilakukanpemeriksaan
: TidakDijumpai

Nervus XI
Kanan
-

Mengangkatbahu
Menolehkankepala

TidakDapatdilakukan Dapatdilakukan
TidakDapatdilakukan Dapatdilakukan

Nervus XII
Lidah
-

Kiri

Tremor
: Tidakdijumpai
Atrofi
: Tidakdijumpai
Fasikulasi
: Tidakdijumpai
Ujung-ujunglidahwaktuistirahat : Kearah yang lemah
Ujung-ujunglidahsewaktudijulurkan
: Kearah yang lemah

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 8

LAPORAN KASUS

SISTEM MOTORIK

Trofi
Tonus otot
Kekuatanotot

Kanan

Kiri

Normotrofi
Normotonus
Lemah

Normotrofi
Normotonus
Kuat

1/1/1/1/1
1/1/1/1/1

5/5/5/5/5
5/5/5/5/5

EXTREMITAS SUPERIOR
-

Fleksi
Ekstens

EXTREMITAS INFERIOR
-

Fleksi

2/2/2/2/2

5/5/5/5/5

Ekstensi

2/2/2/2/2

5/5/5/5/5

GerakatSpontan Abnormal
- Tremor

: Tidakdijumpai

- Khorea

: Tidakdijumpai

- Ballismus

: Tidakdijumpai

- Distonis

: Tidakdijumpai

- Spasmus

: Tidakdijumpai

- Tic

: Tidakdijumpai

SISTEM SENSIBILITAS
STROKE NON HEMORAGIK
AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 9

LAPORAN KASUS
TesSensibilitas

Dextra

Sinistra

- Nyeri

Normal

Normal

- Suhu

Tidakdilakukan P

tidakdilakukan P

- Raba

Normal

Normal

- Rasa gerak

Normal

Normal

- Rasa getar

Normal

Normal

- Rasa tekanan

Normal

Normal

Dextra

Sinistra

Bicep

(-)

(+)

Tricep

(-)

(+)

KPR

(-)

(+)

APR

(-)

(+)

Eksteroseptik

Proprioseptik

REFLEK

ReflekFisiologi

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 10

LAPORAN KASUS
ReflekPatologis
Babinski
Chaddok
Openheim

(+)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaffer

(-)

(-)

Hoffman trommer

(-)

(-)

Klonus kaki

(-)

(-)

KlonusLutut

(-)

(-)

Reflek Primitive
Sucking

: Tidakdijumpai

Snout

: Tidakdijumpai

KOORDINASI
- Lenggang

: Tidakdilakukanpemeriksaan

- Bicara

: Disartria (+)

- Menulis

: Tidakdilakukanpemeriksaan

- Percobaan Apraxia : Tidakdilakukanpemeriksaan

- Test tunjukhidung

: Tidakdilakukanpemeriksaan

- Test Romberg

: Tidakdilakukanpemeriksaan

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 11

LAPORAN KASUS
- Disdiadokinasis

: Tidakdilakukanpemeriksaan

VEGETATIF
- Vasomotorik

: Dalambatas normal

- Miksi

: Dalambatas normal

- Defekasi

: Dalambatas normal

- Potensidan libido

: Tidakdilakukanpemeriksaan

VERTEBRA
- Bentuk

: Sulitdinilai

- Pergerakan

: Sulitdinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Dextra

Sinistra

Laseque

(-)

(-)

Cross Laseque

(-)

(-)

Nafgizer

(-)

(-)

Lhermitte

(-)

(-)

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 12

LAPORAN KASUS
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia

: (+)

Disartria

: (+)

Tremor

: (-)

Nystagmus

: (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo

: (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor

: Tidakdijumpai

Rigiditas

: Tidakdijumpai

Bradikinesia : Tidakdijumpai

FUNGSI LUHUR
- Kesadarankualitatif
- IngatanBaru
- Ingatan lama

: Compos Mentis
: Sulitdinilai
: Sulitdinilai

- Orientasi
Diri
Tempat

: Sulitdinilai
: Sulitdinilai

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 13

LAPORAN KASUS
Situasi

: Sulitdinilai

- Intelegensi
- ReaksiEmosi

: Normal
: Normal

- Apraxia

: (+)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
RPT

: Penyempitanpembuluhdarahjantung

RPO

: Obatpenyakitparudanjantungtapiostidak tau namaobatnya

PadaPemeriksaandijumpai :
a. PemeriksaanUmum
Kesadaran

: Compos Mentis( Eye =4 , Verbal =4 , Motorik = 6 )

TekananDarah : 110/70mmHg
Heart rate

: 88x/i

Respiration rate

: 29x/i

Temperature

: 36,2 C

b. PemeriksaanNeurologi
Saraf cranial
Nervus I

: Sulitdinilai

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 14

LAPORAN KASUS
Nervus II

: RC +/+, pupil isokor

Nervus III

: Gerakan bola matakearah superior, medial, inferior danobliq superior

normal

Nervus IV

: Gerakan bola matakeobliq inferior normal

Nervus V

: Dapatmembukadanmenutupmulut

Nervus VI

: Gerakan bola matakerah lateral normal

Nervus VII

: Wajahsimetris

Nervus VIII

: Dapatmendengardenganbaik

Nervus IX

: Disfagia (-)

Nervus X

: Disartria (+)

Nervus XI

: Dapatmengangkatbahusebelahkiri,sebelahkanantidakdapat

Nervus XII

: Sulitmenjulurkanlidah

Kekuatan Otot
Kanan ESF : 1/1/1/1/1

Kiri ESF :5/5/5/5/5

ESE : 1/1/1/1/1

ESE : 5/5/5/5/5

Kanan EIF : 3/3/3/3/3

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 3/3/3/3/3

EIE : 5/5/5/5/5

c. Refleks
STROKE NON HEMORAGIK
AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 15

LAPORAN KASUS
- ReflekFisiologi

: Dijumpai

- ReflekPatologis

: Dijumpai

- Test Sensibilitas

: Normal

- Koordinasi

: Disartria (+)

- Vegetatif

: Dalambatas normal

- Vertebra

: Sulitdinilai

- Rangsang meningeal

: Kakukuduk (-), Kernig (-)

- Rangsangradikuler

: Tidakdijumpai

- Gejalaserebellar : Disartria (+)

- GejalaEkstrapiramidal : Tidakdijumpai
- FungsiLuhur

: Dalambatas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Klinik

Hasil

Nilai Normal

Ureum

57

15-50 mg/dl

Creatinine
Elektrolit

1,26
Hasil

0,6-1,2
mg/dl
Nilai Normal

Uric
Acid
Natrium

7,6
130

3,5-7,0
136-155mg/dl
mmol/dl

Kalium

4,3

3,5-5,5mmol/dl

Chlorida

123

95-103 mmol/dl

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 16

LAPORAN KASUS

DarahRutin

Hasil

Nilai Normal

WBC

9400/uL

4000-11000/uL

RBC

4,48x 106uL

4,50-6,50 x 106uL

HGB

13,4 gr/dl

13-16 gr/dl

HCT

40,2 %

39-54%

MCV

89,7/fl

80-97/fl

MCH

29,9/pg

26,5-33,5/pg

MCHC

33,4/dl

31,5-35,0/dl

PLT

193000/uL

150000-450000/uL

DIAGNOS
-

Diagnosa Fungsional : Hemipharase dextra

Diagnosa Anatomi
: Hemisfere cerebri sinistra
Diagnosa Etiologi
: Emboli
Diagnosa Banding
: Stroke Non Haemorhagic
Stroke Haemorhagic
- Diagnosa Kerja
: Stroke Non Haemorhagic + cardio megali + bronkitis kronis

TERAPI
-

Bed Rest

O2 1-2 L/menit

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj Citicoline 250 mg / 8 jam

Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 17

LAPORAN KASUS
RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA
-

CekDarah rutin
RFT
Lipid Profil
Foto Rontgen Thorax
CT SCAN
EKG

PROGNOSA
-

Dubia ad malam

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 18

LAPORAN KASUS

FOLLOW UP HARIAN
Tanggal
21 Nov 2013

Keluhan
-Hemipharase

Vital Sign
Sens : Compos Mentis

dextra

TD

: 120/70 mmHg

-sesak nafas

HR

: 90x/i

RR

: 29x/i

Penatalaksanaan
Bed Rest
O2 1-2 L/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Citicoline 250 mg / 8 jam
Inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam

Bed Rest
O2 1-2 L/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj Citicoline 250 mg /8 jam
Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12

jam
DMP syr 3 x C1

Bed Rest
O2 1-2 L/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam

Temp : 36,8C
Anjuran : CT Scan dan
Photo Thorax

22 Nov2013

-Hemipharase

Sens : Compos Mentis

dextra
-Sesaknafas
- Batuk

TD

: 110/70 mmHg

HR

: 80x/i

RR

: 28x/i

Temp : 36,8C
Hasil CT
Scan:Hemisferecerebri
sinistra
Photo Thorax : Cardio
megali +
23-24 Nov

Bronkitiskronis
Sens : Compos Mentis

2013

Hemiparasedext

TD

: 120/70 mmHg

ra
-sesaknafas

HR

: 90x/i

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 19

LAPORAN KASUS
-batuk

RR

: 26x/i

Temp : 36,7C

25-26

Sens : Compos Mentis

Nov2013

Hemiparasedext

TD

: 110/80 mmHg

ra
-Sesaknafas
- batuk

HR

: 88x/i

RR

: 26x/i

Inj Citicoline 250 mg /8 jam

Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12

jam
DMP syr 3 x C1

Bed Rest
O2 1-2 L/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj Citicoline 250 mg /8 jam
Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12

jam
DMP syr 3 x C1
Aptor 1 x 1 tab
Neurodex 1 x 1 ab
Clobazam 1 x 10 mg

Temp : 37,3C

(malam)
27-28

Sens : Compos Mentis

Nov2013

Hemiparasedext

TD

: 110/80 mmHg

ra
-

HR

: 70x/i

RR

: 24x/i

Sesaknafarberk

Bed Rest
O2 1-2 L/menit
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj Ranitidine 1 amp / 12 jam
Inj Citicoline 250 mg /8 jam
Inj Ciprofloxacin 0,2 mg/12

jam
DMP syr 3 x C1
Aptor 1 x 1 tab
Neurodex 1 x 1 ab (aff)
Clobazam 1 x 10 mg (malam)

Temp : 37C

urang
- batuk (-)

Pasien PBJ padatanggal 29 november 2013 denganmembawaobat :

1
2
3
4
5
6
7

Piracetam 800 mg 2 x1
Ranitidin 3 x 1 tab
Aptor 1 x 1 tab
Neurodex 1 x 1 tab
Ciprofloxacin 500 mg 2 x 1
ISDN 1 x 1 tab
DMP syr 3 x C1

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 20

LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

AziagtmaTrangguna 0910070100001
Page 21