ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny R DENGAN CA RECTI

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:

NAMA

: FERI FITRIANA

NIM

: P17420613057

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung Padalangan Banyumanik Semarang 50268
TAHUN AJARAN 2014/2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny R DENGAN CA RECTI
DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Tanggal pasien masuk

: 25 Mei 2015

Tanggal pengkajian

: 1 Juni 2015

I.

II.

IDENTITAS
A. Pasien
a. Initial paisen
b. Usia
c. Pendidikan
d. Alamat
e. Pekerjaan
f. Status perkawinan
B. Penanggungjawab
a. Nama
b. Umur
c. Alamat
d. Hubungan

: Ny. R
: 66 Tahun
:: Jepara
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: Eva Noviria
: 28 tahun
: Jepara
: anak

RIWAYAT KESEHATAN
A Keluhan utama : pasien mengatakan badan lemes
B Riwayat keperawatan sekarang
2 tahun yang lalu Ny R mengeluh tidak bisa BAB sampai 1 minggu. Kemudian
memeriksaan ke RS Mardiyo Jepara dan dilakukan endoskopi. Kemudian dirujuk ke
RSDK. Selama 2 tahun ini hanya dilakukan kontrol. Pada tanggal 15 Mei 2015 Ny R
melakukan kontrol di Poli Garuda RSDK dan dilakukan radiologi, PA. Setelah
melihat hasil dari pemeriksaan tersebut, Ny R dinyatakan untuk opname. Tetapi Ny
R harus menunggu selama 10 hari untuk opname karena menunggu tempat.
Akhirnya pada tanggal 25 Mei 2015 Ny R diopname di Rajawali 4A RSDK. Saat
dilkaukan pengkajian, Ny R mengatakan badannya sangat lemas sehingga hanya
dapat tiduran di tempat tidur.
C Riwayat kehamilan dahulu
Ny R tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menular

III.

Data umum kesehatan saat ini

1) Status obstetri: G9 P8 A1
2) Keadaan umum: kesadaran komposmentis

3) Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 86 x/m, Suhu: 37,5 0C, RR: 20 x/menit
4) Kepala
a. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening
b. Kepala: tidak ada lesi, keadaan rambut kotor dan tidak mudah dicabut.
c. Mata: anemis
d. Hidung: bersih dan tidak ada polip
e. Mulut: tidak ada sariawan, pucat
f. Telinga: tidak ada benjolan ataupun nyeri telinga
5) Dada
a. Jantung : ictus cordis tidak nampak, tidak terdengar bunyi jantung tambahan
b. Paru: simetris, terdengar suara nafas vesikuler, dan tidak terdengar suara nafas
tambahan
c. Gastrointestinal : suara timpani di semua kuadran, bising usus 8 kali/menit
6) Ekstremitas:
a. Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus, tangan kanan lemas
b. Ekstremitas bawah : kaki kiri oedeme, kaki kiri lemas
IV Pola fungsional Gordon
A POLA NUTRISI DAN CAIRAN
TB: 150 cm, BB: 40 kg
a. Keluhan

: pasien sangat lemas

b. Kuantitas konsumsi makan

: 3 x sehari 1/4 porsi

c. Jenis lauk hewani

: kadang-kadang

e. Kebiasaan yang kurang baik untuk kesehatan : jarang makan lauk, dan makan hanya
sedikit
f. Tidak ada alergi makanan/obat/zat kimia.
g. Ada makanan pantangan

: tidak ada

B ELIMINASI
1. BAB
Sebelum sakit : 3-4 hari sekali, warna hijau kehitaman, bau khas
Sesudah di RS : 1 kali sehari, warna kuning, bau khas
2. BAK
Sebelum sakit : 3-4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas
Sesudah sakit : 4 kali sehari, warna kuning khas, bau khas
C AKTIVITAS atau LATIHAN
Sebelum sakit Ny R adalah seorang ibu rumah tangga yang aktif melakukan pekerjaan ibu
rumah tangga. Setelah sakit aktifitas Ny R terganggu. Selama di rumah sakit Ny R berada
di tempat tidur terus dan bangun hanya untuk BAB/BAK dengan bantuan perawat dan
keluarga
D TIDUR atau ISTIRAHAT
Tidak ada keluhan sukar tidur

1. Lama tidur sebelum sakit

: malam 7 jam, tidak tidur siang
2. Lama tidur setelah sakit
: malam 7 jam, siang 2 jam
3. Istirahat di malam hari dan siang hari
4. Tidak ada lingkar gelap disekitar mata
E KOGNITIF atau PERSEPTUAL
Tidak ada gangguan masalah sensori dan perseptual (pendengaran, penglihatan,
pendengaran, penglihatan, perabaan, penghidung dan pengecapan)
F PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Ny R mengatakan takut penyakitnya parah dan tidak akan sembuh. Terlebih Ny R
bertambah cemas dan takut ketika tahu bahwa akan dilakukan tindakan operasi
G PERAN ATAU HUBUNGAN
Ny. R merupakan seorang istri dan memiliki 9 orang anak. Hubungan dengan keluarga dan
masyarakat disekitanya sangat baik.
H SEKSUALITAS atau REPRODUKSI
- Haid pertama usia 12 tahun, setiap bulan haid teratur. Lama haid 7 hari tiap bulan.
- Tidak ada riwayat penyakit menular seksual
I KOPING atau TOLERANSI STRES
Ny. R mengungkapkan bahwa dirinya merasa takut ketika dinyatakan sakit dan harus
dirawat di RS. Terlebih saat dinyatakan akan di lakukan tindakan operasi. Operasi akan
dilakukan pada tanggal 3 Juni 2014. Walaupun banyak keluarga yang peduli dan
mendukung kesembuhannya, Ny R tetap cemas dan takut
NILAI atau KEPERCAYAAN
Agama : Islam
Sholat 5 waktu dan rajin beribadah
K PERSEPSI KESEHATAN
J

Bila ada keluarga dan diri sendiri yang sakit langsung dibawa ke puskesmas. Jika setelah
berobat ke puskesmas tidak ada hasil yang signifikan maka akan kembali berobat ke
rumah sakit.
V

Terapi
Infus RL 20 tpm
Oral: Dulcolac 2 tablet

VI Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 28 mei 2015

Hematologi
Darah rutin
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

hasil
12.0
36.2
8.600
301.500
4500000

Satuan
g/dl
%
mm3
mm3
g/uL

Nilai normal
Minimum
Maksimum
12.0
16.0
37
47
4000
10.000
150.000
400.000
4400000
5900000

DAFTAR MASALAH

No

Tanggal/jam

Data Fokus

Masalah keperawatan

02 Juni 2015

DS: pasien mengatakan

13.00

badannya sangat lemas

Tanggal

Ttd

teratasi

perawat

Hambatan mobilitas fisik

b. d kelemahan

DO:
- Terlihat tiduran terus di
tempat tidur
- Berbicara sangat lirih
dan pelan
- Kesulitan

dalam

merubah posisi tidur

II

02 Juni 2015
13.00

DS: Klien mengatakan

Ansietas

takut karena akan di

operasi pada tanggal 3 Juni

b.d

dilakukannya

akan
tindakan

operasi

2015
DO:
- Terlihat

jahitan

raut

muka yang cemas

INTERVENSI KEPERAWATAN

No
1

Tgl/jam
02 Juni 2015
13.00

Masalah Kep
Tujuan
Hambatan
mobilitas Setelah dilakukan
fisik b. d kelemahan

tindakan
keperawatan selama
2x24 jam
diharapkan pasien
dapat melakukan

Intervensi
TTD
1. Monitor TTV
2. Ajarkan
teknik
ambulasi
3. Kaji kemampuan
pasien

dalam

mobilisasi
4. Berikan alat bantu

mobilisasi sesuai

jika

dengan kemampuan,

memerlukan

klien

dengan kriteria hasil

:

5. Ajarkan
cara

- Klien melakukan

pasien
merubah

posisi dan berikan

mobilisasi sesuai

bantuan

dengan

dipelukan

jika

kemampuannya
- Berbicara dengan
nada yang lebih
keras
- Dapat merubah
2

2 Juni 2015
13.00

Ansietas

b.d

dilakukannya
operasi

posisi ketika tidur

akan Setelah dilakukan
1. gunakan
tindakan tindakan

pendekatan yang

keperawatan selama
2x24 jam
diharapkan ansietas
pasien dapat teratasi,

jelas harapan
terhadap perilaku
pasien
3. Jelaskan semua

dengan kriteria
hasil:

prosedur dan apa

- Pasien

yang dirasakan

mengatakan
sudah

menenangkan
2. Nyatakan dengan

selama prosedur
tidak 4. Anjurkan keluaga

cemaslagi
- Tidak

untuk menemani
dan memberi

menunjukkan

semangat
ekspresi wajah 5. Anjurkan pasien
untuk
cemas
menggunakan
teknik relaksasi
6. Kolaborasi
pemberian obat
untuk mengurangi
kecemasan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam

Kode

Tidakan keperawatan

Respon

Ttd

Dx
02 Juni 2015

Kep.
I

perawat
1. Monitor TTV

1. TD : 110/60 mmHg; nadi : 80

13.30

kali/menit; RR : 20 kali/menit;
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Kaji

kemampuan

pasien

dalam mobilisasi

suhu : 36,5o C
2. Pasien masih tidak mampu
untuk melakukan ambulasi
3. Mobilisasi pasien terhambat
dan

4. Berikan alat bantu jika

klien memerlukan
5. Ajarkan

pasien

cara

bantuan jika dipelukan

14.00

II

bantuan

orang lain untuk mobilisasi

4. Pasien

merubah posisi dan berikan

02 Juni 2015

memerlukan

tidak

mampu

menggunakan alat bantu

5. Pasien

masih

memerlukan

1. Gunakan pendekatan yang

bantuan dalam merubah posisi

1. Pasien masih menunjukkan

menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur

rasa cemas
2. Pasien dan keluarga mengerti

dan apa yang dirasakan

selama prosedur
3. Anjurkan keluaga untuk
menemani dan memberi
semangat
4. Anjurkan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

tindakan yang akan dilakukan

3. Cemas

pasien

berkurang

karena ditemani oleh keluarga

4. Mampu mempraktekan teknik
relaksai unutuk mengurangi
rasa cemas

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl/jam

Kode Dx

3 Juni 2015

Kep.
I

07.00

Subjektif, objektif, assesment, planning

(SOAP)
S : pasien mengatakan masih lemas
O : terlihat pasien masih terbaring di tempat
tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Ajarkan teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien
mobilisasi
4. Berikan alat

bantu

jika

dalam
klien

memerlukan
5. Ajarkan pasien cara merubah posisi
3 Juni 2015
07.00

II

dan berikan bantuan jika dipelukan

S: pasien mengatakan sudah tidak cemas
O: tidak menunjukkan ekpresi cemas
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Nama perawat