ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M DENGAN

PNEUMONIA DI RUANG TERATAI

RS. ABDOERAHEM SITUBONDO

NAMA

: PUTRI MARETA HERTIKA

NIM

: 122310101014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015

21

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan Pneumoniatelah dilaksanakan pada tanggal 15

April 2015di ruang Teratai kamar nomer 6.1

Situbondo, ..
Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan ,

( )

22

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Ruangan

: teratai

Tgl. / Jam MRS

: 12 April 2015, pukul 09.21

Dx. Medis

: Pneumonia dan suspec meningitis

No. Reg.

TGL/Jam Pengkajian : 14 April 2015, pukul 12.00

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan

: An. M

2. Tempat tgl lahir/usia

: Situbondo, 16 Mei 2009/6 tahun

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. A g a m a

: Islam

5. Pendidikan

: Sekolah Dasar (SD)

6. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

7. Tgl masuk

: 12 April 2015 (jam: 09.21)

8. Tgl pengkajian

: 14 April 2015

9. Diagnosa medik

: Pneumonia dan suspec meningitis

10. Rencana terapi

: pemberian Oksigen

23

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a

: Bpk. R

b. U s i a

: 48 tahun

c. Pendidikan

: SMP

d. Pekerjaan

: tukang becak

e. A g a m a

: Islam

f. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

2. Ibu
a. N a m a

: Ny. S

b. U s i a

: 40 tahun

c. Pendidikan

: SD

d. Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Curah Jeru RT 2 RW 5

C. Identitas Saudara Kandung

N
o
1

N AM A
Nn. M

USIA

HUBUNGAN

24

Kakak kandung

STATUS
KESEHATAN
Sehat

tahun
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama:
Pusing, panas 10 hari, batuk, sesak nafas, nyeri dada, sakit perut, dan
mual.
Riwayat Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak ketika sedang bermain dan
akhirnya di bawa ke rumah sakit
Keluhan Pada Saat Pengkajian :

24

Pasien mengeluhkan pusing, panas 10 hari, batuk, sesak nafas, nyeri dada,
sakit perut, dan mual..
o Klien pernah mengalami penyakit : Influenza
pada umur 2 tahun dan 3 tahun. keluarga mengatakan anak M sering
terkena influenza. Keluarga mengatakan hanya membiarkan saja jika
anak M batuk pilek, jika disertai panas keluarga membeli obat di
warung.
o Riwayat kecelakaan : tidak ada
o Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter
dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak ada
o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :
a) Anak M bisa berjalan kurang lebih saat umur 1 tahun, hal ini sama
dengan saudara kandungnya
b) Anak M bisa merangkai kata-kata menjadi kalimat saat berumur 1
tahun 5 bulan, hal ini sama dengan saudara kandungnya.
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

NY. S

Bpk. R

Anak .M

25

Ket :

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: klien
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 25 kg (sebelum MRS BB 29 kg)
2. Tinggi badan : 120 cm
Kesimpulan :
Klien terlihat kurus dengan hasil pengukuran IMT BB/TB2=
29/1202 = 17,36
<18 = Kurus
B.

Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling

: 4 bulan

2. Duduk

: 8 bulan

3. Merangkak : 9 bulan
4. Berdiri

: 11 tahun

5. Berjalan

: 1 tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1tahun

7. Bicara pertama kali : 1 tahun 1 bulan dengan
menyebutkan : mama, papa, mimik, ucu, ipis.
8. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun

26

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Pemberian ASI tanpa bantuan susu formula sampai umur 2 bulan. Setelah
itu ASI ditambah dengan susu formula.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Ibu klien mengatakan air susunya sedikit
2. Jumlah pemberian : 7 botol sehari
3. Cara pemberian

: Diseduh dengan air dingin

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia
0-2 bulan

Jenis Nutrisi
ASI

Lama Pemberian
2 bulan

5 bulan

Susu Formula dan makanan 3 bulan

tambahan

2-6 tahun

Nasi dan lauk pauk

4 tahun

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersamakedua orang tuanya dicurah jeru
Lingkungan berada di dekat persawahan
Rumah dekat dengan sawah, tempat bermain di halaman rumah bersama
teman-temannya, tergolong dalam lingkungan banyak debu.
kamar klien : lembab, ada jendela kecil tetapi tidak menghadap keluar, sinar
matahari tidak masuk, alas kamar dari semen.
Rumah tidak ada tangga
Hubungan antar anggota keluargabaik, dalam keluarga saling mengasihi satu
dengan yang lain
Pengasuh anak : Ibu
VIII. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : support sistem di keluarga sangat baik.
Keluarga anak M, terutama ibunya sering memberi semangat agar cepat pulang
dan sembuh.

27

 Kegiatan keagamaan : klien mengaji di langgar dekar rumahnya, tetapi

setelah MRS klien tidak mengaji.
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
An. M tidak pernah dirawat di RS sebelum ini. Ini merupakan pengalaman
pertama MRS. Ibu membawa anaknya ke RS karenasudah 10 hari anaknya
panas dan batuk, disertai dengan munculnya sesak nafas.
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya, dokter
mengatakankalau paru-paru anak M kotor.
- Perasaan orang tua saat ini : orang tua dari anak M khususnya ibunya
sangat cemas dengan keadaan anaknya dan sangat sedih melihat anak M
yang sudah lebih dari 1 minggu dirawat inap dan tidak sembuh.
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ibu anak M menemani klien di RS.
- Yang akan tinggal dengan anak : ibu klien dan kakak klien. Bapak klien
tidak menemani klien di RS dikarenakan bekerja.
B. Pemahaman anak dan keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu dari anak M mengatakan, ini pertama kalinya mbak anak saya masuk
rumah sakit, saya takut terjadi apa-apa dengan anak saya.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi
1. Selera makan

Sebelum Sakit
Baik

Saat Sakit
Menurun

2. Frekuensi

3x sehari

2x sehari

3. Jumlah

Satu porsi habis

porsi tidak habis

4. Jenis makanan
Lauk variatif
Sesuai dengan diit RS
Catatan : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak enak makan
dikarenakan mual. Ada penurunan BB dari 29 kg menjadi 25 kg.
Berdasarkan perhitungan IMT, klien tergolong kurus dengan hasil 17,36
(<18)
B. Cairan
28

Kondisi
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum

Sebelum Sakit
Air putih

Saat Sakit
Air putih

Kira-kira8gelas sehari

Kira-kira 7 gelas sehar

3. Cara pemenuhan

Terpasang infus pada ta

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi
1. Tempat pembuangan

Sebelum Sakit
Toilet

Saat Sakit
Pampers

3. Konsistensi

1 hari sekali

2 hari sekali

4. Kesulitan

Normal

Keras dan kecil

5. Obat pencahar

Tidak ada

Konstipasi

2. Frekuensi (waktu)

Tidak pernah
Belum diberikan
Catatan : Keluarga pasien mengatakan pasien menangis saat akan buang
air besar dikarenakan sakit, keluarga pasien mengatakan feses kecil dan
keras
D. Istirahat tidur
Kondisi
1. Jam tidur

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Siang

3 jam

5 jam

Malam

9 jam

13 jam

Normal

Pasien sering terbang

2. Pola tidur

sakit kepala dan nyeri

Menangis dan memin

3. Kebiasaan sebelum tidur

Nonton tv

4. Kesulitan tidur

kerumah
Kuantitas

Tidak ada

tidur

bertambah, tetapi kua

menurun semenjak sak

E. Olah Raga
Kondisi

Sebelum Sakit

Saat Sakit
29

1. Program olah raga

Tidak ada

Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Menggunakan air dan sabun

Tidak mandi hanya s

2 kali sehari

2 hari sekali

Gayung, sabun, sikat, odol

Waslap, baskom b

- Alat mandi

hangat.
3 hari sekali

2. Cuci rambut
- Frekuensi

Menggunakan sampo dan dibilas Tidak pernah

dengan air

- Cara
1 minggu sekali
3. Gunting kuku
- Frekuensi

Memotong kuku dengan potongan Tidak pernah

kuku

- Cara
2 kali sehari
4. Gosok gigi

Menggunakan sikat gigi dan odol

Tidak pernah

- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian

Sebelum Sakit
Bermain

Saat Sakit
Bed rest

Tidak ada

Pengaturan

ditentukan oleh peraw

3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

Tidak ada
Tiak ada

Pasien merasa lema

Tidak ada

hanya berbaring di t

30

tidur
Catatan :Keluarga pasien mengatakan pasien sangat lemah. Klien tidak
dapat duduk tanpa bantuan orang lain. Berjalan ke kamar mandi tidak bisa,
sehingga menggunakan pampers
H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit
Saat Sakit
Biasa saja, kadang anak juga Ingin pulang dan sekol

2. Waktu luang

malas berekolah

3. Perasaan setelah rekreasi

Bermain dengan teman

4. Waktu senggang klg

Senang

Menangis kesakitan

5. Kegiatan hari libur

Bercerita
Bermain
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: Lemah

: apatis

3. Tanda tanda vital :

a. Tekanan darah

: 130/70 mmHg

b. Denyut nadi

: 80 x / menit

c. Suhu

: 38,5o C

d. Pernapasan

: 28 x/ menit

4. Berat Badan

: 20 kg

5. Tinggi Badan : 134 cm

6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala

: kepala kotor, rambut merah

dan tipis

a. Warna rambut

: kemerahan

b. Penyebaran

: distribusi merata

c. Mudah rontok

: tidak
31

d. Kebersihan rambut

: rambut kotor

Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada

: tidak ada

Tekstur rambut : kasar/halus

: halus

Data tambahan : Skala nyeri kepala 6

7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah

: lonjong

c. Gerakan abnormal

: tidak ada

d. Ekspresi wajah : meringis kesakitan

Nyeri tekan / tidak

: tidak ada

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra

: tidak edema
tidak radang

b. Sclera

: normal

c. Conjungtiva

: Normal

d. Pupil

: - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : mengecil
ketika di beri cahaya

e. Posisi mata :
Simetris / tidak

: simetris

f. Gerakan bola mata

: simetris

g. Penutupan kelopak mata

: simetris

h. Keadaan bulu mata

: terdistribusi normal

Palpasi
Tekanan bola mata

: tidak ada nyeri tekan

9. Hidung & Sinus

Inspeksi

32

a. Posisi hidung

: simetris

b. Bentuk hidung

: normal

c. Keadaan septum : di tengah anatara 2 lubang hidung

d. Secret / cairan

: tidak ada

Data lain

: hidung kotor, cuping hidung (+)

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga

: normal

b. Ukuran / bentuk telinga

: normal

c. Lubang telinga : ada serumen

d. Pemakaian alat bantu

: tidak ada

Nyeri tekan / tidak

: tidak ada nyeri tekan

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
-

Keadaan gigi

: kotor dan berwarna kuning

Karang gigi / karies

: tidak ada

Pemakaian gigi palsu

: tidak ada

b. Gusi
Merah / radang / tidak

: tidak radang

c. Lidah
Kotor / tidak

: kotor.

d. Bibir
-

Cianosis / pucat / tidak

: pucat

Basah / kering / pecah

: kering dan pecah-pecah

Mulut berbau / tidak

: berbau

Kemampuan bicara

: jika diajak biacara pasien apatis

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa

: merah
33

b. Nyeri tekan

: .tidak ada

c. Nyeri menelan

: tidak

13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid

: tidak membesar

Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak
c. Kelenjar limfe

: kaku kuduk

: tidak ada pembesaran limfe

14. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada

: simetris

b. Irama pernafasan: ireguler

c. Pengembangan di waktu bernapas

dada

Sonor

mengembang

simeteris
d. Tipe pernapasan : tidak normal
Palpasi
a. Vokal fremitus

: teraba

Auskultasi
a. Suara nafas

: Bronchovesikuler

b. Suara tambahan

: Ronchi

Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani

(karena

yng

terinfeksi hanya 1 paru)

Data tambahan : Klien mengeluhkan nyeri dada dengan skala nyeri 6,
sesak nafas, retraksi ICS (+)
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis

: Teraba

Perkusi
Pembesaran jantung

: tidak ada

Auskultasi

34

a. BJ I

: tunggal

b. BJ II

: tunggal

c. BJ III

: tidak terdengar

d. Bunyi jantung tambahan

: tidak ada

16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit

: tidak

b. Ada luka / tidak : tidak ada luka

Palpasi
a. Hepar

: tidak ada pembengkakan

b. Nyeri tekan

: tidak ada

Auskultasi
Peristaltik

: 4x/ menit

Perkusi
a. Tympani

: iya

b. Redup

: tidak ada

Data tambahan : skala nyeri pada perut adalah 6, mengalami

konstipasi
17. Genitalia dan Anus

: tidak ada data abnormal

18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
-

Pergerakan kanan / kiri

: simetris

Pergerakan abnormal

: tidak ada

Kekuatan otot kanan / kiri

: melemah

Tonus otot kanan / kiri

: melemah

Koordinasi gerak

: melemah

b. Sensori
-

Nyeri

: berlebihan

Rangsang suhu

: berlebihan

35

Ekstremitas bawah
a. Motorik
-

Gaya berjalan

: klien tidak mampu berjalan sendiri

Kekuatan kanan / kiri

: melemah

Tonus otot kanan / kiri

: melemah

b. Sensori
-

Nyeri

: Normal

Rangsang suhu

: normal

Rasa raba

: Normal

19. Status Neurologi.

Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu
Klien mampu mencium aroma minyak kayu putih
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan
Klien mampu melihat perawat datang dari jarak 3 meter dan langsung
menangis
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
-

Konstriksi pupil

: mengecil jika terkena cahaya

Gerakan kelopak mata

: simetris antara kanan dan kiri

Pergerakan bola mata

: tidak simetris

d. Nervus V (Trigeminus)
-

Sensibilitas / sensori

: berlebihan

e. Nervus VII (Facialis)

-

Gerakan mimik

Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

: meringis kesakitan
pasien

mengatakan

lidahnya terasa pahit

f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran
Klien mampu mendengar suara perawat yang akan memeriksa TTV

36

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

-

Refleks menelan

Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : pahit

Suara

: tidak ada gangguan

: normal

h. Nervus XI (Assesorius)
-

Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal

Mengangkat bahu

: normal

i. Nervus XII (Hypoglossus)

-

Deviasi lidah : klien mampu mengontrol pergerakan lidah

Tanda tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk

: sakit jika kepala di tekuk

b. Kernig Sign

: Tidak terkaji

c. Refleks Brudzinski

: Tidak terkaji

d. Refleks Lasegu

: Tidak terkaji

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium
A) 14-04-2015
1.

WBC :

9,9

10^3/uL
2.

Lymph : 2,8 x 1063

3.

FLT

: 468 x

10^3/uL
4.

PDW : 14,9

5.

PCT

0,402%
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
Pada CT scan dada menunjukkan multipel abses/infiltrat
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

37

Tanggal 15 April 2015

1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)
2) Dexametazone 6 mg (3x sehari)
3) Phenitoin 40 Mg (3x sehari)
4) Santa 200 Mg (1x sehari)
5) Infus D5
6) O2 1 L/menit

Tanggal 16 April 2015

1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)
2) Antrain 200 Mg (1x sehari)
3) Dexametazone (3x sehari)
4) Phenitoin (3x sehari)
5) Santa 200 Mg (1x sehari)
6) Infus D5
7) O2 1 L/menit
Tanggal 17 April 2015
1) Ceftriaxone 1gr (1x sehari)
2) Antrain 200 Mg (1x sehari)
3) Dexametazone (3x sehari)
4) Phenitoin (3x sehari)
5) Santa 200 Mg (1x sehari)
6) Infus D5
,
Mahasiswa,

38

NIM.122310101014

ANALISA DATA
N
O
1.

DATA PENUNJANG
SUBYEKTIF:
1. Pasien mengeluhkan dadanya
sakit
2. Keluarga pasien mengatakan
anak M masih sesak nafas

ETIOLOGI

MASALAH

Reaksi radang pada

bronchus

Pola nafas
efektif

Fibrosus
pelebaran

tidak

dan

Atelektasis
OBYEKTIF:
1. Retraksi ICS (+)
2. Cuping hidung (+)
3. RR = 28x/menit

Gg. Difusi

Pola nafas
efektif

2.

SUBJEKTIF:
1. Pasien mengeluhkan nyeri
pada kepala, dada dan perut
dengan skala 6
OBJEKTIF:
1. Pasien menangis kesakitan
2. TD 130/70 mmHg
3. RR : 28x/mnt
4. Pasien terlihat memegangi

kepala dan dadanya

tidak

Virus

Nyeri akut

Menyerang
Bronchiolus

Paru-paru terinfeksi

Reaksi radang pada

bronchus
dan
alveolus

39

Nyeri akut

3.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien panas sejak 10 hari lalu
Objektif:
1. Suhu klien 38,5 derajat Celcius

Reaksi Radang pada

bronchus
dan
alveolus

Hipertermi

Stimulasi
hipotalamus

Respon menggigil

Reaksi peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi
4.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien sangat lemah. Klien
tidak dapat duduk tanpa
bantuan orang lain. Berjalan ke
kamar mandi juga tidak bisa

Atelektasis

Intoleransi
aktivitas

Gg. Difus

Gg. Pertukaran Gas

Objektif:
1. Pasien nampak lemah
2. Jika di suruh bangun tetap
memejamkan
mata
dan
meringis kesakitan

Supalai ke jaringan
menurun

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
5.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak enak makan karena
mual

Reaksi radang pda

bronchus & alveolu

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Fibrosus dan
pelebaran

40

Objektif:
1. Ada penurunan BB menjadi 25
kg (sebelum MRS BB 29 kg)
2. Pasien terlihat kurus dengan
hasil pengukuran IMT BB/TB2
= 29/120 = 17,36
(kurang dari 18)

atelektasis
Gg. Difusi
Suplai O2 menurun
Intoleransi aktivitas
Metaboisme
meningkat
Kompensasi:
cadangan lemak
dipergunakan akan
tubuh

6.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien menangis saat akan
buang air besar dikarenakan
sakit
2. Keluarga pasien mengatakan
feses kecil dan keras
Objektif:
1. Bising usus 4x/menit

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Intoleransi aktivitas

Perubahan
eliminasi

pola

Metaboisme
meningkat
Kompensasi:
cadangan lemak
dipergunakan akan
tubuh
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

Kontraksi
menurun

7.

SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
sangat cemas dengan keadaan
anaknya dan sangat sedih
melihat anak M yang sudah
lebih dari 1 minggu dirawat

otot

Gg. Poa eiminasi:

konstipasi
Reaksi radang pada
bronchus
dan
bronchiolus

Ansietas

Akumulasi sekret

41

8.

inap dan tidak sembuh.

2. Ibu dari anak M mengatakan,
ini pertama kalinya mbak anak
saya masuk rumah sakit, saya
takut terjadi apa-apa dengan
anak saya.
3. Keluarga pasien mengatakan
pasien sering menangis
Objektif:
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien sering menangis
SUBJEKTIF:
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien sering terbangun dari
tidurnya karena sakit kepala
dan dadanya sakit
Objektif:
1. klien menangis memegangi
kepala dan dadanya
2. TD=130/70

Gg. ventilasi
Meningkatnya frek,
nafas
Merangsang RAS
ancaman kehidupan
ansietas

Reaksi radang pada

bronchus
dan
bronchiolus

Gangguan
tidur

pola

Akumulasi sekret
Gg. ventilasi
Meningkatnya frek,
nafas
Merangsang RAS
sulit tidur
Gg. Pola tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N0
1

TANGGAL
14 April 2015

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola
nafas
tidak
efektif
berhubungan dengan penurunan
complience paru yang ditandai
dengan
keluarga
pasien
mengatakan bahwa anak M masih
sesak nafas dan penngunaan otot
bantu pernafasan
2. Nyeri akut berhubungan dengan

PARAF

42

3.

4.

5.

6.

7.

8.

inflamasi parenkim paru yang

ditandai
dengan
pasien
mengeluhkan nyeri pada kepala
dan dada
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi yang ditandai
dengan
keluarga
pasien
mengatakan pasien panas dari
semalam dan suhu tubuh 38,5
derajat celcius
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan yang
ditandai dengan pasien nampak
lemah dan keluarga pasien
mengatakan pasien sangat lemah
dan duduk saja tidak bisa
Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
penurunan nafsu makan akibat
mual dan kompensasi tubuh :
penggunaan cadangan lemak yang
ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan pasien tidak enak
makan karena mual dan ada
penururnan BB sebanyak 4kg
Perubahan
pola
eliminasi:
konstipasi berhubungan dengan
penurunan bising usus ditandai
dengan keluarga pasien menangis
saat buang air besar dikarenakan
sakit dan bising usus 4x/menit
Ansietas berhubungan dengan
adanya ancaman kehidupan berupa
penyakit pneumonia yang diderita
ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan cemas dengan keadaan
anaknya dan sangat sedih melihat
anak M sudah lebih dari 1 minggu
dirawat inap dan pasien tampak
gelisah.
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan terangsangnya RAS yang
ditandai dengan keluarga pasien
mengatakan
pasien
sering
43

terbangun dari tidurnya karena

sakit kepala dan dadanya sakit dan
klien menangis sambil memegangi
kepala dan dadanya.

44

Intervensi Keperawatan
N
o
1

Diagnosa
keperawata
n
Pola
nafas
tidak efektif
berhubungan
dengan
penurunan
complience
paru
yang
ditandai
dengan
keluarga
pasien
mengatakan
bahwa anak
M
masih
sesak nafas
dan
penngunaan
otot
bantu
pernafasan

Tujuan dan
kriteria hasil

Intervensi

NOC
NIC
Respiratory status 1. Kaji frekuensi,
kedalaman
: Ventilation
pernafasan dan
Respiratory status
ekspansi dada
: Airway patency
Vital sign Status
2. Monitor vital sign

Rasional

1.

2.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam
klien menunjukkan 3. Observasi adanya
tanda tanda
3.
keefektifan pola
hipoventilasi
nafas, dibuktikan
dengan kriteria
4. Posisikan klien semi 4.
hasil:
fowler
1. Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak 5. Monitor adanya
kecemasan pasien
5.
merasa tercekik,

PARAF

Tanda
mekanisme tubuh untuk
memenuhi
sebanyakbanyaknya
kebutuhan
O2 dalam tubuh
Mengeta
hui
keadaan/perkembangan
klien dan sebagai acuan
untuk
intervensi
selanjutnya
Mencega
h
adanya
asidosis
respiratorik
Mengem
bangkan
paru-paru
sehingga kebutuhan O2
menurun
Hormone

45

irama
nafas,
terhadap oksigenasi
kortisol bekerja secara
frekuensi
aktif sehingga bronkus
pernafasan dalam 6. Ajarkan batuk
mengalami vasokontriksi
rentang
normal,
efektif pada klien
6.
Secret
tidak ada suara
dan keluarga klien
menjadi keluar sehingga
nafas abnormal)
7. Pemberian terapi
saluran
pernafasan
2. Tanda Tanda vital
O2 sesuai indikasi
menjadi lancar
dalam
rentang
dokter
7.
Terapi O2
normal (tekanan
membantu
memenuhi
darah,
nadi,
kebutuhan O2 dalam
pernafasan)
tubuh sehingga beban
3. Tidak
kerja
paru-paru
dan
mengggunakan
jantung tedak berat
otot
bantu
pernafasan
Nyeri akut
NOC
NIC
1. Lakukan
berhubungan

Pain
1.
Membant
pengkajian
nyeri
dengan
u
menentukan
Level
secara
inflamasi
penegakan
diagnosa

pain
komprehensif
parenkim
medis
dan
untuk
control
termasuk
lokasi,
paru yang
intervensi selanjutnya

comfort
karakteristik,
ditandai
level
durasi,
frekuensi,
dengan
Setelah
dilakukan
kualitas dan faktor
pasien
tindakan

46

mengeluhkan
nyeri pada
kepala dan
dada

keperawatan
selama 2x24 jam,
klien
tidak
mengalami
nyeri
yang
dibuktikan
dengan
kriteria
hasil:
1. Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
2. Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen

presipitasi
2. Observasi
reaksi 2.
Reaksi
nonverbal
dari
nonverbal menjadi data
ketidaknyamanan
objektif
apa
yang
3. Kontrol lingkungan
dirasakan klien terhadap
yang
dapat
sakitnya
mempengaruhi
3.
Lingkung
nyeri seperti suhu
an yang nyaman dan
ruangan,
tenang
akan
pencahayaan dan
menurunkan
tingkat
kebisingan
kecemasan
yaitu
4. Kurangi
faktor
hormon kortisol akan
presipitasi nyeri
menurun
sehingga
5. Ajarkan
kepada
ambang nyeri juga akan
klien
tentang
menurun
teknik
non
4.
Menurun
farmakologi: teknik
kan
komplikasi
yang
nafas
dalamdan
akan terjadi
kompres hangat
5.
Teknik
nafas
dalam
akan
menurunkan
tingkat
kecemasan
klien
6. Monitor vital sign
(kebutuhan
O2
terpenuhi),
kompres

47

nyeri
hangat memvasodilatasi
3. Mampu
pembuluh
darah
mengenali nyeri
sehingga
menurunkan
(skala,
asam laktat yang dapat
intensitas,
menyebabkan
frekuensi
dan
pernafasan anaerob dan
tanda nyeri)
menurunkan
ambang
4. Menyatakan rasa
nyeri
nyaman setelah
6.
Nyeri
nyeri berkurang
akan
mempengaruhi
5. Tanda
vital
pernafasan dan nadi
dalam
rentang
klien meningkat karena
normal
mengalami kecemasan
6. Tidak mengalami
dan ketegangan
gangguan tidur
7. Tidak cemas
Hipertermi
NOC
NIC
berhubungan Thermoregulasi
1. Aktivitas yang dilakukan
1 Monitor dan observasi
dengan
klien
akan
vital sign setiap 4 jam
proses infeksi Setelah dilakukan
mempengaruhi
kerja
sekali
yang ditandai tindakan
metabolisme
dalam
dengan
tubuh
sehingga
keperawatan
keluarga
perubahan suhu menjadi
selama 2x24 jam
pasien
labil
klien menunjukkan
2 Anjurkan
klien
48

mengatakan
pasien panas
dari semalam
dan
suhu
tubuh
38,5
derajat
celcius

suhu tubuh dalam

batas normal
dengan kreiteria
hasil:
1. Suhu 36 370C
2. Nadi dan RR
dalam rentang
normal
3. Tidak ada
perubahan
warna kulit dan
tidak ada
pusing, merasa
nyaman
4. Mukosa bibir
lembab
5. Mata tidak
cekung
6. Turgor kulit
kenyal

menggunakan baju yang 2. Menyeimbangkan suhu

tipis
tubuh
dengan
suhu
lingkungan, apabila suhu
tubuh lebih tinggi dari
suhu lingkungan maka
akan
beresiko
Ajarkan kepada keluarga
mengalami
syok
klien
melakukan
hipovolemik
kompres hangat pada 3. Pembuluh darah yang
lipatan aksila, paha, dan
semula
mengalami
frontalis
vasokontriksi
jika
dilakukan
kompres
hangat maka pembuluh
darah akan mengalami
vasodilatasi
sehingga
metabolisme
tubuh
menjadi
menurun
Ajarkan kepada klien
(lipatan axila, paha, dan
cara mencegah keletihan
frontalis
merupakan
akibat panas tubuh
tempat pembuluh darah
terbesar)
4. Keletihan menyebabkan
pembuluh
darah
Anjurkan klien untuk
mengalami vasokontriksi
minum 8 gelas perhari
49

sehingga
metabolisme
dalam tuhub menjadi
meningkat
5. Air
yang
dikonsumsi
dapat
membantu
memenuhi
kecukupan
cairan
dalam
tubuh,
cairan
darah
dalam
tubuh tidak mengental,
kerja jantung dan ginjal
Kolaborasi pemberian
tidak berat, sehingga
antipiretik dan antibiotic
menurunkan risiko syok
hipovolemik
(menggantikan
cairan
yang
hilang
dalam
tubuh: keringat, feses,
urine, pernafasan)
6. Menurunkan
kerja
prostaglandin
yang
dapat
mempengaruhi
kerja
termostat
hipotalamus
karena
hipotalamus membaca
bahwa suhu tubuh ada

50

dibawah batas normal

4.

Intoleransi
NOC
aktivitas
Self Care : ADLs
berhubungan Toleransi
dengan
aktivitas
ketidak
seimbangan
Setelah dilakukan
antara suplai tindakan
oksigen dan keperawatan
kebutuhan
selama 3X24 jam
yang ditandai klien
bertoleransi
dengan
terhadap aktivitas
pasien
dengan
kriteria
nampak
hasil:
lemah
dan 1. Berpartisipasi
keluarga
dalam aktivitas
pasien
fisik tanpa
mengatakan
disertai
pasien
peningkatan
sangat lemah
tekanan darah,
dan
duduk
nadi dan RR
saja
tidak 2. Mampu
bisa
melakukan

NIC
Mengetahui
1. Observasi
adanya 1.
kemampuan klien dalam
pembatasan
klien
melakukan aktivitas dan
dalam
melakukan
hambatan yang dialami
aktivitas
2.
Perubahan
2. Monitor vital sign
tanda-tanda vital yang
drastis merupakan tanda
adanya
gangguan
3. Kaji adanya faktor
metabolisme
yang menyebabkan
3.
Mengatahui
kelelahan
penyebab
kelelahan
yang dialami oleh klien
4. Monitor nutrisi dan
4.
Pemberian
sumber energi yang
nutrisi yang adekuat
adekuat
dapat
meningkatkan
5. Monitor
adanya
energi
kelelahan fisik dan
emosi
secara 5.
Mengetahui
berlebihan
pada
perubahan emosi dan
klien
kemampuan klien untuk
6. Monitor
respon
beraktivitas
kardivaskuler

51

aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri
3. Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat

terhadap aktivitas 6.
Mengetahui
(takikardi, disritmia,
adanya
perubahan
sesak
nafas,
sistem kardiovaskuler
diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinamik)
7. Monitor pola tidur
dan
lamanya 7.
Pola tidur yang
tidur/istirahat klien
baik dan cukup dapat
mempengaruhi
sistem
8. Bantu
untuk
metabolisme tubuh klien
memilih
aktivitas 8.
Memfasilitasi
konsisten
yang
klien untuk menentukan
sesuai
dengan
kemampuan yang ada
kemampuan
fisik,
dalam diri klien
psikologi dan sosial
9. Bantu klien untuk
Memudahkan
membuat
jadwal 9.
klien untuk memenuhi
latihan
diwaktu
kebutuhan sehari-hari
luang
10.
Dukungan
10.
Sediakan
positif
akan
penguatan
positif
meningkatkan semnagat
bagi
yang
aktif
dan psikologis klien
beraktivitas
11.
Motivasi
diri
52

11. Bantu
klien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

dan penguatan
mempengaruhi
psikologis klien

dapat

53

Implementasi
No.
1.

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

14 April 2015

Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan
penurunan complience paru
yang ditandai dengan
keluarga pasien mengatakan
bahwa anak M masih sesak
nafas dan penngunaan otot
bantu pernafasan

Implementasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2.

14 April 2015

Nyeri akut berhubungan

dengan inflamasi parenkim
paru yang ditandai dengan
pasien mengeluhkan nyeri
pada kepala dan dada

1.

2.
3.

4.

Paraf

Mengkaji
frekuensi,
kedalaman pernafasan dan ekspansi dada
Memonitor vital sign
Mengobservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Mempoosisikan klien semi
fowler
Memonitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Mengajarkan batuk Efektif
pada klien dan keluarga klien
Memberikan terapi O2 sesuai
indikasi dokter
Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Mengobservasi
reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
Mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Mengurangu faktor presipitasi
nyeri
54

5.

6.
3.

4.

15 April 2015

15 April 2015

Hipertermi
berhubungan
dengan proses infeksi yang
ditandai dengan keluarga
pasien mengatakan pasien
panas dari semalam dan
suhu tubuh 38,5 derajat
celcius
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidak
seimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan yang
ditandai dengan pasien
nampak lemah dan keluarga
pasien mengatakan pasien
sangat lemah dan duduk saja
tidak bisa

3.
4.
5.
6.

Mengajarkan kepada klien

tentang teknik non farmakologi: teknik nafas dalam dan
kompres hangat
Memonitor vital sign
Memonitor dan observasi vital sign setiap 4 jam sekali
Menganjurkan klien menggunakan baju yang tipis
Mengajarkan kepada keluarga klien melakukan kompre
hangat pada lipatan aksila, paha, dan frontalis
mengajarkan kepada klien cara mencegah keletihan akibat
panas tubuh
Menganjurkan klien untuk minum 8 gelas perhari
Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotic

Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas
2 Memonitor vital sign
3 Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4 Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5 Memonitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan pada klien
6 Memonitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
7 Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien
8 Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
9 Membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
10 Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
11 Membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan

55

penguatan

56

Catatan perkembangan
Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan complience paru
Subyektif

Obyektif

1Retraksi ICS (+)

Pasien mengeluhkan 2Cuping hidung (+)
3RR = 28x/menit
dadanya sakit
Keluarga
pasien
mengatakan anak
M masih sesak
nafas

Analisa
Planing
Masalah pola nafas 1.
tidak efektif belum Memonitor vital sign
2.
teratasi

1.

Mengobservasi
adanya
tanda
tanda 2.
3.
hipoventilasi
3.
4.
Mempoosisikan
klien
semi fowler
4.
Memonitor
adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
5.
Mengajarkan
batuk
Efektif pada klien
dan keluarga klien
6.
Memberikan terapi O2
sesuai
indikasi
dokter

Intervensi
Memonitor TTV tiap 8 jam sekali
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit
Memberikan terapi O2 2l/menit
Memposisikan semifowler
Memonitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi

Evaluasi
S : keluarga pasien
mengatakan
pasien sudah
jarang sesak lagi
tetapi ia tidak
nyaman dengan
selang oksigen
yang ada di
hidungnya
O:
- pasien tampak
tenang,
- tidak terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
- RR= 26 x/menit
- S=380C
- TD= 110/80
mmHg
A : masalah pola

57

Pasien
mengatakan
masih sesak jika
tidak
posisi
setengah duduk

RR=26x/menit

nafas tidak efektif

terasi
P : Intervensi
monitor TTV dan
memposisikan
semifowler
dilanjutkan
Masalah pola nafas 1.
1. Memonitor TTV tiap 8 jam sekali S : keluarga pasien
TD= 120/80 mmHg
tidak efektif belum Memonitor TTV tiap 8
mengatakan
0
S=
38,3
C
jam
sekali
teratasi
sesaknya masih
2.
RR= 26x/menit
ada tetapi sudah
Memposisikan
2. Memposisikan semifowler
jarang
semifowler
O:
- pasien tampak
tenang
- tidak terdapat
penggunaan otot
bantu pernafasan
- RR=26x/menit
- TD=120/80mmH
g
- S=38,30C
A : Masalah pola
nafas tidak efektif

58

belum teratasi
P : Intervensi
monitorTTV tiap
8 jam dan
memposisikan
semifowler
dilanjutkan

Keluarga
pasien
mengatakan sesaknya
masih ada tetapi
hilang timbul

Penggunaan
otot
bantu pernafasan (-)
RR : 26x/menit
Cuping hidung (-)

Masalah pola nafas

tidak efektif belum
teratasi

1. Memonitor
TTV 1. Memonitor TTV tiap 8 jam
tiap 8 jam sekali
TD=120/80 mmHg
2. Memposisikan
RR= 24x/menit
semifowler
S=38,10C

S : keluarga pasien
mengatakan
sesaknya sudah
jarang dan
berkurang dari
hari ke hari
O:
- tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan
- TD=120/80 mmHg
- S=38,10C
- RR= 24x/menit
A : masalah pola
nafas tidak efektif
belum teratasi
59

P : intervensi monitor
TTV tiap 8 jam
sekali dan
memposisikan
semifowler
dilanjutkan

60

Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru

Subyektif

Obyektif

Pasien mengeluhkan 1. Pasien

menangis
nyeri pada kepala,
kesakitan
dada
dan
perut 2. TD 120/80 mmHg
dengan skala 6
3. RR : 28x/mnt
4. Pasien
terlihat

memegangi kepala dan

dadanya

Analisa
Masalah nyeri akut1.
belum teratasi

2.

3.

4.
5.

6.

Planning

Intervensi

Melakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian

nyeri secara komprehensif
nyeri secara
termasuk
lokasi,
komprehensif
karakteristik,
durasi,
Nyeri dada dan perut
frekuensi, kualitas dan
dengan skala 5
faktor presipitasi
2. Mengajarkan kepada
Mengobservasi
reaksi
pasien tentang teknik
nonverbal
dari
non farmakologi :
ketidaknyamanan
kompres hangat
Mengontrol
lingkungan
Skala nyeri berkurang
yang dapat mempengaruhi
dari 6 menjadi 5
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan
dan 3. Monitor TTV tiap 8
jam
kebisingan
TD=110/80 mmHg
Mengurangu
faktor
S = 380C
presipitasi nyeri
RR=26x/menit
Mengajarkan kepada klien
tentang
teknik
non
farmakologi: teknik nafas
dalam dan kompres hangat
Memonitor vital sign

Evaluasi
S : keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
masih rewel dan
memegangi
perutnya
O:
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit
- Pasien sesekali
memegangi
perutnya
- Skala nyeri

berkurang dari 6
menjadi 5
A : Masalah nyeri
akut belum

61

teratasi
P : Intervensi
monitor TTV tiap
8 jam dan terapi
kompres hangat
dilanjutkan

Keluarga
pasien1.
mengatakan bahwa
pasien
sesekali2.
memegangi
perut3.
4.
dan mengeluh pusing

Pasien tampak sesekali

rewel
TD: 110/80 mmHg
S : 38,30C
RR : 26x/menit

Masalah nyeri akut1.

Memonitor TTV tiap 8 jam
belum teratasi

1. Memonitor TTV tiap 8

jam
2.
TD= 120/80 mmHg
Menggunakan
teknik
non
S= 38,30C
farmakologi : kompres
RR= 26x/menit
hangat
2. Menggunakan teknik
non farmakologi :
kompres hangat
Skala nyeri berkurang
dari 5 menjadi 4

S : keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien
masih rewel dan
memegangi
perutnya

O:
- TD= 120/80
mmHg
S= 38,30C
RR= 26x/menit
- Skala nyeri
berkurang dari 5
menjadi 4
A : Nyeri akut
belum teratasi
P : intervensi
62

Keluarga
pasien
mengatakan bahwa
pasien
sesekali
memegangi perut

1.
2.
3.
4.

TD= 120/80 mmHg

S= 38,30C
RR= 26x/menit
Skala nyeri berkurang
dari 5 menjadi 4

Masalah nyeri akut1.

Memonitor TTV tiap 8 jam
belum teratasi

1.

2.
Menggunakan
terapi
non
farmakologi : kompres
hangat

2.

monitor TTV
tiap 8 jam dan
pemberian
kompres hangat
dilanjutkan
Me
S : Keluarga pasien
monitor TTV tiap 8
mengatakan
jam
pasien masih
TD=120/80 mmHg
rewel tetapi
0
S=38,1 C
tidak begitu
RR= 24x/menit
sering
Men O :
ggunakan terapi non
- TD=120/80
farmakologi : kompres
mmHg
hangat
- S=38,10C
Skala nyeri berkurang - RR= 24x/menit
dari 4 menjadi 3
Skala nyeri
berkurang dari 4
menjadi 3
A : Masalah nyeri
akut belum
teratasi
P : Intervensi
memonitor TTV
63

tiap 8 jam dan

pemberian
kompres hangat
ditambahkan
dengan tarik
nafas dalam
dilanjutkan

64

Diagnosa 3 : Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Subyektif
Keluarga
pasien
mengatakan
pasien
panas sejak 10 hari
lalu

Obyektif
0

S: 38,5 C

Analisa
Planning
Memonito 1.
Masalah hipertermi 1.
r
dan
observasi
vital
belum teratasi
2.

3.

4.

5.

6.

sign setiap 8 jam sekali

Menganjur
kan klien menggunakan
baju yang tipis
2.
Mengajark
an kepada keluarga
klien
melakukan
kompres hangat pada
lipatan aksila, paha, dan
3.
frontalis
mengajark
an kepada klien cara
mencegah
keletihan
akibat panas tubuh
Menganjur
kan klien untuk minum
8 gelas perhari
Melakuka
n kolaborasi pemberian
antipiretik
dan
antibiotic

Intervensi
Memonitor dan observasi
tanda-tanda vital
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit
Menganjurkan klien untuk
minum 8 gelas per hari
Keluarga pasien mencoba
memberi minum kepada
pasien
Memberikan injeksi
ceftriaxone 1 mg

Evaluasi
S : keluarga pasien
mengatakan
pasien
mengatakan
pasien panas
sejak 10 hari
yang lalu
O:
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit
A : masalah
hipertermi
belum teratasi
P : Intervensi
memonitor TTV
tiap 8 jam per
hari dan injeksi
cetriaxone 1 mg

65

dilanjutkan

Keluarga
pasien
mengatakan panasnya
masih tidak turunturun

1. TD:
110/80
mmHg
2. S : 38,30C
3. RR : 26x/menit

Masalah hipertermi
belum teratasi

1.

M 1. Memonitor dan observasi

emonitor TTV tiap 8
tanda-tanda vital
TD= 120/80 mmHg
jam sekali
S= 38,30C
2.
In
RR= 26x/menit
jeksi antibiotik :
3.
Membe
ceftriaxone 1 mg
rikan injeksi ceftriaxone 1
mg

S : keluarga pasien
mengatakan
panasnya masih
tidak turun-turun
O:
TD=120/80 mmHg
S = 38,30C
RR=26x/menit
A : masalah
hipertermi
belum teratasi
P : Intervensi
memonitor TTV
tiap 8 jam per
hari dan injeksi
cetriaxone 1 mg
dilanjutkan
66

Keluarga pasien
mengatakan
panasnya hilang
timbul dalam waktu
sehari

TD=120/80 mmHg
S = 38,30C
RR=26x/menit

Masalah hipertermi 1.
M
belum teratasi
emonitor TTV tiap 8
jam sekali
2.
In
jeksi antibiotik :
ceftriaxone 1 mg

1. Memonitor TTV tiap 8

jam sekali
TD=120/80 mmHg
S=38,10C
RR= 24x/menit
2. Injeksi antibiotik :
ceftriaxone 1 mg

S : keluarga pasien
mengatakan
pasien panasnya
hilang timbul
dalam waktu
sehari
O:
TD=120/80 mmHg
S = 38,30C
RR=26x/menit
A : masalah
hipertermi
belum teratasi
P : Intervensi
memonitor TTV
tiap 8 jam per
hari dan injeksi
cetriaxone 1 mg
dilanjutkan

67

Diagnosa 4 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan
Subyektif
1

Keluarga pasien
mengatakan pasien
sangat lemah. Klien
tidak dapat duduk
tanpa bantuan
orang lain. Berjalan
ke kamar mandi
juga tidak bisa
Jika di suruh
bangun tetap
memejamkan mata
dan meringis
kesakitan

Obyektif
Keadaan umum lemah
dan tampak meringis
kesakitan

Analisa
Masalah intoleransi
aktivitas belum
teratasi

Planning

Intervensi

1. Mengobservasi
adanya pembatasan
klien
dalam
melakukan aktivitas
2. Memonitor vital sign
3. Mengkaji
adanya
faktor
yang
menyebabkan
kelelahan
4. Memonitor
nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
5. Memonitor adanya
kelelahan fisik dan
emosi
secara
berlebihan pada klien
6. Memonitor
respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak
nafas,
diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinamik)
7. Memonitor pola tidur

1. Mengobservasi
adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
seperti sebelum sakit
dan hanya tidur di
kasur saja
2. Memonitor vital
sign

TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit

Evaluasi
S : keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak dapat duduk
dan tidak dapat ke
kamar mandi
O:
- Keadaan umum
lemah
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit

A : Masalah
intoleransi
3. Memonitor pola
aktivitas belum
tidur dan lamanya
teratasi
tidur/istirahat klien
P : intervensi
Pola tidur pasien
terganggu dan
memonitor vital
menjadi tidak teratur
sign dan
kurang lebih 6 jam
memonitor pola
4. Menyediakan
tidur dilanjutkan
penguatan positif
bagi yang aktif

68

8.

9.

10.

11.

Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien tidak dapat
beraktivitas dan di
tempat tidur saja

Keadaan umum lemah

dan tampak meringis
kesakitan
TD=110/80 mmHg
S = 380C
RR=26x/menit

Masalah intoleransi
aktivitas belum
teratasi

dan
lamanya
tidur/istirahat klien
Membantu
untuk
memilih
aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
sosial
Membantu
klien
untuk
membuat
jadwal
latihan
diwaktu luang
Menyediakan
penguatan
positif
bagi
yang
aktif
beraktivitas
Membantu
klien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

1. Monitor vital sign

2. Monitor pola dan
kebiasaan tidur

beraktivitas
Memberikan
dukungan dan
perubahan positif
yang dialami oleh
pasien

1. Monitor vital sign

TD=120/80
mmHg
S = 38,30C
RR=26x/menit
2. Monitor pola dan

S : Keluarga pasien
mengatakan
bahwa pasien tidak
dapat beraktivitas
dan di tempat tidur
saja

69

kebiasaan tidur
Lama waktu tidur
pasien 6 jam

Keluarga pasien
mengatakan bahwa
pasien sering
terbangun dan terkejut
ketika tidur. Sampai
sekarang juga tidak
dapat turun dari kasur

Keadaan umum lemah

TD=120/80 mmHg
S = 38,30C
RR=26x/menit

Masalah intoleransi
aktivitas belum
teratasi

1. Monitor vital sign 1.

2. Monitor pola dan
kebiasaan tidur
2.

O:
- keadaan umum
lemah
- TD=120/80 mmHg
- S = 38,30C
- RR=26x/menit

A : masalah
intoleransi
aktivitas belum
teratasi
P : Intervensi monitor
vital sign dan
monitor pola dan
kebiasaan tidur
dilanjutkan
Monitor vital sign
S : keluarga pasien
T mengatakan pasien
D=120/80 mmHg masih mudah
S terbangun dari tidur
0
dan belum bisa
= 38,3 C
R beraktivitas seperti
biasa
R=26x/menit
Monitor pola dan
O:

70

kebiasaan tidur
Keluarga pasien
mengatakan pasien
masih mudah
terbangun dan
belum bisa
beraktivitas seperti
biasanya

K
eadaan umum
lemah
T
D=120/80 mmHg
S
0

= 38,3 C
R
R=26x/menit

A : masalah intoleransi
ativitas belum
teratasi
P : Intervensi monitor
vital sign dan
monitor pola dan
kebiasaan tidur
dilanjutkan

71