FIZIOTERAPIJA U NEUROLOGIJI
Fizioterapijska procjena
Fizioterapijska procjena
http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/Guideline_standards_practice_compl
ete.pdf
Prostor gdje se uzima procjena pacijenta trebao bi biti: dovoljno prostran, ist,
miran ili uz tihu relaksirajuu glazbu, primjereno zagrijan i osvijetljen umjetnim ili
jo bolje prirodnim svjetlom.
Pacijentu ili pratnji prije procjene treba prethodno objasniti i pokazati zato i kako
se provode pojedina mjerenja. Evaluacija zahtijeva od pacijenta odreenu
sposobnost mentalne koncentracije, fiziku aktivnost, odmorenost kako bi realna
odstupanja bila to manja tj. evaluacija to tonija.
Ciljevi dokumentiranja
Istraivaki rad
S - subjektivno
Opi podaci
Simptomi i tegobe
Anamneza
Profesija pacijenta
Zavreno kolovanje
Prisustvo faktora rizika za pojedine bolesti (povieni krvni tlak, eerna bolest,
poviena razina masnoa u krvi, nikotinizam, droge, alkohol, izloenost
visokim/niskim temperaturama...)
Obiteljska anamneza
Socijalna (ne)stabilnost
Objektivna procjena
Opservacija
Spremnost na suradnju
Objektivni pregled
Opservacija prua:
Uvid u patologiju
Promatrati se moe:
Hod
Otok
Promjene na koi
Atrofiju
Velike deformitete
Stupanj svjesnosti
Odjeu
Antropometrija
Procjena balansa
Procjena posture
Procjena hoda
Procjena boli
Ergonomska procjena
Palpacija
Osjetljivost
Otok
Razlike u temperaturi
Miini spazam
Abnormalni osjet
Priroda i koliina
ogranienja
Reakcija pacijenta
Obrazac pokreta
Kvaliteta pokreta
Kapsularni obrazac
Nekapsularni obrazac
Poeljno je da isti ispitiva provodi sva mjerenja i testove kod jedne osobe
Valjanost
Mjerni instrument stvarno mjeri ba i iskljuivo onaj predmet mjerenja za koji je taj
instrument konstruiran.
Pouzdanost
Dosljednost, tonost
Stupanj u kojem su testovni rezultati dosljedni, sigurni ili ponovljivi, tj. koliko su
neovisni o djelovanju pogreaka mjerenja.
Objektivnost
Ako vie ispitivaa primjenjuje isti test na istim ispitanicima, i ako oni dobiju i iste
rezultate - tada test moemo smatrati objektivnim
Osjetljivost
Mjerni instrument moemo smatrati osjetljivim ako pomou njega moemo mjeriti
i utvrditi i vrlo male razlike u mjerenoj pojavi
Osweatyeva skala
Tonus/spazam skala
Barthelov indeks
Katzov indeks
Goniometrija
Rancho scale
Pomou testa moemo vidjeti koliko dnevnih aktivnosti bolesnik moe obaviti u
svom domu ili u vezi njegovog profesionalnog rada
Test AS
Testiranje aktivnosti
Aktivnosti u krevetu
Kako ?
Standardiziranom procjenom
Promatranjem
Gdje i kada?
Tehnika testiranja
Neki puta treba pacijentu pomoi u svim aktivnostima (ne samo proi kroz pokret,
a da zadatak nije obavljen u stvarnim uvjetima)
Cilj rada
Potrebno je evidentirati svaku novu aktivnost koju smo postigli tijekom vjebi
Samozbrinjavanje
Hranjenje
Dotjerivanje
Kupanje
oblaenje gornjeg tijela
oblaenje donjeg tijela
uporaba toalete
Kontrola sfinktera
7. upravljanje mjehurom
upravljanje crijevima
Pokretnost
9. krevet-stolac-krevet
10. toaleta
11. kupka/tuiranje
Kretanje
12. hod ili kolica
13. stepenice
Komunikacija
14. Razumijevanje
15. izraavanje
Socijalna kognicija
16. socijalno meusobno djelovanje
17. rjeavanje problema
18. pamenje
7 moguih razina za svaku od spomenutih djelatnosti:
Potpuna ovisnost:
1. potreba za potpunom pomoi (osoba vri 0%)
2. potreba za maksimalnom pomoi (osoba vri 25%)
Modificirana ovisnost:
3. potreba za umjerenom pomoi (osoba vri 50%)
4. potreba za minimalnom pomoi (osoba vri 75%)
5. nadgleda
Neovisnost:
6. modificirana neovisnost
(potreba za napravom)
potpuna neovisnost
HAQ-upitnik
Sadri i VAS od 0-10 za bol kao i skalu za ope stanje bolesnika, iako je primarno
dizajniran za mjerenje funkcionalne nesposobnosti
HAQ-upitnik
Oblaenje i njega
Ustajanje
Jedenje
Hodanje
Higijena
Dosezi (dohvaanje)
Hvatovi
Aktivnosti
Ukoliko bolesnik koristi pomagalo ili pomo pri izvoenju radnje onda je broj za tu
kategoriju 2.
HAQ-prednosti i nedostaci
Brzo se ispunjava unutar 5-10 minuta, unutar jedne minute ukupni zbroj
Short-form 36 (SF-36)
Fizika aktivnost
Socijalna aktivnost
Radna aktivnost
Tjelesna (fizika)bol
Vitalnost
Ope zdravlje
Short-form 36
Plan fizioterapije
FIZIOTERAPIJSKA INTERVENCIJA
Ciljevi
Ciljevi pacijenta
Ciljevi obitelji
Specific (specifini)
Measurable (mjerljivi)
Achieveable (ostvariv)
Reasonable (razumni)
Do 70-e godine 20-g stoljea prisutan stav da se sredinji ivani sustav nakon
oteenja ne oporavlja (neuroanatom i histolog, dobitnika Nobelove nagrade
Ramona y Cajala (1852-1934.), koji je tvrdio da regeneracije mozga odrasle
osobe nema ili je jako ograniena ako je uope ima ).
Funkciju devastiranog dijela mozga moe preuzeti neoteeni dio koji u zdravom
(neoteenom) mozgu inae nije aktivan.
Neuroplastinost
ivani sustav
Modani ivci
n.facialis
Lenoj modini
Modanom deblu
Malom mozgu
Lena modina
Protee se od C1(atlasa) do L2
Modano deblo
Most (pons)
Bazalnih Gangliji
Bazalni Gangliji
SS vs PS
SENZORNA POZADINA
Somatosenzorni sustav
Anterolateralni put
Medijalni lemniskus
Osjeti iz lica
Vestibularni sustav
Vidni sustav
motorna kontrola
descendentni putovi
ventromedijalni put
dorzolateralni put
modano deblo
subkortikalna podruja
bazalni gangliji
talamus
cerebellum
cortex
motosenzorni
senzomotorni
Mozgovni ivci koji prenose senzacije iz lica (koe, miia, zglobova, i vezivnih
struktura).
Informacije o pokretu (poloaj, pokret i stanje tijela ili dijela tijela) registriraju
proprioreceptori u koi, miiima-miino vreteno, zglobovima, zglobnim
ahurama, ligamentima i tetivama Golgijev tetivni aparat
Denervacijska supersenzitivnost
Nicanje
Neuroplastinost
Poveanje ili smanjenje aktivnosti sinaptikih puteva nakon lezije ovisi o vrsti i
koliini informacija koje se primaju putem receptora.
Terapeut preko aferentnih inputa tijekom stadija spinalnog oka koji prati
oteenje SS, moe prevenirati pojavu spastinosti, dakle aferentni input s
periferije ima ulogu u kontroli spastinosti i u facilitaciji normalnog funkcionalnog
pokreta.
Membranki/akcijski potencijal
U isto vrijeme kada se Na ispumpava iz stanice u nju se upumpava Kalij, ali se 2 5 puta vie Na ispumpava nego to se K upumpava a to rezultira
elektronegativnou unutranjosti stanice, koji je kod ivane stanice - 85 mV =
potencijal u mirovanju.
Membranski/akcijski potencijal
Ionski kanali
Druga im je osobina vea ili manja odabirljivost (prolaznost za samo neke ione).
Neurotransmiteri
Lijekovi koji se veu na receptor postsinaptike membrane i imaju uinak slian ili
identian neurotransmiterima - takve lijekove nazivamo agonistima. Lijekovi koji
se veu na postsinaptike receptore i spreavaju vezivanje receptora sa
neurotransmiterom nazivaju se antagonisti.
Sinapsa
Neurotransmiteri
Acetilkolin
Neki su njegovi uinci zapaeni ve 1907. godine, kada je Dixon uoio slinost
izmeu uinka stimulacije vagusa i farmakolokih uinaka alkaloida muskarina, i
na temelju toga je zakljuio da se na krajevima ivaca vjerojatno izluuje neka
tvar slina muskarinu.
Acetilkolin
Neuroni
Eferentni neuroni:
Znamo li.
Ukoliko bi te iste neurone poredali u jedan niz, on bi bio dugaak vie od 1000
kilometara
Refleks istezanja
Ako se mii naglo istegne (izdui), miino se vreteno podrai i odailje ivane
impulse kroz senzoriko ivano vlakno u lenu modinu. Ovo se vlakno
prekapa na jedan motoneuron u prednjem rogu sive tvari lene mozgovine i
motoneuron sada prenosi impulse natrag do miia, efektora u kojem izaziva
miinu kontrakciju.
Miina se kontrakcija opire prvotnom istezanju miia. Prema tome, ovaj refleks
djeluje kao mehanizam povratne sprege izmeu receptora i efektora i time
spreava nagle promjene u duini miia.
Refleks uklanjanja: Ovo je zatitni refleks koji uzrokuje da se bilo koji dio tijela
ukloni od nekog predmeta koji nanosi bol. Npr. ako poloimo ruku na otar no,
bolni se signali prenose u sivu tvar lene mozgovine i poto sinapse obave
prikladan izbor informacija, upravljaju se signali u odreene motoneurone koji
uzrokuju kontrakciju bicepsa, ime se ruka odmie (odie) od otrog predmeta
koji je izazvao bol.
Od GTO polaze debele brzoprovodne ivane niti A-alfa (tip I b vlakna) koja
informacije prenose u podruje lene mozgovine i kroz spinocerebelarne
ascendentne putove u mali mozak. Vjeruje se da lokalni signali podrauju jedan
jedini inhibicijski interneuron koji inhibira alfa motoneurone prednjeg roga lene
mozgovine i time inhibira miinu aktivnost (kontrakciju) pojedinih miia i time ne
djeluje na druge miie.
Navedena reakcija miia je zatitni mehanizam koji spreava kidanje miia ili
otrgnue tetiva.
Oteenje motorikog puta ili motorike kore na putu prema prednjim rogovima
kraljenine modine izaziva centralnu kljenut ili oteenje GMN.
hipomimija
Koreja
Krampi - Bolni miini spazmi u dijelu miica ili cijelom . Mogu nastati i u
trenutcima umora ali i kod neuritisa i amniotroficne lateralne skleroze.
Kljenut moe zahvatiti vei i manji broj miica, ovisno o tome koji dio je u toj
inervaciji.
Osjetni sustav
Periferni dio osjetnog sustava tvore receptori i osjetna vlakna, dok sredinji tvore
ascedentni putovi kojim se osjetne informacije prenose s periferije na vie razine
(do talamusa). U talamusu se prepoznaje osjet boli,a ostali idu do modane kore
parijetalnog renja.
Osjetilni sustav
osjet temperature
bol
Osjetilni sustav
Osjet boli (nocicepcija) - ivani impulsi koji prenose osjet boli su nociceptori
(povrinski receptori) ili slobodni ivani zavretci koji su rasprostranjeni po
sluznicama usta,jezika, genitalijama na jagodicama prstiju.
Duboki osjet koji oznauje percepciju pokreta i poloaj miica naziva se osjet
kinestezije, on ukljuuje:
Osjet poloaja
Osjet kretanja
Osjet vibracije
Poremeaji mogu biti u vidu izmjene kvalitete pojaanjem ili potpunim gubitkom
osjeta.
Uvijek se ispituje jedna i druga strana tijela. Koristimo se kartom tijela kao
orijentirom za provoenje testa.
hiperstezija
Termohipostezija
Termoanestezija
Termohiperstezija
Hipoalgezija
Algoanestezija
Hiperalgezija
Fantomske senzacije
Kod facilitacije normalnog pokreta, potrebno je, osim normalnog tonusa osigurati i
dobru posturalnu prilagodbu, koja je osnova za razvoj normalnog pokreta.
Normalni pokret
Normalni pokret ili aktivnost se moe smatrati kao vjetina steena kroz uenje,
sa svrhom ostvarivanja najuinkovitijeg i najekonominijeg pokreta ili izvravanja
postavljenog zadatka i koji je specifian za svaku osobu (Edward 2002).
Normalni pokret
KOMPENZATORNE STRATEGIJE
Ideja da svi pokreti moraju biti savreni nije uvijek mogue rjeenje.
Kompenzatorne strategije
to zahtijeva paljivu procjenu svake osobe unutar okoline u kojoj se osoba nalazi,
utemeljenu na neurolokom deficitu koju ta osoba ima.
osnovni cilj svakog terapeuta treba biti istraiti potencijale pacijenta vodei rauna
o mogunostima plastinosti mozga (liepert, 2000; nudo, 2003.).
Brzina pokreta
Razliitost pokreta
Svakako da razvoj kompenzatornih aktivnosti nije jednak kod onih koji pokret
moraju zapoeti uiti i uspostavljati od poetka nule nego kod onih ije je
oteenje blae i pokret prisutan i slian onima u zdravih (normalnih) ljudi.
Normalan pokret
Ovisno o funkciji pokret ce biti izveden ili savreno automatski ili voljno ili
automatizirano.
Svaki normalni pokret bio voljan pokret ili automatska reakcija ovisi o
neuromiicnom sustavu koji moe primati, integrirati i odgovarati na unutranje i
vanjske podraaje.
Kod bilo kakvog oteenja SS dolazi do gubitka veze izmeu centara i efektora
to dovodi do gubitka kontrole pod pokretom.
Automatski pokreti mogu biti reakcije niske razine kao stereotipne, brze i
nesvjesne reakcije.
Vrhunski vjeti pokreti iji su programi treningom utisnuti u sam motoriki sustav
izvode se bez senzoricne povratne kontrole.
Kada govorimo o tonusu miica onda ne moemo gledati jedan izolirani mii ili
samo jednu grupu miica, jer emo kroz pokret ili odravanje posture naii na
cijelu skupinu miica koji su u akciji kao agonisti, sinergisti ili stabilizatori. Stoga
govorimo o posturalnom tonusu ili tonusu posturalnih miica.
Reciprocna inervacija
Oni nam daju kontrolu glave i trupa i osiguravaju normalne veze glave i trupa, i
trupa i ekstremiteta, te nam daju sposobnost odravanja i ponovnog
uspostavljanja balansa.
Bilo da se one sastoje samo od promjena tonusa (oku nevidljive), ili ih vidimo kao
i oni kod voljnih pokreta.
POSTURA je dio svakog pokreta, i ako je pokret zarobljen u bilo kojoj fazi, on
postaje postura.
Reakcije balansa
Pomak centra gravitacije izvan baze oslonca zahtijeva reakcije uspravljanja ili,
ako je pomak velik zatitne reakcije.
Mogu biti testirane pomicanjem tijela sa fiksne baze kao to je tlo, koritenjem
pomine platforme ili stola sa nagibom.
Reakcije uspravljanja
Reakcije uspravljanja automatske su reakcije koje slue odravanju i
uspostavljanju nekog poloaja.
Obrasci pokreta ovih reakcija su oni ranijih aktivnosti kao to su: okretanje iz
supiniranog u pronirani poloaj i natrag, dizanje glave iz supiniranog i proniranog
poloaja; dizanje na dlanove i koljena, sjedenje i ustajanje.
Zatitne reakcije
Za ove reakcije posebno je vaan vizualni sustav, kao i vestibularni koji dolaze do
izraaja u feedforword mehanizmu.
Poloaj u kojem se vjeba mora biti povezan funkcijom koja se eli aplicirati.
Kod uenja novih motorikih vjetina vid moe imati u poetku vaniju ulogu u
posturalnoj kontroli od somatosenzornih informacija, do trena kada nauena
vjetina ne postane vie automatizirana, a kada uloga somatosenzornih
informacija postaje vanija.
APAs se moe dijeliti na pripremni i pratei APAs koji se dogaaju prije i tijekom
odvijanja pokreta (Schepens i Drew, 2004.)
Sloena kontrola APAs u miiima trupa koja se dogaa tijekom pokretanja ruku
naglaava bitnost razumijevanja ovog procesa za uinkoviti tretman neurolokih
pacijenata (Lee,2007.).
Brzina i tonost
Snaga i izdrljivost
BRZINA I TONOST
Promjena brzine izvoenja neke aktivnosti moe biti korisna adaptacija unutar
terapije, koja moe biti koritena kao jedan aspekt progresije prema asistiranom,
adaptibilnijem, fleksibilnom pokretu.
Bobath koncept
Baziran na:
analizi normalnog
Oboje su napustili Berlin 1938. godine, neposredno prije Drugog svjetskog rata.
Ona je svoju panju usmjerila prema zahvaenoj strani, temeljei svoj tretman na
spoznajama koje je imala o ljudskom pokretu i relaksaciji.
Karel i Berta Bobath su zajedno osnovali Bobath koncept, novi pristup koji se
nastavio razvijati i koji je unio nove smjernice u neurolokoj rehabilitaciji.
Bobath koncept nije iskljuiv ali treba biti u mogunosti da bude primjenjiv za
sve pacijente s poremeajima motorne kontrole, bez obzira koliko su teki njihovi
kognitivni ili fizikalni deficiti.
Facilitacija
Oznaava terapeutski postupak kojim se nastoji poticati pacijenta na izvoenje
aktivnih normalnih pokreta
Kljune toke
Definiraju se kao podruja tijela iz kojih pokret moe biti najbolje kontroliran
(Edward, 1996.).
CKT-nalazi se u nivou Th-7-8. Preko nje se moe facilitirati u anteriorno posteriornom smjeru i lateralnom smjeru
Miii mogu biti vie ili manje kondicionirani (uvjebani) a to ovisi o zahtjevima
(aktivnostima) kojima su izloeni, a to utjee na snagu miia, brzinu izvoenja
neke aktivnosti i izdrljivost.
Us it or loose it
Kod neurolokih oteenja u ranoj fazi oteenja SS, kada nema (nije mogu)
voljnog pokreta, miii su inaktivni, a dijelovi tijela nepokretni.