PEMBIAYAAN KESEHATAN

DI BERBAGAI NEGARA

Pendahuluan

Sistem Pembiayaan Kesehatan :

Contemporary

Health Care System

American Health Care System
Canadian Health Care System

Contemporary
p
y Health Care Systems
y

Penyediaan
y
pelayanan
p y
kesehatan publik
p
melalui
subsidi pemerintah
Melalui skema asuransi kesehatan (Health Insurance)
sebagai bagian dari jaminan sosial (Social
Insurance)
Secara umum terbagi
g atas 4 basic health care
system:
Traditional

Sickness insurance
National Health Insurance
National Health Services
Mixed Systems

Secara umum terbagi atas 4 basic health care system:

Traditional
Konsep

National

Sickness insurance

Asuransi Swasta dengan Subsidi Pemerintah

Health Insurance

Konsep

Pemerintah Membiayai Asuransi Kesehatan

Nasional

National

Health Services

Konsep

Penyediaan Pelayanan Kesehatan Oleh

Pemerintah

Mixed

Systems

Mixed

antara tradisional dan Pembiayaan Kesehatan

N i l (Health
Nasional
(H lth Insurance
I
and
d Health
H lth Services)
S i )

1 Contemporary Health Care Systems

1.

Sistem Kesehatan
Si
K h
N
Nasional
i l Si
Sistem IInggris
i
Konsep Pelayanan Kesehatan Publik secara nasional
Si
Sistem
Kesehatan
K h
N
Nasional
i l Si
Sistem JJerman
Konsep Pelayanan Kesehatan Publik atas dasar
tempat tinggal (birthplace)
Sistem Kesehatan Nasional Sistem Korea
Konsep Penjaminan Pelayanan Kesehatan secara
menyeluruh

Inggris
gg

Penyediaan
y
dan p
pembiayaan
y
kesehatan
diselenggarakan oleh pemerintah, disebut National
Health Service (NHS)
NHS sebagian besar dibiayai oleh pemerintah (85%)
melalui pendapatan pemerintah yang berasal dari
pajak
M ki pendanaan
Meski
d
NHS sentralistik,
li ik namun
penyediaan pelayanan kesehatan secara
desentralistik. NHS distrik membeli pelayanan RS
dan dokter untuk populasi di wilayahnya

Dr umum sebagai gate keeper

Sistem Kesehatan Nasional (NHS) Inggris

Sistem
Si
t Pembayaran
P b
insurance
i
dengan
d
sistem
i t Kapitasi
K it i
untuk Dokter Umum, dan untuk yang bekerja di RS,
dengan sistem salaries based.
Lebih dari 10% pembiayaannya menggunakan sistem
private sector insurance.
Tid k semua pembiayaan
Tidak
bi
kkesehatan
h t di
disediakan
di k gratis
ti
oleh pemerintah, misalnya perawatan kelas satu,
beberapa bedah ringan, dan beberapa obat khusus.

Sistem Kesehatan Nasional (NHS) Inggris

Sistem
Si
t pelayanan
l
kesehatan
k h t tergantung
t
t
dari
d i para
dokter, mereka dibiayai oleh negara (berbeda dengan
sistem amerika). Adanya sistem kapitasi mendorong para
dokter untuk me-refer pasiennya ke RS untuk perawatan
Spesialis lanjutan.
Kelemahan sistem ini menimbulkan dampak
Kelemahan,
inequality, dan inefficiencies sebab golongan kaya masih
menerima lebih untuk pelayanan dibandingkan dengan
golongan
l
miskin.
i ki

Sistem Pembiayaan
y
di Eropa
p Timur

Prinsip gratis
gratis
Sumber pembiayaan dari pendapatan pemerintah
dan pajak daerah
Paket pelayanan kesehatan dasar disediakan oleh
pemerintah (melalui asuransi kesehatan sosial) dan
asuransi swasta mengcover benefit yang lebih (on
top)

Sistem Kesehatan Nasional

(NHS) Jerman

Basic dari sistem kesehatan Jerman adalah sistem

asuransi sosial untuk pekerja dan hanya untuk
penyakit
p
y
tertentu.
Inti dari NHS Jerman pada awalnya adalah
jjaminan kesehatan untuk buruh dan karyawan
y
pemerintah.
Kelemahannya hanya meng-cover sedikit populasi

Sistem Kesehatan Nasional

(NHS) Jerman

Sistem p
pembiayaan
y
kesehatan di Jerman melalui
skema jaminan kesehatan pekerja (yang diwajibkan
untuk setiap pekerja).
Pembiayaan diambil dari sisi pekerja dan
perusahaan dimana dia bekerja (proportionally
payroll tax)
Hasil pembiayaan; 88% tercover social
insurance, 10% private insurance, dan 2% sistem
lainnya.

Sistem kesehatan di German

Prinsip solidarity (equal access to health care)

Premi : 14%
Peran pemerintah (desentralisasi)
Pusat

: menentukan kebijakan dan hukum

State : managing state hospital dan supervising sickness
funds dan physician association
Local g
government : manage
g local hospital
p
dan public
p
health program

Sistem Kesehatan Nasional

(NHS) Jerman

Dampak Reformasi Kesehatan: Kesuksesan dalam

kontroling cost and health spending melalui
penngurangan kapasitas, jalur administrasi dan
efisiensi capital Rumah Sakit. Selain itu juga melalui
perubahan sistem pembayaran RS dari Per-diem
DRG system

Sistem Kesehatan Nasional

(NHS) Korea Selatan

System
y
pembiayaan
p
y
ada fee for services
reimbursement oleh pemerintah
Awalnya hampir sama dengan Jerman, hanya
menyentuh buruh, pekerja pemerintah, guru, tentara
tujuan awal: mencover seluruh low income
populasi. (Hampir sama dengan MEDICAID).
Selanjutnya dicover oleh suatu skema asuransi dan
dibiayai oleh perusahaan dimana populasi bekerja
dengan sistem tax payroll employment-based
insurance system

Sistem Kesehatan Nasional

(NHS) Korea Selatan

Cost Strategy yang dilakukan adalah dengan cost

control melalui keseragaman reimbursement
pemberi pelayanan kesehatan (RS Umum, RS
Khusus, RS Pendidikan, dan Klinik Umum) untuk
insured
d services.
Reformasi Pembiayaan Sistem pembayaran
d
dengan
copayment mereduksi
d k cost untukk
outpatient visits.

Sistem pelayanan kesehatan di USA

Sangat berorientasi pasar

Pemerintah pusat dan daerah membiayai hampir 40
% dari pembiayaan
p
y
kesehatan di AS,, khususnya
y untuk
medicaid (12%) dan medicare (16%)
Pembayaran
y
langsung
g g oleh pasien
p
tertinggi
gg (+
(
35%), sisanya oleh organisasi asuransi nirlaba (HMO)
Tidak memiliki akses universal terhadap pelayanan
kesehatan

10% (35 juta) penduduk tidak dicover asuransi

American Health Care System

y

15 20% penduduk USA tidak memiliki jaminan

15-20%
kesehatan
Medicare and Medicaid delivery systems
perlindungan negara untuk maskin dan usila

Characteristics of
the Healthcare System in Taiwan

Dominated by the private sector

P i
Patients
are able
bl to choose
h
care providers
id
freely
No gate-keeper
gate keeper system for outpatient visits
High service volumes in outpatient department in
most hospitals
Hospitals accredited by DOH every 3 years

Characteristics of NHI (1)

Mandatory enrollment
Operated by government agency
Single-payer payment system
Payroll-related
Payroll
related premium rate
Contribution shared by the employer, the
employee
p y and the government
g

Characteristics of NHI (2)

Comprehensive benefit package

Fee-for-Services and Case Payment within the
Global budget
C
Co-payment
for
f ambulatory
b l
care, inpatient
i
i care,
and drugs

Reformasi Biaya Pelayanan Kesehatan di

Singapura

Sebelum reformasi tahun 1983 :

biaya

pelkes berasal dari pembiayaan publik yang

berasal dari Pajak
Pelkes gratis bagi semua penduduk

Untuk mengatasi peningkatan biaya dibentuk :

National Health Plan (1983)

NATIONAL HEALTH PLAN

TUJUAN :
MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN
MENINGKATKAN USAHA COST EFICIENCY

SEBAGAI TINDAK LANJUT DIBENTUK 3 M:

MEDISAVE : dana tabungan wajib bagi penduduk Singapura
(dibiayai pegawai dan perusahaan)
MEDISHIELD : pembiayaan untuk biaya catastropic (dibiayai
secara privat) dengan metode coinsurance
MEDIFUND : bantuan untuk penduduk miskin (social safety
net, dibiayai pemerintah). Saat ini sekitar SGD 600 per
orang

MALAYSIA

KARAKTERISTIK
PELAYANAN KESEHATAN

GRATIS UNTUK PENDUDUK IUR BIAYA 5 RM

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
SUBSIDI PEMERINTAH SANGAT BESAR UNTUK
PELAYANAN KESEHATAN DARI PAJAK (MULAI
PENDIDIKAN DOKTER)
TIDAK ADA JASA MEDIK DOKTER

PELKES = PUBLIC GOOD

Sistem perpajakan kesehatan hanya ada di tingkat

federal, Malaysia tidak mempunyai sistem
perpajakan
p
p j
di level distrct / local. Untuk p
pembelian
alat medis dan obat tidak dikenakan pajak,
sehingga hal ini menjadikan biaya pelayanan di
Malaysia tidak setinggi di Indonesia.
pelayanan kesehatan sebagai barang publik, bukan
merupakan komoditas yang harus dikenakan pajak.

DISKUSI :
P bi
Pembiayaan
model
d l SHI vs TAX

Apa kelebihan dan kekurangan pembiayaan

berbasis pajak dan model SHI
SHI. Jelaskan.
Jelaskan
Model pembiayaan kesehatan apa yang paling
tepat diterapkan di Indonesia ? Apa alasannya ?

Referensi :

Health Care Financing in Asia: Key Issues

and
d Challenges
Ch ll
REGIONAL HEALTH CARE FINANCING PNOM PENH
May 3 2012

Soonman KWON, Ph.D.

Professor
P
f
off H
Health
lhE
Economics
i and
d Policy
P li
School of Public Health
Seoul National University, Korea

II. Tax and SHI Financing

28

1. Controversy over Tax vs. SHI

Comparative efficiency and equity of tax and SHI is an
empirical
p
question and contextual
q
-

Efficiency and equity in resource generation (revenue

collection) and purchasing

Political attractiveness of ear-marking in SHI?

Misperception that government can much reduce its role
when SHI is introduced: But the role of government is
still
till crucial
i l in
i SHI (e.g.,
(
subsidy,
b id price
i
regulation,
l ti
regulation of provider
behavior, etc.)
Kwon: Health Care Financing in Asia

1. Controversies (continued)
29

- Question of institutional capacity: if tax administration is

inequitable (e.g., income assessment), collection of
SHI contribution is also likely to be inequitable
comparative
ti efficiency
ffi i
off tax
t administration
d i i t ti
vs. SHI
agency?
- Question of purchasing: SHI or demand-side financing
can contribute to the efficiency of public providers
Comparative difficulty of introducing SHI vs. introducing
purchasing under tax-financing for health
Kwon: Health Care Financing in Asia

60

Japan

40

Republic of Korea
Mongolia
China

2
20

Micronesia, Fed

Marshall Islands

Vietnam
Indonesia
Philippines

M
Myanmar

Lao People's D

20

Singapore

Solomon island

I di
India

Malaysia
M
l
i
Sri Lanka
Cambodia Nepal

40

X: Tax/THE (Tot H Exp); Y: SHI/THE

30

Thailand

Australia

60

80

100

2. Challenges of SHI (in general)

31

Practice of employer contribution (usually 50%)

-> financial burden on employers, and can affect global
competitiveness of business
Contributory: benefits in return for contribution payment
-> Government should pay contribution (subsidy) for the
poor
Problem of income assessment and premium collection for
th self-employed
the
lf
l
d or informal
i f
l sector
t
Wage-based premium (rather than total income-based)
-> lower redistributive effects and smaller revenue base
than (income) tax-based system

Challenges of SHI in low-income countries

32

In low-income
low income countries,
countries compliance/participation is an issue in
the formal sector, too (e.g., Vietnam, Philippines)
<- Employer requirement to pay half of the contribution
Covering the formal sector first and extending to the informal
sector may not work in low
low-income
income countries
- Informal sector is too big
- Cross subsidy by the formal sector does not work
- Rapid economic development was a key factor in Japan, Korea
and Taiwan (in shrinking informal sector)

->
> Without

government subsidy,
subsidy covering the
informal sector
through SHI is very difficult
S. Kwon: Pharmaceutical Financing

3. Challenges of Tax-based Financing in Lowincome

co e Cou
Countries
es
33

Mobilizing
g sufficient amount of tax revenue for health care
(b increasing
(by
i
i
th policy
the
li priority
i it to
t health
h lth care)) may
not be politically easy
Direct tax in low-income countries can be less progressive
than in high-income countries
Tax
a financing
a
g ba
based
d o
on local
o a go
governments is likelyy to
o b
be
geographically inequitable due to the lack of adequate
equalizing (risk sharing) mechanisms
Equity of tax-based
tax based health care financing in low-income
low income
countries also depends on
Availability: delivery system in disadvantaged areas
Quality and responsiveness of the public delivery system

Challenges of Tax-based Financing in Lowincome Countries (continued)

34

Not universal coverage: public system does not provide all

types of services for all population
Use public-private mix in health financing and delivery
- Public
P bli system
t
t reach
to
h the
th poor
- The rich can opt out (encouraged) to private sector
Issues
two-tiered system?: but even in a single-tiered
system the rich tend to get more benefits from the
system,
public system anyway (benefit incidence favorable for
the rich)
->
> two
two-tiered
tiered system may not be as bad as expected
low quality of the public delivery system

4. Tax vs. SHI: What is a right perspective?

35

How resources are pooled is as important as which types of

resources is used
-> Role of purchaser/fund pooling

Mixed Financing: neither pure tax

tax-financing
financing nor pure SHI in
-

Asia
Tax-financing: not as universal as Europe, targeting the
poor, the better-off rely on the private sector
(
(e.g.,
S i Lanka,
Sri
L k Malaysia)
M l i )
SHI: full tax-subsidy to the poor and at least partial
subsidy to the self-employed
(e g Japan,
(e.g.,
Japan Korea,
Korea Taiwan,
Taiwan China)

e.g., Thailand: greater role of tax-financing in terms of

financing
g mix,, but with a strong
g role of p
purchaser
Kwon: Health Care Financing in Asia

Bureaucratic Politics
36

Ministry of Health (MoH) tends to prefer SHI

F
Fragmented
t d financing:
fi
i
Mi i t off Finance
Ministry
Fi
f state
for
t t
budget, Ministry of Labor for social security for
employees
p y
Budget negotiation dominated by Ministry of Finance
SHI viewed as a stable source of funding to health:
can contribute to the power of the MoH

S. Kwon: Health Care Financing

5. How to Mix/Combine Tax and SHI?

37

Tax subsidyy for the SHI p

premium of the p
poor and informal
sector
Tax financing
g for p
primaryy care (g
(guaranteed/free
/
access))
and SHI for secondary and tertiary care?
Early detection and promotion saves future cost
e g Kyrgyzstan,
e.g.,
Kyrgyzstan Mongolia
Tax financing for catastrophic care/expenditure?
Imp o e financial sustainability
Improve
s stainabilit of health insurance
ins ance
SHI for specific sector?
Pharmaceuticals, long-term care (LTC)
Kwon: Health Care Financing in Asia