Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran - Kampus Universitas Brawijaya Malang - 65145
Tlp. ( 0341) 569117 , 567192 - Fax. ( 0341 ) 564755
E-Mail : sekr_fkub@fk.unibraw.ac.id
http://mail.fk.unibraw.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa :
Nama
:
NIM
:
Tanggal Lulus
:
Alamat Sekarang
:
No. Telp Rumah/ HP
:
Adalah benar-benar
:
1.
Lunas SPP semester
Th. __________ Tgl. ____________
Subbag Keu. & Kepegawaian

4.

Tidak mempunyai urusan administrasi


Subbag Kemahasiswaan & Alumni
Tgl. __________________________

_____________________________
NIP.
2.
Tidak mempunyai pinjaman buku
Perpustakaan FKUB
Tgl. _________________________

______________________________
NIP.
5. Lunas membayar uang alumni

_____________________________
NIP.
3.
Tidak mempunyai pinjaman buku
Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya
Tgl. _________________________

____________________________
NIP.
6. Telah menyerahkan bukti lapor KANWIL
No. _____________________________
Tgl. _____________________________
Subbag. Akademik

_____________________________
NIP.

Tgl. ________________________

____________________________
NIP.

Surat pernyataan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan wisuda dan pengambilan transkrip nilai DOKTER/ PSIK/ GIZI/
GIGI/PPDS/S2/S3

Diketahui oleh :
Kepala Tata Usaha.

Malang,
Yang bersangkutan,

____________________
NIP.

____________________
Ex. NIM.

Anda mungkin juga menyukai