BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUBANG

STATUS PASIEN PENYAKIT DALAM
ANAMNESA
I.

KETERANGAN UMUM
Nama
Kelamin
Umur
Alamat
Tempat asal
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Agama
Bangsa
Tanggal masuk RS
Tanggal pemeriksaan

II.

: Ny Sukaesih
: Perempuan
: 53 tahun
: Cibogo
: Subang
: SLTA/sederajat
: Ibu Rumah Tangga
: Sudah Menikah
: Islam
: Indonesia
: 23 Maret 2012
: 26 Maret 2012

KELUHAN UTAMA
Badan Terasa Lemah

III.

ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang ke IGD RSUD Subang pada tanggal 23 Maret 2012.sejak 4 hari
SMRS penderita mengeluh badan terasa lemah. Pasien cepat lelah setelah berjalan +200meter, untuk beraktivitas keperluan sehari-hari seperti makan dan mandi, masih
dapat dilakukan pasien. Pasien merasakan mual, tanpa disertai muntah. Pasien sering
merasakan berdebar-debar pada saat setelah aktivitas ringan. Rasa lemas seperti akan
pingsan dirasakan pasien. rasa lemah badan berkurang setelah pasien beristirahat.
Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun, sehingga pasien hanya makan 1-2 kali
sehari sebanyak 5 sendok makan. berat badan diakui menurun 5 kg selama 2 bulan
terakhir.
Keluhan nyeri dada yang menjalar ke tangan atau punggung disangkal. rasa
tertekan pada dada disangkal pasien. Rasa sulit bernafas atau sesak napas disangkal
pasien. Bengkak pada kaki disangkal.
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak 20 tahun yang lalu oleh
dokter spesialis penyakit dalam. Dulu pasien sering mengeluh batuk dan sering
berdebar-debar. oleh karena itu pasien berobat ke dokter spesialis dan pasien

didiagnosis oleh dokter memiliki kelainan katup jantung karena penyakit jantung
bawaan sejak kecil. Pasien sering kontrol penyakit jantungnya ke RS PTPN. Lalu
dirujuk ke RSHS untuk pemeriksaan jantung. Jawaban dari RSHS untuk dilakukan
pembedahan, akan tetapi pasien menolak. Pasien diberi obat tablet berwarna biru dan
merah sebanyak 3 macam. pasien lupa apa nama obatnya.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM:

a. Keadaan Umum
Kesan sakit

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 42 Kg

BMI

: 17,48

Status Gizi

: Kurang

b. Tanda Vital
Tekanan darah

: 80/60 mmHg

Nadi

: 120x/menit, ireguler, equal, isi cukup

Suhu

: 37OC

Respirasi

: 24x/menit, torakoabdominal

STATUS PRESENS
a. Kepala
Rambut

: tidak mudah rontok

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Pernafasan cuping hidung

Rongga mulut

: (-)

: Lidah kotor, tepi tidak hiperemis

Bibir Sianosis (-)

Nasofaring

: Pharing : tenang
Tonsil : T1-T1, tenang

b.

Leher
Kelenjar tiroid

: Tidak teraba membesar

JVP

: 5-1 cm H2O
2

Trakea

: di tengah

KGB

: tidak teraba membesar

c. Toraks
Bentuk dan gerak simetris
Retraksi suprasternal -/Retraksi intercostal -/Cor : Iktus kordis tampak, teraba pada ICS V LMCS, tidak kuat angkat
Batas kanan : ICS V Linea Parasternalis Dextra
Batas kiri

: ICS VI Linea Midclavicula Sinistra

Batas atas

: ICS III Linea Parasternalis Sinistra

BJ

: S1-S2 murni, ireguler, gallop (-), murmur (+)

Pulmo : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri

Fremitus vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi sonor di seluruh lapang paru
Vesikuler simetris bilateral +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/d. Abdomen
Datar
Lembut, NT abdomen (-)
Hepar tidak membesar, Lien tidak teraba
Bising Usus (+) normal
e.

Ekstremitas
Edema pedis -/Sianosis -/-

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2012
GDS

= 92 mg/dl

Ureum

= 28 mg/dl

Creatinin

= 0,9 mg/dl

WBC

= 7,4 x 103 uL

Monosit

= 1,5 x 103 uL

Granulosit

= 21,9 x 103 uL

Lymph

= 27,5 x 103 uL

HGB

= 13,8 g/dL

RBC

= 4,29

HCT

= 38,8 %

PLT

= 263 x 103 uL

Tanggal 26 Maret 2012

Ureum

= 17 mg/dl

Creatinin

= 0,9 mg/dl

b. EKG
IGD

26 maret 2012

c. Foto Rontgen

Kesan : Kardiomegali ringan sedang ( LVH ; hipertensi heart Configuration

VI.

RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Subang pada tanggal 23 Maret 2012.sejak 4 hari SMRS
penderita mengeluh badan terasa lemah. Pasien cepat lelah setelah berjalan +200meter, untuk beraktivitas keperluan sehari-hari seperti makan dan mandi, masih
dapat dilakukan pasien. Pasien merasakan mual, tanpa disertai muntah. Pasien sering
merasakan berdebar-debar pada saat setelah aktivitas ringan. Rasa lemas seperti akan
pingsan dirasakan pasien. rasa lemah badan berkurang setelah pasien beristirahat.
Nafsu makan pasien juga dirasakan menurun, sehingga pasien hanya makan 1-2 kali
sehari sebanyak 5 sendok makan. berat badan diakui menurun 5 kg selama 2 bulan
terakhir.

Pasien mengaku memiliki riwayat sakit jantung sejak 20 tahun yang lalu oleh
dokter spesialis penyakit dalam. pasien didiagnosis oleh dokter memiliki kelainan
katup jantung karena penyakit jantung bawaan sejak kecil.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan Bunyi jantung mur-mur. Hasil rontgen
didapatkan kardiomegali (LVH).
Dari pemeriksaan EKG didapatkan aritmia, CRBBB. Frequent PAC, QT
Prolongation.
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Aritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c. ASD
Aritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c IMA
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Aritmia Cordis (Right Bundle Branch Block) e.c. ASD
VIII. USUL PEMERIKSAAN
CKMB
Echocardiografi
CT Scan
XI.

PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosas

Tirah baring
Diet 1237,5 kkal + 247,5 kkal = 1485 kkal tinggi protein

Medikamentosa

Infus Dextrose 5% 20 gtt/menit makrodrip

Ranitidin 2 x 1 gr iv

Aspilet 1 x 1

Furosemid 1 x 1

Curcuma 3 x 1

Ampicillin 3 x 1gr iv

XII.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam