NO

ASPEK YANG DINILAI

A. SIKAP
1
Memberi salam kepada ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah
2
Memperkenalkan diri
3
Identifikasi Klien secara tepat
4
Menjelaskan maksud dan tujuan serta prosedur pelaksanaan
B. TINDAKAN
Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis dan mencuci tangan. Alat terdiri dari
5
: (Sarung tangan 1 pasang, kurentang dalam tempatnya, plester, kain kasa, air
hangat, kapas, obat dalam tempatnya)
6
Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
7
Mencuci tangan dan Memakai sarung tangan
Atur kepala pasien dengan kepala menangadah dengan posisi perawat di samping
8
kanan.
9
10
11

12

13

Bersihkan daerah kelopak dan bulu mata dengan kapas pelembab dari sudut mata
ke arah hidung, apabila sangat kotor basuh dengan air hangat.
Buka mata dengan menekan perlahan-lahan bagian bawah dengan ibu jari dan
bagian atas tulang orbita dengan jari telunjuk.
Teteskan obat mata di atas sakus konjungtiva apabila menggunakan obat tetes mata.
Setelah tetesan selesai sesuai dengan dosis, anjurkan pasien untuk menutup mata
dengan perlahan-lahan.
Apabila obat mata jenis salep yang digunakan, pegang aplikator salep di atas
pinggir kelopak mata kemudian pencet tube sehingga obat keluar. Lalu berikan obat
pada kelopak mata bawah. Setelah selesai, anjurkan pasien untuk melihat ke
bawah. Secara bergantian, berikan obat pada kelopak mata bagian atas, kemudian
biarkan pasien untuk memejamkan mata dan menggerakkan kelopak mata.

15

Tutup mata dengan kassa bila perlu.

Rapikan kembali peralatan yang masih dipakai, buang peralatan yang sudah tidak
digunakan pada tempat sampah yang sesuai.
Melepas sarung tangan secara terbalik ke dalam larutan klorin 0,5 %

16

Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi

14

17
C. TEKNIK
18

Memberitahukan pasien bahwa tindakan telah selesai

Mendokumentasikan tindakan

19

Melaksanakan perasat dengan sistematis

20

Teruji melaksanakan perasat dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu

21

Menjaga privasi

Cheklist Pemberian Obat Pada Mata

NO

ASPEK YANG DINILAI

A. SIKAP
1 Memberi salam kepada ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Identifikasi Klien secara tepat
4 Menjelaskan maksud dan tujuan serta prosedur pelaksanaan
B. TINDAKAN
4

Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis dan mencuci tangan. Alat terdiri dari : (Sarung
tangan 1 pasang, pinset anatomis, kurentang dalam tempatnya, kain kassa, plester, perlak dan
pengalas, air hangat, obat pada tempatnya)

5
6
7

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

Mencuci tangan dan Memakai sarung tangan
Memasang pengalas di bawah daerah yang akan dilakukan tindakan

Inspeksi kondisi kulit. Bersihkan daerah yang akan diberi obat dengan air hangat, (apabila
terdapat kulit mengeras) dengan menggunakan pinset anatomi.

Mendesinfektan kulit dengan kapas alkohol secara sirkuler dengan diameter 5cm

10

11
12
13

Berikan obat yang sesuai dengan indikasi:

Cream dan salep yang mengandung minyak:
1) Letakkan satu sampai dengan dua sendok teh obat di telapak tangan kemudian lunakkan
dengan menggosok lembut diantara kedua tangan.
2) Usapkan merata diatas permukaan kulit, lakukan gerakkan memanjang searah pertumbuhan
bulu.
3) Jelaskan pada pasien bahwa kulit dapat terasa berminyak setelah pemberian.
Kalau perlu, tutup dengan kain kassa pada daerah yang diobati.
Rapikan kembali peralatan yang masih dipakai, buang peralatan yang sudah tidak digunakan
pada tempat sampah yang sesuai.
Melepas sarung tangan secara terbalik ke dalam larutan klorin 0,5 %

14 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi
15 Memberitahukan pasien bahwa tindakan telah selesai
C. TEKNIK
16 Mendokumentasikan tindakan
17 Melaksanakan perasat dengan sistematis
18 Teruji melaksanakan perasat dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
19 Menjaga privasi

PEMBERIAN OBAT PADA KULIT/TOPICAL

NO

ASPEK YANG DINILAI

A. SIKAP
1 Memberi salam kepada ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Identifikasi Klien secara tepat
4 Menjelaskan maksud dan tujuan serta prosedur pelaksanaan
B. TINDAKAN
Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis dan mencuci tangan. Alat terdiri dari :
5 (Sarung tangan 1 pasang, kurentang dalam tempatnya, kain kasa, pelumas, kertas tisue,
obat suppositoria)
6 Meminta pasien berkemih terlebih dahulu
7 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
8 Mencuci tangan dan Memakai sarung tangan
9

Atur pasien berbaring dengan posisi sim dengan tungkai bagian atas fleksi ke depan.

10

Buka supositoria dari kemasannya, pegang dengan menggunakan kassa dan beri pelumas
pada ujung bulatnya dengan jelly.

11

Minta pasien untuk menarik nafas dalam melalui mulut dan untuk merelakkan sfingter
ani.

Regangkan bokong pasien dengan tangan non dominan, dengan jari telunjuk masukkan
12 supositoria ke dalam anus melalui sfringter ani dan mengenai dinding rectal 10 cm pada
orang dewasa dan 5 cm pada bayi dan anak-anak.
13 Setelah selesai, tarik jari tangan dan bersihkan daerah sekitar anal dengan tissue.
14 Anjurkan pasien untuk tetap berbaring terlentang atau miring selama 5 menit.
Rapikan kembali peralatan yang masih dipakai, buang peralatan yang sudah tidak
digunakan pada tempat sampah yang sesuai.
16 Melepas sarung tangan secara terbalik ke dalam larutan klorin 0,5 %
15

17 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi
18 Memberitahukan pasien bahwa tindakan telah selesai
C. TEKNIK
19 Mendokumentasikan tindakan
20 Melaksanakan perasat dengan sistematis
21 Teruji melaksanakan perasat dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
22 Menjaga privasi

PEMBERIAN OBAT PADA RECTAL

PEMBERIAN OBAT PER ORAL

NO

ASPEK YANG DINILAI

A. SIKAP
1 Memberi salam kepada ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Identifikasi Klien secara tepat
4 Menjelaskan maksud dan tujuan serta prosedur pelaksanaan
B. TINDAKAN
5

Menyiapkan alat dan bahan, secara ergonomis dan mencuci tangan. Alat terdiri dari :
(Daftar buku obat/catatan, jadwal pemberian obat, obat dlam tempatnya, baki, gelas air
minum, pipet, gelas ukur, alat pemotong obat)

Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin

Mengkaji kemampuan pasien untuk minum obat per oral seperti menelan, adanya
mual/muntah

8
9

Mengambil obat sesuai dengan kebutuhan/dosis yang dibutuhkan dan gunakan teknik
aseptik dalam menjaga kebersihan obat
Membantu pasien untuk meminumkan obat dengan cara :
Obat dalam bentuk tablet/kapsul :
1) Tuangkan jumlah yang dibutuhkan ke dalam mangkok/tempat obat (jangan sentuh obat
dengan tangan dan untuk obat berupa kapsul jangan dilepaskan pembungkusnya)

10
2) Bila ada kesulitan dalam menelan jadikan tablet dalam bentuk bubuk dengan mengerus
obat menggunakan martil dan lumpang pengerus kemudian campur dengan minuman
(lakukan pengecekan sebelum mengerus obat, apakah obat dianjurkan untuk digerus atau
tidak sebab ada beberapa obat yang tidak dianjurkan)
11 Obat dalam bentuk cair (sirup)

1) Kocok obat agar bercampur dan buka botol dengan menghadap keatas
2) Tuangkan obat sesuai dengan jumlah yang dianjurkan kedalam mangkuk atau sendok
3) Usaplah bagian htutup botol dengan menggunakan tisue untuk mencegah lekatan bila
dibuka kembali

4) Tutuplah botol
5) Berikan obat pada pasien dengan mengatur posisi terlebih dahulu (duduk)
6) Beri minum air secukupnya untuk membantu menelan obat
12 Membereskan peralatan
13 Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi
14 Memberitahukan pasien bahwa tindakan telah selesai
C. TEKNIK
15 Mendokumentasikan tindakan
16 Melaksanakan perasat dengan sistematis
17 Teruji melaksanakan perasat dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
18 Menjaga privasi