SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MENERIMA BEASISWA

Saya, Dosen Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :
Nama

: ..................................................................................

NIP

: ............................................................

Jurusan/PS

: ..............................................................

Pangkat/Gol

: ............................................................

Jabatan Fungsional : ..
menyatakan dengan sebenarnya sebagai Dosen Pembimbing Akademik bahwa
mahasiswa di bawah ini :
Nama

: ..................................................................................

NPM

: ............................................................

Jurusan/PS

: ..............................................................

Semester

: ............................................................

IPK

: ..

Layak untuk menerima beasiswa

pada tahun akademik ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Demikian surat keterangan ini saya tulis untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung,
Dosen Pembimbing Akademik,

(.)
NIP. .

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)
2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan
(bukan hasil scanning)
Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik
yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.
Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung,
Mengetahui:

Yang menulis pernyataan,

An. Dekan
Pembantu Dekan III,
meterai Rp 6.000,-

Ir. Syahrio Tantalo Ys.,M.P.

(.)

NIP.19610606 1986 03 1 004

NPM.