Anda di halaman 1dari 89

ARTRITE INDUSE DE

CRISTALE

PATOLOGIE ARTICULARA
Monosodiu urat (MSU).
Grupul fosfat bazic de calciu
(BCP) hidroxiapatita.
Pirofosfat de calciu dihidrat
(PPC).
(Boli ale depozitelor de calciu)
Oxalat de Ca.

PATOGENIE
Acut
Eliberare cristale intraarticular si / sau
periarticular.
Eliberare citokine, factori chemotactici,
enzime.
Acumulare PMN fagocitare cristale.
Reactie inflamatorie.
Cronic
Cristale fagocitate ineficient - proliferare
sinoviocite, productie crescuta citokine si
MMP, degradare proteoglicani, colagen
articular. Degradare articulara.

OXALATI
IRC, oxaloza (rara).
Artrita acuta / cronica. Maini ,
genunchi > glezne, picioare.
Microscopie: cristale bipiramidale,
dreptunghiulare 5 30 m.
Radiografie calcificari articulare/
periarticulare.
Lichid articular: nr leucocite <
2000 / mmc.

MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli
rezultate prin supersaturarea
lichidelor extracelulare cu acid uric
si depunerea cristalelor MSU in
tesuturi.
Caracteristici: 5
Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau
suferinte periarticulare) cu cristale
MSU in lichid articular.

GUTA
Tofi gutosi agregate MSU
articulare, periarticulare,
tesuturi, organe.
Afectare renala glomerulara,
tubulara, interstitiala, vasculara.
Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2 40% populatie.
Guta 1 15 % populatie. B / F = 2 7 / 1.
Una dintre cele mai frecvente
artrite ale barbatului > 40 - 50 ani
(varf incidenta).

ACID URIC
Acid uric - purine endogene si
exogene.
Eliminare renala: filtrare
glomerulara reabsorbtie
tubulara 95% - secretie tubulara
50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.
> 14 mg/dl degradare bacteriana
colonica a acidului uric.

METABOLISM
Riboza fosfat
1 - 1 - fosforibozil
pirofosfat (PRPP) acid inozinic.
Acid inozinic acid adenilic
adenozina inozina hipoxantina
xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic acid guanilic
guanozina guanina xantina - 3
- acid uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2
- acid guanilic / acid inozinic.

ENZIME

1
2
3
4

PRPP sintetaza.
HGPR transferaza.
Xantinoxidaza.
Uricaza (oxidaza acidului uric).

HIPERURICEMIE
Productie crescuta.
Excretie scazuta.
Asociere de productie crescuta si
excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTA
PRIMARA
Activitate excesiva PRPP sintetaza.
Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom
Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica);
total = sindrom Lesch Nyhan (coreoatetoza,
spasticitate, retard, automutilare).
SECUNDARA
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli
mieloproliferative, citostatice.
Degradare accelerata ATP: glicogenoze,
hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica defecte moleculare
nedefinite probabil poligenice =
90% guta primitiva.
Secundara IRC, defecte secretie /
reabsorbtie tubulara, alcool,
diabet, hiperparatiroidism,
ciclosporina A, pirazinamida,
etambutol, intoxicatie Pb.
Productie crescuta/ excretie
scazuta: alcool, deficiente

HIPERURICEMIA
AVANTAJE?
Efect antioxidant.
Meninerea TA.
Asociere cu nivel nalt de
inteligen.
Neuroprotecie.
Longevitate?
Uric Acid and Evolution
lvarez-Lario B; Macarrn-Vicente J. Rheumatology.2010

MONOURAT SODIC IL-1


MSU semnal
endogen de
pericol.
MSU activare
caspaza 1
eliberare IL-1
beta.
Citokina
principala in

GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU peste 7 mg/dl,
< 37 grade C. Temperatura locala
scazuta, microtraumatisme
repetate.
Cristale MSU: productie crescuta
IL-1, TNF, IL-6, leucotriene etc.
Aflux si activare PMN.
MSU acoperit Ig G contact
receptori Fc celulari.
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6,

AUTOLIMITAREA
ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperirea cristalelor de proteine.
Cresterea temperaturii locale
creste solubilitatea critalelor
MSU.
Productie crescuta ACTH si
corticoizi endogeni.
Productie crescuta factori
antiinflamatori: IL-1Ra, TGF etc.

MORFOPATOLOGIE
Articulatii: proliferare sinoviocite,
distructii cartilaginoase, eroziuni
osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain,
centru cristale aciculare MSU,
celule gigante si mononucleare.
150 mcm 1-5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea
corticalei, calculi acid uric, cristale

STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.

HIPERURICEMIE
ASIMPTOMATICA
Asimptomatica descoperire
intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este
obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste
cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8
mg/dl 22% la > 9mg/dl.
Anidecenii de hiperuricemie.

ARTRITA GUTOASA
ACUTA
Noaptea, dimineata devreme.

B 40 60 ani; F > 60 ani.


85% cazuri debut monoarticular.
> 50% MTF I; 80-85% antepicior,
glezna, calcaneu; genunchi, maini,
coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).

ARTRITA ACUTA
GUTOASA II
Acut: dureri violente cu intensitate
crescanda (maxim la 8 -12 ore).
Local: tumefactie, caldura, eritem,
dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
Durata atac ore zile.

FACTORI DECLANSATORI

Traumatisme.
Alcool.
Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Hemoragii.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5
zile)
Medicatii: diuretice tiazidice,
aspirina doze mici,
hipouricemiante, ciclosporina A

GUTA INTERCRITICA
Intre atacuri - pacient complet
asimptomatic.
Articulatii aspect, functie
normale.
Intraarticular: cristale MSU,
celularitate crescuta.
Urmatorul atac apare la 6 24
luni, apoi mai frecvent.

GUTA CRONICA TOFACEE


> 10 ani de la primul atac.
Atacuri acute + persistenta durerilor
si tumefactii articulare intre atacuri.
Suferinta poliarticulara periferica,
afectare axiala rara.
Tofi gutosi: pavilionul urechii,
olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi,
valve cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE
PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) 3-6%
cazuri, 80% istoric familial, defecte
enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza.
HTA, IRC, diuretice. Premenopauza
ereditara.
Normouricemica acid uric normal
in timpul atacului. Alcoolici.
Transplant ciclosporina A.
Scurtare etape hiperuricemie 6 luni
4 ani etc.

EXAMENE DE
LABORATOR
Hiperuricemie
> 7 mg/dl, hiperuricozurie

> 800 mg/24 ore (daca apar).


Modificari inflamatorii nespecifice
(crestere VSH, CRP, fibrinogen,
leucocite).
Boli asociate: DZ, IRC, sindrom
metabolic etc.

Lichid articular: 15-20000


leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare
MSU intra si extracelulare, birefringenta
negativa microscop cu lumina
polarizata.

CRISTALE

ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate
de articulatie.
Elemente hipertrofice: margine
atarnanda, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat initial.
Calcificari parti moi tofi.
Fara osteopenie periarticulara.

IMAGISTICA
Ecografie osteoarticulara

CT dual identificarea precisa a


depozitelor de MSU.

Sex masculin 2 p.
DIAGNOSTIC

Atac anterior 2 p.
Debut sub 24 de ore
0,5 p.
Eritem articular 1 p.
Afectare MTF I 2,5
p.
HTA sau 1 sindrom
vascular inclusiv IC
1,5 p.
Acid100%.
uric seric > 5,88
Un scor 4 exclude guta aproape
mg/ dl.
Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din
pacientii cu scor 8.

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline:
articulatie, lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale,
culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid,
cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, CCP, RX,
articulatii, lichid, cristale.

TRATAMENT I

Oprirea atacului, scaderea durerilor.


Prevenirea atacurilor si
complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS,
cortizonice.
Colchicina 1 mg/ iniial apoi 1 mg /23 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau
aparitia unor reactii adverse.
Scade productia factori inflamatori
si chemotactici, activarea si

TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie
medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI:
IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5
1mg/zi.
AINS doze mari, eficienta / toleranta.
Cortizonice: local infiltratie, general 20
50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.

TRATAMENT
PROFILACTIC
Dieta (- 1 mg/dl): FARA carne

animal tanar, organe, sardine,


crustacee.
Reducerea consumului de alcool.
Normalizare ponderala la obezi.
NU fructoza!
Suplimente vitamina C. Cirese!
Alimentaie bogat n lactate.
Exerciiu fizic.

HIPOURICEMIANTE
Tinta acid uric < 6 mg/dl.
Allopurinol inhibitor
xantinoxidaza.
Doze 100 800 mg/zi (300 mg).
RA: dispepsie, diaree, cefalee,
febra, reactii alergice, eozinofilie.
Nu se da in atacul de guta.
Nu se asociaza cu Ampicilina!
Febuxostat: 80 120 mg/zi,
inhibitor xantinoxidaza.

URICOZURICE
Uricozurie < 700 mg/24 ore.
Probenecid 0,5 -2 g/zi,
Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona 600 mg/zi.
Alcalinizare urina pentru litiaza
urica.
Hiperuricemie asimptomatica
tratament si dieta - acid uric,boli
asociate.

PERSPECTIVE
Rilonacept (receptor IL-1 atasat
fragment Fc) 320 mg doza initiala
apoi 160 mg / sapt sc.
Anakinra (antagonist receptor IL-1
= IL-1 ra) 100 mg / zi sc.
Canakinumab ac monoclonal anti
IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt.
Rasburicase / pegloticase 8mg/2
sapt iv.

BCP
Hidroxiapatita calcica
reprezentant principal.
Fosfat tricalcic.
Fosfat octacalcic.

DEPUNERE BCP
Structuri articulare,
periarticulare: tendoane, capsula
articulara, sinoviala, cartilaj
articular, discuri intervertebrale
Calcificari piele, artere.
Calcinoza subcutanata etc.

CRISTALE BCP
Aciculare, < 0,1 m. Invizibile prin
MO.
Uneori agregate vizibile (in MO) cu
aspect de monede stralucitoare
2- 19 m.
Vizualizare cristale prin metode
speciale: coloratie rosu Alizarin,
difractie raze X.

PATOGENIE. ASPECTE
CLINICE
Dispersie cristale BCP: bursita,
artrita durere, caldura, eritem.
Fagocitare BCP de sinoviocite
proliferare sinoviocite si productie
de MMP.
Artrita distructiva cronica cu
acutizari. Calcificari periarticulare.
Rar artrita acuta.
Artroza.

ARTRITA DISTRUCTIVA
Varstnici. Articulatii mari: UMAR! =
Milwaukee shoulder.
Modificari clinice si imagistice:
tendinita rotatorilor, calcificari
tendoane, rupturi tendoane,
bursita subacromiala, artrita /
artroza severa umar, deformare cap
humeral, subluxatie humerus.
Lichid articular / periarticular
cretos sau sanghinolent.

LICHID ARTICULAR

LICHID ARTICULAR + RX

ARTRITA DISTRUCTIVA II
Forma severa: F, tumefactia umar,
dureri intense inclusiv nocturne.
Lichid articular uneori
sanghinolent, rare PMN.
Solduri, genunchi, articulatii IFP,
IFD.
Ecografie musculoscheletala / RM.

ASPECTE ECOGRAFICE

ARTRITA ACUTA/
ARTROZA
Rara. Umar.
IFP, IFD.
MTF I pseudopodagra;
afectare inclusiv femei tinere.
Artroza primara (?): cristale BCP
detectate in lichid articular
artrozic in 30 60% cazuri.

DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta,
umar, lichid articular.
Aspecte radiologice, ecografice, RM.
Detectare cristale BCP.
Excluderea altor etiologii.

TRATAMENT

Aspiratie lichid articular.


AINS.
Tratament cortizonic local.
Limitarea utilizarii articulare dupa
un atac.
Tratament de recuperare ultrasunete local pentru resorbtie
calcificari. ESWT
Tratament ortopedic.

PPC
Frecventa (varstnici): manifestari
clinice 4% populatie, modificari Rx
30 50% persoane > 80 ani.
Idiopatica. Ereditara cromozom 5.
Secundara: hemocromatoza,
ocronoza, boala Wilson,
hiperparatiroidism, hipotiroidie,
diabet zaharat, hipomagneziemie
etc.

PATOGENIE
Eliberare cristale PPC
intraarticular.
Acumulare PMN fagocitare
cristale PPC.
Eliberare citokine, enzime, factori
chemotactici.
Inflamatie articulara,
periarticulara.

PPC ASPECTE CLINICE


Depozite Rx asimptomatice =
condrocalcinoza.
Pseudoguta artrite acute,
GENUNCHI, +/- febra,
subfebrilitate, stare generala
proasta. Durata zile saptamani.
Precipitate de traumatisme, stress,
interventii chirurgicale, IMA, AVC
etc.
Pseudoreumatoid poliartrita

PPC ASPECTE CLINICE II


Pseudoartrozic genunchi, glezne,
solduri, umeri, coate, MCF. Afectare
> artroza primitiva. Simetrie,
genunchi valg, artroza
femuropatelara izolata. +/- atacuri
pseudoguta.
PseudoCharcot modificari intense
articulare, calcificari, fara pierdere
de sensibilitate.

PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate,
cartilaj, capsula, ligamente,
tendoane.
Modificari frecvente Rx:
genunchi, solduri, simfiza
pubiana, coloana vertebrala,
maini.
Genunchi: calcificari lineare,

PPC - RX
Sold: calcificari cartilaj sau labru
acetabular.
Simfiza pubiana calcificare
cartilaj.
Coloana vertebrala calcificari
inel discal.
Mana calcificare fibrocartilaj
triunghiular.

SOLD

PPC IMAGISTICA
Corpi intraarticulari.
PPC hemocromatoza Rx MCF:
aspect patrat al capetelor
osoase, osteofite in carlig MC,
chiste subcondrale.
Ecografie musculoscheletala.

CALCIFICRI CARTILAJ ECO

ECOGRAFIE GENUNCHI

PPC LICHID ARTICULAR


Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC dreptunghiulare /
romboide / bastonas, capat bont
sau drept.
Cristale PPC examen lumina
polarizata cristale birefringenta
slab pozitiva, culoare albastra.

CRISTALE

PPC TESTE DE LABORATOR


Modificari inflamatorii nespecifice
in atacuri.
Examen lichid articular.
Modificari Rx, ecografice.
Screeening pentru alte boli:
Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati,
fosfataza alcalina, TSH.

PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
I cristale PPC in tesuturi sau
fluide prin teste de certitudine
(difractie raze X, analiza
chimica).
II a cristale dreptunghiulare /
romboide / bastonas cu
birefringenta slab + la microscop
cu lumina polarizata.
II b calcificari Rx tipice.

PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
III a artrita acuta genunchi,
articulatii mari.
III b artropatie cronica (mai ales
+ atacuri intermitente) genunchi,
glezna, sold, umar, cot, MCF.
+ diagnostic diferential artroza
primitiva.

PPC CRITERII
DIAGNOSTIC
CATEGORII DE DIAGNOSTIC:
Boala definita: I sau II a + II b.
Boala probabila: II a sau II b.
Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Artroza articulatii neafectate


artroza primitiva, cristale lichid
articular.Rx: calcificari tipice, corpi
intraarticulari.
Guta articulatii, cristale.
Poliartrita reumatoida art, FR,
CCP, Rx, etc.

PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local, general
scurt.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina 1 3 mg /zi atacuri
pseudoguta.
Condrocalcinoza asimptomatic NU
trebuie tratat.

TRATAMENT LOCAL

DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt
frecvente in special la varstnici.
Guta MTF I / BCP UMR / PPC
GENUNCHI .
Examen lichid articular
evidentiere cristale!
Examen radiologic, ecografie, CT,
RM.
AINS, cortizonice local / general,