LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN DIAGNOSA BELLS PALSY DEXTRA

OLEH
MUHAMMAD NUGRAHA MADJA
13014101071

Identitas Penderita
Nama

: PJ
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Umur
: 23 tahun
Alamat
: Paniki Bawah Lk. I
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Mahasiswa
Agama
: Kristen Protestan
Tanggal Periksa : 12 Januari 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: Kelemahan wajah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Kelemahan wajah sisi kanan 2 minggu yang lalu

tiba tiba saat bangun tidur hendak berkumur dari

sudut mulut yang lemah keluar air kumur.
Penderita merasa mulutnya mulai mencong. Pasien
juga mengeluh tidak bisa mengangkat dahi, mata
kanan sulit menutup sempurna, sulit mengunyah
dan kesulitan makan karena makanan dan
minuman keluar lewat sudut mulut yang lemah.
Kelemahan pada anggota gerak tidak ada. Infeksi
telinga, infeksi virus, tumor dan trauma tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma, tumor, infeksi virus, dan
infeksi telinga disangkal
Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam
keluarga
Riwayat Kebiasaan
Sebelumnya pasien sering mengendarai
motor di malam hari tanpa menggunakan
helm.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan orang tua, biaya seharihari masih dibiayai oleh orang tua. Penderita
tinggal di rumah permanen berlantai satu,
dinding tembok, lantai keramik, memiliki 3
kamar tidur dan satu kamar mandi jongkok.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
kesehatan.
Riwayat Psikologis
Pasien menjadi cemas dan kurang percaya diri
atas sakit yang diderita.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,5C
Kulit : Sawo matang
Kepala :Wajah asimetris, sudut nasolabial D
menghilang, mata kanan
tidak bisa menutup
sempurna, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm,
konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher

: Trakea letak di tengah

Toraks : Inspeksi : simetris kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri, ictus cordis tidak
tampak
Perkusi : Batas jantung atas : ICS 2 Linea
parasternalis sinistra,
Batas jantung bawah : ICS 23 Linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : Cor SI-SII normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo suara pernapasan vesikuler, Wheezing -/-,
rhonki -/Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba
Ekstemitas
: edema (-), kelemahan anggota gerak
(-)

Status lokalis
Regio fasialis
1. Wajah asimetris,
2. Sudut nasolabial dextra hilang,
3. Kerutan dahi kanan < kiri,
4. Lagoftalmus mata kanan 2 mm,
5. Mulut mencong ke kiri
6. Tes pengecapan 2/3 anterior normal

Tabel Manual Muscle Test

Dekstra

Sinistra

M. Frontalis

M. Orbicularis occuli

M. Zygomaticus Mayor

M. Nasalis

M. Proceus

M. Orbicularis oris

Tabel Ugo Fisch Scale

Persentase (%)

Posisi

Point

Istirahat

20

30%

Mengerutkan dahi

10

0%

Menutup mata

30

30%

Tersenyum

30

0%

Bersiul

10

30%

Total

18

0,30,70,100

Skor

Diagnosa
Diagnosis Klinis : Bells palsy dextra
Diagnosis etiologi : Idiopatik
Diagnosis topis : Suspek foramen

stilomastoideus
Diagnosis fungsional :
Impairment : kelemahan otot wajah
kanan
Disabilitas : Gangguan otot wajah (makan,
minum, tersenyum, berkumur,
mengerutkan dahi, menutup mata, bersiul)

Problem Rehabilitasi Medik

Kelumpuhan otot-otot wajah sebelah kanan
Gangguan Aktivitas Kehidupan sehari-hari

(AKS) seperti makan, minum dan

berkumur)
Gangguan ekspresi wajah

Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi
Evaluasi

: Kelumpuhan otot-otot wajah sisi kanan

Program
:
Pemanasan superficial berupa Infra Red pada regio
fasialis dextra
Massage sisi kanan wajah (deep kneading massage)
Latihan otot-otot ekspresi wajah
Okupasi Terapi
Evaluasi
:
Kelumpuhan otot-otot wajah sisi kanan
Gangguan Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)
seperti makan, minum dan berkumur
Program :
Latihan peningkatan aktivitas kehidupan sehari-hari
dengan latihan tiup lilin, minum dengan sedotan,

Ortotik prostetik
Evaluasi

: Kelumpuhan otot-otot wajah sisi

kanan
Program
: Saat ini belum diperlukan Y plester
pada wajah sebelah kanan
Terapi psikolog
Evaluasi

: Penderita merasa cemas dan tidak

percaya diri dengan sakitnya
Program
: Support mental pada penderita dan
keluarga agar tidak cemas dengan penyakit
yang dideritanya dan beri dukungan agar rajin
berlatih di rumah dan kontrol secara teratur.

Program sosial medik

Evaluasi : Pasien mahasiswa, tinggal dengan

orang tua, biaya sehari-hari cukup. Biaya

pengobatan ditanggung oleh BPJS kesehatan.
Program : Memberikan edukasi pada penderita,
keluarga, lingkungan rumah/sekolah mengenai
penyakit penderita dan memberikan dukungan
agar penderita rajin melakukan terapi dan home
program.
Home program
Latihan minum dengan sedotan
Latihan senyum di depan cermin 2x/hari selama
15 menit
Latihan meniup lilin
Latihan bersiul

Prognosis
Ad vitam

: Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam

THANK YOU